居民健康檔案表格

附件2居民健康檔案封面編號□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康檔案姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系：鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕名稱：村〔居〕委會名稱：建檔單位：建檔人：責任醫(yī)生：建檔日期：年月日填表根本要求一、根本要求〔一〕檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯數(shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯,用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改?！捕吃诰用窠】禉n案的各種記錄表中，凡有備選答案的工程，應在該工程欄的“□〞內填寫與相應答案選項編號對應的數(shù)字，如性別為男，應在性別欄“□〞內填寫與“1男〞對應的數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其他〞或者是“異常〞這一選項者，應在該選項留出的空白處用文字填寫相應內容，并在工程欄的“□〞內填寫與“其他〞或者是“異常〞選項編號對應的數(shù)字，如填寫“個人根本信息表〞中的既往疾病史時，假設該居民曾患有“腰椎間盤突出癥〞，那么在該工程中應選擇“其他〞，既要在“其他〞選項后寫明“腰椎間盤突出癥〞，同時在工程欄“□〞內填寫數(shù)字13。對各類表單中沒有備選答案的工程用文字或數(shù)據(jù)在相應的橫線上或方框內據(jù)情填寫?！踩吃跒榫用裉峁┰\療效勞過程中，涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應遵循國際疾病分類標準ICD-10填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時，應遵循《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657－1995，TCD)。二、居民健康檔案編碼統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為根底，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村〔居〕委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定根底。第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》〔GB2260〕；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級行政區(qū)劃，按照國家標準《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)那么》〔GB/T10114-2003〕編制；第三段為3位數(shù)字，表示村〔居〕民委員會等，具體劃分為：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織；第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后8位編碼。三、各類檢查報告單據(jù)及轉診記錄粘貼效勞對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據(jù)，都應該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。雙向轉診〔轉出〕單存根與雙向轉診〔回轉〕單可另頁粘貼，附在相應位置上與本人健康檔案一并歸檔。四、其他各類表單中涉及的日期類工程，如體檢日期、訪視日期、會診日期等，按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕順序填寫。附件3個人根本信息表姓名：編號□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人聯(lián)系人姓名聯(lián)系人常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術人員3辦事人員和有關人員4商業(yè)、效勞業(yè)人員5農、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險3新型農村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他□/□/□1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□1無有：□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月1無2有：名稱1時間時間□1無2有：名稱1時間時間□1無2有：原因1時間時間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風設施1無2油煙機3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□禽畜欄1單設2室內3室外□填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕順序填寫，如19490101。4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□〞內填寫與ABO血型對應編號的數(shù)字；在后一個“□〞內填寫是否為“RH陰性〞對應編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多項選擇。10．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史?！?〕疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远囗椷x擇?！?〕手術填寫曾經(jīng)接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。〔3〕外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比擬嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間?！?〕輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11．家族史：指直系親屬〔父親、母親、兄弟姐妹、子女〕中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或病癥。有那么選擇具體疾病名稱對應編號的數(shù)字，沒有列出的請在“〞上寫明?？梢远囗椷x擇。12.生活環(huán)境：農村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實際情況選擇填寫此項。附件4健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體檢日期年月日責任醫(yī)生內容檢查項目癥狀1無病癥2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側/mmHg右側/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質指數(shù)〔BMI〕Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2根本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理〔0～3分〕2輕度依賴〔4～8分〕3中度依賴〔9～18分)4不能自理〔≥19分〕□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有〔工種從業(yè)時間年〕毒物種類粉塵防護措施1無2有放射物質防護措施1無2有物理因素防護措施1無2有化學物質防護措施1無2有其他防護措施1無2有□□□□□臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼右眼〔矯正視力：左眼右眼〕聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□查體眼底*1正常2異?！?正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□1正常2黃染3充血4其他□淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有□□腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有□□□□□下肢水腫1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□婦科*外陰1未見異常2異?！蹶幍?未見異常2異常□宮頸1未見異常2異?！鯇m體1未見異常2異常□附件1未見異常2異?！跗渌?輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□糖化血紅蛋白*%乙型肝炎外表抗原*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異?！魾超*1正常2異?！鯇m頸涂片*1正常2異?！跗渌?中醫(yī)體質辨識*平和質1是2根本是□氣虛質1是2傾向是□陽虛質1是2傾向是□陰虛質1是2傾向是□痰濕質1是2傾向是□濕熱質1是2傾向是□血瘀質1是2傾向是□氣郁質1是2傾向是□特秉質1是2傾向是□現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障5其他□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異常□2有異常異常1異常2異常3異常4健康指導1納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議轉診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重〔目標〕6建議接種疫苗7其他填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2．表中帶有*號的工程，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查工程，不同重點人群的免費檢查工程按照各專項效勞標準的要求執(zhí)行。3．一般狀況體質指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理效勞標準附表。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱〔如鉛筆、卡車、書〕，請您立刻重復〞。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表〞檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎〞或“你的情緒怎么樣〞。如答復“是〞或“我想不是十分好〞，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表〞檢查。4．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者〞不必填寫“日吸煙量〞、“開始吸煙年齡〞、“戒煙年齡〞等。飲酒情況：“從不飲酒者〞不必填寫其他有關飲酒情況工程。“日飲酒量〞應折合相當于白酒“××兩〞。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的名稱或填不詳5．臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名〞〔注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外〕，判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部〞、“撿起這支筆〞、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。〞判斷被檢查者運動功能。6．查體如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結果。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式〔未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式〕，如有異常情況請具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；假設捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；外表光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。7．輔助檢查該工程根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費輔助檢查工程按照各專項標準要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血〞可以填寫定性檢查結果，陰性填“－〞，陽性根據(jù)檢查結果填寫“＋〞、“＋＋〞、“＋＋＋〞或“＋＋＋＋〞，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結果假設有異常，請具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查工程以外的輔助檢查結果填寫在“其他〞一欄。8．中醫(yī)體質辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)醫(yī)務人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。根據(jù)不同的體質辨識，提供相應的健康指導。體質辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會公布的《中醫(yī)體質分類與判定標準》進行測評。9．現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多項選擇?！脖緳趦热堇夏耆私】倒芾砟甓润w檢時不需填寫〕10．住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。11．主要用藥情況〔老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性〞一欄〕：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名〔通用名〕而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。12．非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。疫苗名稱填寫應完整準確。附件8居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月日健康檔案編號□□-□□□□□ABO血型□A□B□O□ABRH血型慢性病患病情況：□無□高血壓□糖尿病□腦卒中□冠心病□哮喘□職業(yè)病□其他疾病過敏史：〔正面〕〔反面〕家庭住址家庭緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人建檔機構名稱聯(lián)系責任醫(yī)生或護士聯(lián)系其他說明：附件健康教育活動記錄表活動時間：活動地點：活動形式：活動主題：組織者：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動內容：活動總結評價：存檔材料請附后□書面材料□圖片材料□印刷材料□影音材料□簽到表□其他材料填表人〔簽字〕：負責人〔簽字〕：填表時間：年月日附件2預防接種卡姓名編號□□□-□□□□□性別：出生日期：年月日監(jiān)護人姓名：與兒童關系：聯(lián)系：家庭現(xiàn)住址：縣〔區(qū)〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕戶籍地址：1同家庭地址2省市縣〔區(qū)〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕遷入時間：年月日遷出時間：年月日遷出原因：疫苗異常反響史：接種禁忌：傳染病史:建卡日期：年月日建卡人：疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號接種醫(yī)生備注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風疫苗麻腮風疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流腦疫苗12A+C群流腦疫苗12乙腦〔減毒〕活疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12其他疫苗填表說明1．姓名：根據(jù)兒童居民身份證的姓名填寫?？蓵喝?，兒童取名后應及時補充記錄。2．出生日期：按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕順序填寫，如19490101。3．監(jiān)護人姓名：只填寫一個，并在“與兒童關系〞中注明母親、父親或其他關系。4．家庭現(xiàn)住址：只填寫至鄉(xiāng)級。5．戶籍住址：假設同家庭現(xiàn)住址，那么在“同家庭現(xiàn)住址〞前數(shù)字1上劃“√〞，假設不同，請具體填寫只填寫至鄉(xiāng)級。6．異常反響史、接種禁忌和傳染病史：在每次接種前詢問后填寫。7．每次完成接種后，接種醫(yī)生應將接種日期、接種部位、疫苗批號、生產(chǎn)企業(yè)、接種單位等內容登記到預防接種證中，并及時簽名；同時將接種日期、接種部位、疫苗批號、接種醫(yī)生等內容登記到兒童預防接種卡中。其中，“接種部位〞只填寫注射用疫苗的接種部位：左側用1表示，右側用2表示；“有效日期〞指有效截止日期。8．“備注〞欄用于記錄某疫苗某劑次接種的其他重要信息,例如：接種乙肝疫苗的種類〔酵母苗/CHO苗〕、接種百白破疫苗的種類〔全細胞苗/無細胞苗〕、特殊情況下的不同接種劑量等等。9．接種其他疫苗時，按上述內容進行登記。附件1新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號□□□－□□□□□性別0未知的性別1男2女□出生日期□□□□□□□□身份證號家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系出生日期出生孕周周□助產(chǎn)機構名稱□/□新生兒窒息1無2有(Apgar評分：1分鐘5分鐘不詳〕□是否有畸型1無2有□新生兒聽力篩查1通過2未通過3未篩查4不詳□新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病□新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長cm工□*吃奶量ml/次*吃奶次數(shù)次/日*嘔吐1無2有□*大便1糊狀2稀□*大便次數(shù)次/日體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外觀1未見異常2異常□四肢活動度1未見異常2異?！醵庥^1未見異常2異?！躅i部包塊1無2有□鼻1未見異常2異?！酢蹩谇?未見異常2異常□肛門1未見異常2異?！跣姆温犜\1未見異常2異?！跬馍称?未見異常2異常□腹部觸診1未見異常2異?！跫怪?未見異常2異常□臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出4其他□轉診建議1無2有原因：機構及科室：□指導1喂養(yǎng)指導2發(fā)育指導3防病指導4預防傷害指導5口腔保健指導□/□/□/□/□本次訪視日期年月日下次隨訪地點下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．姓名：填寫新生兒的姓名。如沒有取名那么填寫母親姓名＋之男或之女。2．出生日期：按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕順序填寫，如19490101。3．身份證號：填寫新生兒身份證號，假設無，可暫時空缺，待戶口登記后再補填。4．父親、母親情況：分別填寫新生兒父母的姓名、職業(yè)、聯(lián)系、出生日期。5．出生孕周：指新生兒出生時母親懷孕周數(shù)。6．新生兒聽力篩查：詢問是否做過新生兒聽力篩查，將詢問結果相應在“通過〞、“未通過〞、“未篩查〞上劃“√〞。假設不清楚在“不詳〞上劃“√〞。7.新生兒疾病篩查：詢問是否做過新生兒甲低、新生兒苯丙酮尿癥及其他遺傳代謝病的篩查，篩查過的在相應疾病上面劃“√〞；假設是其他遺傳代謝病，將篩查的疾病名稱填入。8.喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)指嬰兒只吃母乳，不加任何其他食品，但允許在有醫(yī)學指征的情況下，加喂藥物、維生素和礦物質。混合喂養(yǎng)指嬰兒在喂母乳同時，喂其他乳類及乳制品。人工喂養(yǎng)指無母乳，完全喂其他乳類和代乳品。將詢問結果在相應方式上劃“√〞。9．“*〞為低出生體重、雙胎或早產(chǎn)兒需詢問工程。10．查體眼外觀：嬰兒有目光接觸，眼球能隨移動的物體移動，結膜無充血、溢淚、溢膿時，判斷為未見異常，否那么為異常。耳外觀：當外耳無畸形、外耳道無異常分泌物，無外耳濕疹，判斷為未見異常，否那么為異常。鼻：當外觀正常且雙鼻孔通氣良好時，判斷為未見異常，否那么為異常?？谇唬寒敓o唇腭裂、高腭弓、誕生牙、口腔炎癥〔口炎或鵝口瘡〕及其他口腔異常時，判斷為未見異常，否那么為異常。心肺：當未聞及心臟雜音，心率和肺部呼吸音無異常時，判斷為未見異常，否那么為異常。腹部：肝脾觸診無異常時，判斷為未見異常，否那么為異常。四肢活動度：上下肢活動良好且對稱，判斷為未見異常，否那么為異常。頸部包塊:觸摸頸部是否有包塊，根據(jù)觸摸結果，在“有〞或“無〞上劃“√〞。皮膚：當無色素異常，無黃疸、發(fā)紺、蒼白、皮疹、包塊、硬腫、紅腫等，腋下、頸部、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處無潮紅或糜爛時，判斷為未見異常，否那么為其他相應異常。肛門：當肛門完整無畸形時，判斷為未見異常，否那么為異常。外生殖器：當男孩無陰囊水腫、鞘膜積液、隱睪，女孩無陰唇粘連，外陰顏色正常時，判斷為未見異常，否那么為異常。11．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√〞，可以多項選擇，未列出的其他指導請具體填寫。12．下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長。附件21歲以內兒童健康檢查記錄表姓名：編號□□□－□□□□□月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重〔kg〕上中下上中下上中下上中下身長〔cm〕上中下上中下上中下上中下頭圍〔cm〕-體格檢查面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合２未閉cm×cm1閉合２未閉cm×cm1閉合２未閉cm×cm1閉合２未閉cm×cm頸部包塊1有2無1有2無1有2無—————眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力——————————1通過2未通過—————口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)〔顆〕出牙數(shù)〔顆〕心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常---臍部1未脫2脫落3臍部有滲出4其他1未見異常2異常——————————四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病病癥—————1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/日發(fā)育評估1通過2未過1通過2未過1通過2未過1通過2未過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉診建議1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：指導1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．填表時，按照工程欄的文字表述，將在對應的選項上劃“√〞。假設有其他異常，請具體描述?！啊暠硎颈敬坞S訪時該工程不用檢查。2．體重、身長：指檢查時實測的具體數(shù)值。并根據(jù)衛(wèi)生部選用的兒童生長發(fā)育參照標準，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應的“上〞、“中〞、“下〞上劃“√〞。3．體格檢查〔1〕滿月：皮膚、頸部包塊、眼外觀、耳外觀、心肺、腹部、臍部、四肢、肛門/外生殖器的未見異常判定標準同新生兒家庭訪視。滿月及3月齡時，當無口腔炎癥〔口炎或鵝口瘡〕及其他口腔異常時，判斷為未見異常，否那么為異常?！?〕3、6、8月齡：皮膚：當無皮疹、濕疹、增大的體表淋巴結等，判斷為未見異常，否那么為異常。眼外觀：結膜無充血、溢淚、溢膿判斷為未見異常，否那么為異常。耳外觀：當外耳無濕疹、畸形、外耳道無異常分泌物時，判斷為未見異常，否那么為異常聽力：6月齡時使用行為測聽的方法進行聽力篩查。檢查時應避開嬰兒視線，分別從不同的方向給予不同強度的聲音，觀察孩子的反響，大致地估測聽力正常與否?？谇唬?月齡時，當無口腔炎癥〔口炎或鵝口瘡〕及其他口腔異常時，判斷為未見異常，否那么為異常，6和8月齡時按實際出牙數(shù)填寫。心肺：當未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時，判斷為未見異常，否那么為異常。腹部：肝脾觸診無異常，判斷為未見異常，否那么為異常。臍部：無臍疝，判斷為未見異常，否那么為異常。四肢：上下肢活動良好且對稱，判斷為未見異常，否那么為異常?？梢韶E病病癥：根據(jù)病癥的有無在對應選項上劃“√〞。可疑佝僂病體征：根據(jù)體征的有無在對應選項上劃“√〞。肛門/外生殖器：男孩無陰囊水腫，無睪丸下降不全；女孩無陰唇粘連,肛門完整無畸形,判斷為未見異常，否那么為異常。4．戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時間后填寫。5．服用維生素D：填寫具體的維生素D名稱、每日劑量，按實際補充量填寫，未補充，填寫“0〞。6．發(fā)育評估：按照“兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖〞的運動發(fā)育指標進行評估每項發(fā)育指標至箭頭右側月齡通過的，為通過。否那么為不通過。7．兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪〔訪視〕到本次隨訪間兒童所患疾病情況，假設有，填寫具體疾病名稱。8．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√〞，可以多項選擇，未列出的其他指導請具體填寫。9．下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪日期，并告知家長。附件31～2歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號□□□－□□□□□月〔年〕齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下體格檢查面色1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合２未閉cm×cm1閉合２未閉cm×cm1閉合２未閉cm×cm—————眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過—————1通過2未通過—————出牙/齲齒數(shù)〔顆〕////心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態(tài)—————1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病體征1“O〞型腿2“X〞型腿1“O〞型腿2“X〞型腿1“O〞型腿2“X〞型腿—————血紅蛋白值—————g/L—————g/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日—————發(fā)育評估1通過2未過1通過2未過1通過2未過—————兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉診建議1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：指導1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．填表時，按照工程欄的文字表述，根據(jù)查體結果在對應的序號上劃“√〞?！啊暠硎颈敬坞S訪時該工程不用檢查。2．體重、身長：指檢查時實測的具體數(shù)值。并根據(jù)衛(wèi)生部選用的兒童生長發(fā)育參照標準，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應的“上〞、“中〞、“下〞上劃“√〞。3．體格檢查皮膚：當無皮疹、濕疹、增大的體表淋巴結等，判斷為未見異常，否那么為異常。前囟：如果未閉，請?zhí)顚懢唧w的數(shù)值。眼外觀：結膜無充血、無溢淚、無流膿判斷為未見異常，否那么為異常。耳外觀：外耳無濕疹、畸形、外耳道無異常分泌物，判斷為未見異常，否那么為異常聽力：使用行為測聽的方法進行聽力篩查。檢查時應避開小兒的視線，分別從不同的方向給予不同強度的聲音，觀察孩子的反響，根據(jù)所給聲音的大小，大致地估測聽力正常與否。出牙數(shù)/齲齒數(shù)〔顆〕：填入出牙顆數(shù)和齲齒顆數(shù)。出現(xiàn)褐色或黑褐色斑點或斑塊，外表粗糙，甚至出現(xiàn)明顯的牙體結構破壞為齲齒。心肺：當未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時，判斷為未見異常，否那么為異常。腹部：肝脾觸診無異常，判斷為未見異常，否那么為異常。四肢：上下肢活動良好且對稱，判斷為未見異常，否那么為異常。步態(tài)：無跛行，判斷為未見異常，否那么為異常。佝僂病體征：根據(jù)體征的有無在對應選項上劃“√〞。4．戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時間后填寫。5．服用維生素D：填寫具體的維生素D名稱、每日劑量，按實際補充量填寫，未補充，填寫“0〞。6．發(fā)育評估：按照“兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖〞的運動發(fā)育指標進行評估〔見效勞標準指南〕。每項發(fā)育指標至箭頭右側月齡通過的，為通過。否那么為不通過。7．兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪到本次隨訪間兒童所患疾病情況，假設有，填寫具體疾病名稱。8.其他：將需要記錄又不在標目限制范圍之內的內容時記錄在此。9轉診建議：轉診無、有在相應數(shù)字上劃“√〞。并將轉診原因及接診機構名稱填入。10．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√〞，可以多項選擇，未列出的其他指導請具體填寫。11．下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長。附件43～6歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號□□□－□□□□□月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評價1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重體格檢查視力—————聽力1通過2未過———————————————牙數(shù)〔顆〕/齲齒數(shù)////心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他轉診建議1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：指導1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．填表時，按照工程欄的文字表述，在對應的選項前劃“√〞。假設有其他異常，請具體描述?！啊暠硎颈敬坞S訪時該工程不用檢查。2．體重、身長：指檢查時實測的具體數(shù)值。并根據(jù)衛(wèi)生部選用的兒童生長發(fā)育參照標準，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應的“上〞、“中〞、“下〞上劃“√〞，并作出體格發(fā)育評價。3．體格檢查〔1〕視力檢查：填寫具體數(shù)據(jù)，使用國際視力表或對數(shù)視力表均可。〔2〕聽力檢查：3歲時使用行為測聽的方法進行聽力篩查，將結果在相應數(shù)字上劃“√〞?！?〕牙齒數(shù)與齲齒數(shù)：據(jù)實填寫牙齒數(shù)和齲齒數(shù)。出現(xiàn)褐色或黑褐色斑點或斑塊，外表粗糙，甚至出現(xiàn)明顯的牙體結構破壞為齲齒。〔4〕心肺：當未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時，判斷為未見異常，否那么為異常?！?〕腹部：肝脾觸診無異常，判斷為未見異常，否那么為異常?！?〕血紅蛋白值：填寫實際測查數(shù)據(jù)?！?〕其他：將體格檢查中需要記錄又不在標目限制范圍之內的內容時記錄在此。4．兩次隨訪間患病情況：在所患疾病后填寫住院次數(shù)。5．其他：當有表格上未列入事宜，但須記錄時，在“其他〞欄目上填寫。6．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√〞，可以多項選擇，未列出的其他指導請具體填寫。7．下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長。附件1第1次產(chǎn)前隨訪效勞記錄表姓名：編號□□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫孕次產(chǎn)次陰道分娩次剖宮產(chǎn)次末次月經(jīng)年月日或不詳預產(chǎn)期年月日既往史1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遺傳性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□個人史1吸煙2飲酒3服用藥物4接觸有毒有害物質5接觸放射線6其他□/□/□/□/□婦科手術史1無２有□孕產(chǎn)史1流產(chǎn)2死胎3死產(chǎn)4新生兒死亡5出生缺陷兒身高cm體重Kg體質指數(shù)血壓/mmHg聽診心臟：1未見異常2異常□肺部：1未見異常2異?！鯆D科檢查外陰：1未見異常2異?！蹶幍溃?未見異常2異?！鯇m頸：1未見異常2異?！踝訉m：1未見異常2異?！醺郊?1未見異常2異?！踺o助檢查血常規(guī)血紅蛋白值g/L白細胞計數(shù)值/L血小板計數(shù)值/L其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結合膽紅素μmol/L腎功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L陰道分泌物*1未見異常2滴蟲3假絲酵母菌4其他□/□/□陰道清潔度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎五項乙型肝炎外表抗原乙型肝炎外表抗體乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗體乙型肝炎核心抗體梅毒血清學試驗*1陰性2陽性□HIV抗體檢測*1陰性2陽性□B超*總體評估1未見異常2異常□保健指導1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4防止致畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳告知6其他□/□/□/□/□轉診1無2有□原因：機構及科室：下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．本表由醫(yī)生在第一次接診孕婦〔盡量在孕12周前〕時填寫。假設未建立居民健康檔案，需同時建立。隨訪時填寫各工程對應情況的數(shù)字。2．填表孕周：為填寫此表時孕婦的懷孕周數(shù)。3．孕次：懷孕的次數(shù)，包括本次妊娠。4．產(chǎn)次：指此次懷孕前，孕期超過28周的分娩次數(shù)。5．末次月經(jīng)：此懷孕前最后一次月經(jīng)的第一天。6．預產(chǎn)期：可按照末次月經(jīng)推算，為末次月經(jīng)日期的月份加9或減3，為預產(chǎn)期月份數(shù)；天數(shù)加7，為預產(chǎn)期日。7．既往史：孕婦曾經(jīng)患過的疾病，可以多項選擇。8．家族史：填寫孕婦父親、母親、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遺傳性疾病或精神疾病，假設有，請具體說明。9．個人史：可以多項選擇。10．孕產(chǎn)史：根據(jù)具體情況填寫，假設有，填寫次數(shù)，假設無，填寫“0〞。11．體質指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕。12．體格檢查、婦科檢查及輔助檢查：進行相應檢查，并填寫檢查結果。13．總體評估：根據(jù)孕婦總體情況進行評估，假設發(fā)現(xiàn)異常，具體描述異常情況。14．保健指導：填寫相應的保健指導內容，可以多項選擇。15．轉診：假設有需轉診的情況，具體填寫。16．下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情況確定下次隨訪查日期，并告知孕婦。17．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件2第2～5次產(chǎn)前隨訪效勞記錄表姓名：編號□□□－□□□□□項目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周(周)主訴體重〔kg〕產(chǎn)科檢查宮底高度〔cm〕腹圍〔cm〕胎位胎心率〔次/分鐘〕血壓〔mmHg〕////血紅蛋白〔g/L〕尿蛋白其他輔助檢查*分類1未見異?！?異常1未見異?！?異常1未見異常□2異常1未見異?！?異常指導1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運動5其他1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運動5.自我監(jiān)護6.母乳喂養(yǎng)7其他1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運動5.自我監(jiān)測6.分娩準備7.母乳喂養(yǎng)8其他1.個人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運動5.自我監(jiān)測6.分娩準備7.母乳喂養(yǎng)8其他轉診1無2有□原因：機構及科室：1無2有□原因：機構及科室：1無2有□原因：機構及科室：1無2有□原因：機構及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．孕周：為此次隨訪時的妊娠周數(shù)。2．主訴：填寫孕婦自述的主要病癥和不適。3．體重：填寫此次測量的體重。4．產(chǎn)科檢查：按照要求進行產(chǎn)科檢查，填寫具體數(shù)值。5．血紅蛋白、尿蛋白：填寫血紅蛋白、尿蛋白檢測結果。6．其他檢查：假設有其他輔助檢查，填寫此處。7．分類：根據(jù)此次隨訪的情況，對孕婦進行分類，假設發(fā)現(xiàn)異常，寫明具體情況。8．指導：可以多項選擇，未列出的其他指導請具體填寫。9．轉診：假設有需轉診的情況，具體填寫。10．下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情況確定下次隨訪日期，并告知孕婦。11．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后醫(yī)生簽名。12．第4次和第5次產(chǎn)前隨訪效勞，應該在確定好的分娩醫(yī)療衛(wèi)生機構或有助產(chǎn)資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構進行相應的檢查，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心提供健康管理效勞和記錄。附件3產(chǎn)后訪視記錄表姓名：編號□□□－□□□□□隨訪日期年月日體溫℃一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg乳房1未見異常2異?！鯋郝?未見異常2異?！踝訉m1未見異常2異?！鮽?未見異常2異?！跗渌诸?未見異常2異?！踔笇?個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理與喂養(yǎng)6其他□/□/□/□/□轉診1無2有□原因：機構及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．本表為產(chǎn)婦出院后3～7天內由醫(yī)務人員到產(chǎn)婦家中進行產(chǎn)后檢查時填寫，產(chǎn)婦情況填寫此表，新生兒情況填寫“新生兒家庭訪視表〞。2．一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。3．血壓：測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。4．乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進行檢查，假設有異常，具體描述。5．分類：根據(jù)此次隨訪情況，對產(chǎn)婦進行分類，假設為其他異常，具體寫明情況。6．指導：可以多項選擇，未列出的其他指導請具體填寫。7．轉診：假設有需轉診的情況，具體填寫。8．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽名。附件4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓名：編號□□□－□□□□□隨訪日期年月日一般健康情況一般心理狀況血壓/ mmHg乳房1未見異常2異常□惡露1未見異常2異?！踝訉m1未見異常2異常□傷口1未見異常2異?！跗渌诸?已恢復2未恢復□指導1性保健2避孕3嬰兒喂養(yǎng)及營養(yǎng)4其他□/□/□/□/□處理1結案2轉診原因：機構及科室：□隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。2．血壓：如有必要，測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。3．乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進行檢查，假設有異常，具體描述。4．分類：根據(jù)此次隨訪情況，對產(chǎn)婦進行分類，假設為未恢復，具體寫明情況。5．指導：可以多項選擇，未列出的其他指導請具體填寫。6．處理：假設產(chǎn)婦已恢復正常，那么結案。假設有需轉診的情況，具體填寫。7．隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無誤后檢查醫(yī)生簽名。附表老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理。評估事項、內容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分〔1〕進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分0035〔2〕梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當?shù)臅r間內，能完成局部梳洗活動完全需要幫助評分0137〔3〕穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成—需要協(xié)助，在適當?shù)臅r間內完成局部穿衣完全需要幫助評分0035〔4〕如廁：小便、大便等活動及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但根本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評分01510〔5〕活動：站立、室內行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助評分01510總評分附件高血壓患者隨訪效勞記錄表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□癥狀1無病癥2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓〔mmHg〕體重〔kg)／／／／體質指數(shù)／／／／心率其他生活方式指導日吸煙量〔支〕／／／／日飲酒量〔兩〕／／／／運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況〔咸淡〕輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重心理調整□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反響1無2有□1無2有□1無2有□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．本表為高血壓患者在接受隨訪效勞時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標準的健康體檢表。2．體征：體質指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕，體重和體質指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌曇粰凇?．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0〞，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支〞，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支〞。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0〞，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩〞，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩〞。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次〞。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應到達的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重〞之一上劃“√〞分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果。5．服藥依從性：“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反響：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反響，具體描述哪種藥物，何種不良反響。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“□〞中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意〞意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意〞意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反響〞意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥〞意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□癥狀1無病癥2多飲3多食4多尿5視力