天津市醫(yī)療保障定點零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議主協(xié)議

PAGE1天津市醫(yī)療保障定點零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議主協(xié)議2024協(xié)議年度（征求意見稿）為加強和規(guī)范醫(yī)療保障定點零售藥店管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國藥品管理法》《天津市基本醫(yī)療保險條例》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《天津市零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法》等法律法規(guī)及相關(guān)政策，切實維護參保人員權(quán)益，甲乙雙方在自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。第一章總則第一條天津市醫(yī)療保障基金管理中心作為本協(xié)議（包含主協(xié)議及各附加協(xié)議，下同）的甲方，按照屬地管理原則，委托各區(qū)分支機構(gòu)（各分中心）與乙方簽訂本協(xié)議，并委托設(shè)在各區(qū)的分支機構(gòu)（各分中心）完成日常經(jīng)辦管理工作。天津市醫(yī)療保障基金管理中心及各分中心依職責做好醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)相關(guān)工作。本協(xié)議約定中涉及乙方費用審核等相關(guān)內(nèi)容和藥品采購管理等相關(guān)內(nèi)容，由有關(guān)單位做好相關(guān)工作。本協(xié)議所指的醫(yī)療保障包括但不限于基本醫(yī)療保險、門診統(tǒng)籌、職工大額醫(yī)療費救助、大病保險、醫(yī)療救助等。第二條甲乙雙方應(yīng)當嚴格執(zhí)行國家、本市有關(guān)法律法規(guī)和各項配套政策規(guī)定，按本協(xié)議約定承擔各自責任，履行各自義務(wù)，保證參保人員更好地享受基本醫(yī)療保障服務(wù)。第三條乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對象包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員及其他醫(yī)療保障人員，具體以醫(yī)療保障相關(guān)政策規(guī)定和本協(xié)議約定為準。第四條乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當符合藥品監(jiān)管行政部門的有關(guān)規(guī)定。乙方為參保人員提供《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品銷售服務(wù)，發(fā)生的費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，應(yīng)當憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑。第五條協(xié)議履行期間，乙方地址和銀行賬戶等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準之日起30個工作日內(nèi)向甲方提出變更申請并提供證明材料，待甲方按規(guī)定審核通過后，乙方及時登錄國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護平臺（網(wǎng)址:）進行信息維護。乙方包括但不限于定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負責人、實際控制人和藥品經(jīng)營范圍等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準之日起30個工作日內(nèi)登錄國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護平臺進行信息維護，其他一般信息變更應(yīng)及時按要求進行維護或向甲方申報。甲方按照國家和我市相關(guān)規(guī)定，做好有關(guān)工作。乙方的注冊登記發(fā)生注銷、撤銷的，原則上不再受理變更申請。乙方被吊銷、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。第六條甲乙雙方應(yīng)當依照國家、我市有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策要求，正確行使權(quán)利。雙方有權(quán)監(jiān)督對方執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策和履約的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法違紀違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。第七條乙方應(yīng)當建立健全醫(yī)保內(nèi)控管理，有健全的醫(yī)療保障內(nèi)控管理制度，配備專（兼）職醫(yī)療保障管理人員。乙方應(yīng)嚴格履職盡責，做好醫(yī)保服務(wù)管理工作，保證參保人員享受公平、合理的醫(yī)療保障服務(wù)。第八條甲乙雙方應(yīng)加強對醫(yī)保藥師、收費等人員管理。乙方應(yīng)配合甲方建立并及時維護醫(yī)保藥師信息庫，甲方委托乙方與醫(yī)保藥師簽訂醫(yī)保藥師附加協(xié)議，乙方應(yīng)將醫(yī)保藥師附加協(xié)議簽訂情況向甲方備案，備案情況可記載在本協(xié)議備忘錄中。第九條乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行政府相關(guān)部門制定的財務(wù)制度、會計制度及收入分配制度，規(guī)范財務(wù)管理。乙方票據(jù)或相關(guān)財務(wù)憑證丟失、損毀的，應(yīng)于48小時內(nèi)向甲方備案。第十條甲方應(yīng)及時向乙方通報醫(yī)保政策法規(guī)和管理制度、操作流程的變化情況，指導(dǎo)乙方開展與醫(yī)保管理相關(guān)的培訓(xùn)、完善醫(yī)保相關(guān)內(nèi)部制度、加強基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理，接受乙方咨詢，并對乙方提出的反饋意見及時研究答復(fù)。第十一條甲乙雙方應(yīng)當采取多種形式開展醫(yī)療保障法律法規(guī)及相關(guān)政策宣傳，公布咨詢電話，為參保人員提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。甲乙雙方應(yīng)當在本機構(gòu)的顯要位置公布監(jiān)督投訴電話，接受參保人員監(jiān)督。第二章零售服務(wù)第十二條乙方應(yīng)嚴格遵循衛(wèi)生健康部門、藥品監(jiān)管部門和醫(yī)療保障部門有關(guān)規(guī)定，為參保人員提供合理用藥、合規(guī)收費。第十三條乙方應(yīng)當執(zhí)行國家、我市醫(yī)療服務(wù)價格政策，遵守執(zhí)行價格有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，按明碼標價要求公示藥品價格。第十四條乙方應(yīng)按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品在指定區(qū)域設(shè)立明顯的醫(yī)保用藥標識。第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員開具處方后，實時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并由乙方執(zhí)業(yè)藥師按規(guī)定進行審查。參保人員憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方在乙方購買《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)的藥品費用，按規(guī)定納入醫(yī)療保障基金支付范圍，起付標準、支付比例和最高支付限額，按照外購處方的定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十六條乙方應(yīng)按實名就醫(yī)相關(guān)規(guī)定核驗參保人員的醫(yī)療保障有效憑證，做到人證相符。參保人員因行動不便等特殊原因不能到乙方購藥的，乙方應(yīng)當核驗委托人的醫(yī)療保障有效憑證和受托人的有效身份證明，按規(guī)定記錄并留存相關(guān)信息。乙方不得以任何理由收集、留存參保人員醫(yī)療保障有效憑證。第十七條乙方應(yīng)積極配合甲方為參保人員提供基本醫(yī)療保險、門（急）診大額醫(yī)療費、大額醫(yī)療費救助、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式服務(wù)、一單制結(jié)算”。第十八條乙方為參保人員提供診療用藥服務(wù)后，應(yīng)由個人負擔的醫(yī)藥費用，按照我市現(xiàn)行價格收費政策和醫(yī)保支付范圍、醫(yī)保支付標準、醫(yī)保待遇標準計算，不受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)間支付方式改革的影響。參保人員享有知情同意權(quán)，乙方應(yīng)按規(guī)定為參保人員及時結(jié)算藥品費用，并開具票據(jù)及提供購藥清單。第十九條乙方憑定點醫(yī)療機構(gòu)外購處方提供藥品調(diào)劑服務(wù)所申報的付費點數(shù)，納入開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)的付費點數(shù)核算范圍，按照《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費管理辦法（試行）》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號）相關(guān)規(guī)定，參與月度、年度各細分購買總額的分配。甲方以乙方月度、年度結(jié)算額度為基礎(chǔ)，按《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費管理辦法（試行）》相關(guān)規(guī)定核定其月度、年度醫(yī)?；穑ú缓毠せ踞t(yī)保個人賬戶資金）結(jié)算額度。第二十條甲乙雙方建立基金收付對賬機制，定期核對賬目。對于甲方不予支付的費用、被扣除的質(zhì)量保證金及醫(yī)保拒付款等，乙方不得作為醫(yī)保欠費處理。第二十一條根據(jù)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，已向乙方撥付的醫(yī)療費用、相關(guān)資金及費用，甲方有權(quán)予以收回，乙方應(yīng)嚴格落實收回時限和收回方式。未按約定時限或方式退回的，甲方有權(quán)中止乙方協(xié)議，并通過法律途徑進行追回。第二十二條乙方如實行連鎖經(jīng)營，應(yīng)隨貨將藥品進貨明細、發(fā)票復(fù)印件一并送至門店，甲方如需對乙方上級連鎖總部（區(qū)域總部）涉及乙方的財務(wù)賬目進行核對，乙方上級連鎖總部（區(qū)域總部）應(yīng)予配合。第三章費用審核第二十三條乙方應(yīng)嚴格按照現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險（生育保險）藥品目錄以及我市醫(yī)保支付標準，為參保人員提供合理、必要的購藥服務(wù)。乙方納入醫(yī)保報銷的用藥應(yīng)在遵循藥品說明書的基礎(chǔ)上，嚴格掌握目錄內(nèi)藥品限定支付范圍。第二十四條乙方應(yīng)當按甲方規(guī)定的程序與時限，將結(jié)算數(shù)據(jù)報甲方，并按醫(yī)保規(guī)定留存相關(guān)資料備查。第二十五條對納入醫(yī)保藥師信息庫的執(zhí)業(yè)藥師所發(fā)生的售藥費用，由醫(yī)保經(jīng)辦部門按照《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法（試行）》2024年1月312024年1月31日到期第二十六條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在費用審核中發(fā)現(xiàn)的乙方存在違規(guī)申報的費用有權(quán)予以追回。第四章藥品采購管理第二十七條乙方應(yīng)當嚴格按照有關(guān)規(guī)定購進、使用、管理藥品，根據(jù)自身規(guī)模，在自身能力范圍內(nèi)確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。實現(xiàn)藥品“進、銷、存、調(diào)”全程信息化實庫存管理并能按要求傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)，留存進銷憑證。藥品購進記錄應(yīng)當包含產(chǎn)品名稱、劑型（型號）、規(guī)格、生產(chǎn)廠商（中藥材標明產(chǎn)地）、有效期、批準文號、數(shù)量、價格、批號、生產(chǎn)日期等信息，確保其使用的可追溯性。第二十八條乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，對納入采購范圍的藥品和醫(yī)用耗材在天津市醫(yī)藥采購應(yīng)用平臺上采購，做到應(yīng)采盡采。第二十九條乙方如自愿參加國家或我市藥品集中帶量采購，應(yīng)嚴格執(zhí)行集中帶量采購相關(guān)政策，按照集中帶量采購規(guī)定簽訂并履行購銷協(xié)議。第三十條甲方對集中帶量采購的藥品，根據(jù)三方（零售藥店、中選生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)）簽訂的購銷協(xié)議和零售藥店委托結(jié)算書，按照購銷協(xié)議內(nèi)網(wǎng)上采購金額，與醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)直接結(jié)算貨款。具體直接結(jié)算流程按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十一條乙方應(yīng)結(jié)合自身能力，保障國家談判藥品及時有效使用，細化采購、使用、結(jié)算等各項管理措施。第五章服務(wù)監(jiān)管第三十二條甲乙雙方按照國家和我市相關(guān)規(guī)定，共同維護醫(yī)?；鸷侠硎褂?，確保醫(yī)藥費用的支出符合有關(guān)部門的規(guī)定并與社會經(jīng)濟發(fā)展水平及醫(yī)?；鸢踩鄥f(xié)調(diào)。第三十三條乙方應(yīng)加強藥師和其他人員的內(nèi)部管理，保證服務(wù)質(zhì)量和參保人員權(quán)益。第三十四條乙方應(yīng)建立醫(yī)療費用內(nèi)控制度，嚴格落實自我管理責任，就基金使用情況進行定期自查，自查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)全量如實及時向甲方報告。第三十五條乙方應(yīng)按有關(guān)部門要求建立藥品追溯系統(tǒng)、生物識別、視頻監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)療保障部門采納監(jiān)督所意見可應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析、遠程視頻等手段進行監(jiān)管。乙方正常提供醫(yī)保服務(wù)期間，不得遮擋、關(guān)閉視頻監(jiān)控設(shè)備；部分采納監(jiān)督所意見視頻監(jiān)控系統(tǒng)無法正常使用的，乙方應(yīng)于48小時內(nèi)向甲方備案；乙方備案時需提供視頻監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)計恢復(fù)時間，無法按期恢復(fù)正常的，乙方應(yīng)再次于48小時內(nèi)向甲方備案；原則上在5個工作日內(nèi)，做好損壞設(shè)施設(shè)備的維修。采納監(jiān)督所意見部分采納監(jiān)督所意見第三十六條甲方及受甲方委托的第三方機構(gòu)定期、不定期對乙方履行協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查，并將監(jiān)督檢查情況及時反饋給乙方。檢查人員不得泄露檢查過程中獲知的乙方商業(yè)秘密、工作秘密、內(nèi)部消息和個人隱私等。采納腫瘤醫(yī)院建議乙方應(yīng)配合甲方及受甲方委托的第三方機構(gòu)開展的監(jiān)督檢查，確保向甲方提供的資料和傳輸?shù)尼t(yī)療費用數(shù)據(jù)真實、準確、完整。采納腫瘤醫(yī)院建議第六章績效考核第三十七條甲方按月向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，留取一定比例（6%）的質(zhì)量保證金。甲方統(tǒng)一組織對乙方協(xié)議履行情況的考核，并將考核結(jié)果與當年度質(zhì)量保證金返還、年度清算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。第三十八條績效考核分為實地考核部分、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費考核部分、醫(yī)藥采購管理考核部分等內(nèi)容。甲方及相關(guān)醫(yī)療保障部門在廣泛征求意的基礎(chǔ)上，在開展考核工作前制發(fā)考核方案和考核細則，設(shè)定考核指標及評分標準，對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進行評價，具體以考核方案和考核細則規(guī)定為準?？冃Э己藵M分100分，實地考核部分占65%，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費考核部分占25%，醫(yī)藥采購管理考核部分占10%。如乙方屬于按照相關(guān)政策規(guī)定可以不參加醫(yī)藥集中帶量采購且實際未參與醫(yī)藥集中帶量采購的醫(yī)療機構(gòu)，則不參與醫(yī)藥采購管理考核，按照“（實地考核成績+聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費考核成績）÷90×100”的公式計算最終考核成績。按照實際情況細化按照實際情況細化乙方績效考核結(jié)果為90分（含）以上的，返還全部質(zhì)量保證金；90分至85分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)量保證金*（100-考核得分）*0.1%”的公式計算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減0.1%；85分至80分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)量保證金*（100-考核得分）*0.2%”的公式計算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減0.2%；80分至75分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)量保證金*（100-考核得分）*0.5%”的公式計算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減0.5%；75分至70分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)量保證金*（100-考核得分）*1%”的公式計算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減1%；70分至65分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)量保證金*（100-考核得分）*1.5%”的公式計算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減1.5%；65分至60分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)量保證金*（100-考核得分）*2%”的公式計算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減2%；60分以下的，扣除全部質(zhì)量保證金。第三十九條甲方可將乙方的績效考核結(jié)果、違約行為等進行通報。第七章信息系統(tǒng)第四十條甲方應(yīng)當根據(jù)需要組織乙方專（兼）職管理人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。乙方應(yīng)當指定部門及專人負責醫(yī)保信息管理，明確工作職責，合理設(shè)置管理權(quán)限。第四十一條甲乙雙方應(yīng)滿足對方的信息安全管理要求，保證信息系統(tǒng)的安全性和可靠性。甲方應(yīng)保障醫(yī)療保障信息系統(tǒng)中參保人員信息、政策參數(shù)等基礎(chǔ)信息的準確性。乙方應(yīng)建立藥店管理信息系統(tǒng)，保證信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標準，并按甲方要求實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效對接。第四十二條乙方應(yīng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，支持參保人通過社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等方式完成身份核驗和就醫(yī)結(jié)算。乙方應(yīng)推動電子處方、電子票據(jù)和移動支付上線應(yīng)用，按要求入駐國家醫(yī)保局和本市醫(yī)保局官方APP。第四十三條乙方應(yīng)按照國家和我市有關(guān)規(guī)定配合甲方改造信息系統(tǒng)，落實跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)相關(guān)要求。第四十四條乙方不得為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的零售藥店或其他機構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算。第四十五條甲方按照國家和我市要求建立醫(yī)保藥師、藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定執(zhí)行國家統(tǒng)一編碼。乙方應(yīng)當按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼并對數(shù)據(jù)準確性負責，做好信息系統(tǒng)與甲方數(shù)據(jù)信息的對應(yīng)。第四十六條甲方更新醫(yī)保數(shù)據(jù)庫應(yīng)及時通知乙方，乙方應(yīng)當及時更新維護本地系統(tǒng)。乙方的基本情況、醫(yī)保藥師等新增、變更信息應(yīng)按規(guī)定及時向甲方申報。第四十七條甲乙雙方應(yīng)共同建立購藥醫(yī)療費用實時上傳信息系統(tǒng)，應(yīng)當保障醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)暢通和穩(wěn)定運行，確保數(shù)據(jù)傳輸高效、參保人員結(jié)算方便快捷，保證參保人員基本信息和結(jié)算信息的完整性、真實性和安全性。甲乙雙方不得隨意泄露參保人員參保及購藥信息。第四十八條甲乙雙方應(yīng)當制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員正常享受醫(yī)療保障待遇的，須及時通知對方并啟動應(yīng)急預(yù)案，保障參保人員正常購藥結(jié)算。第八章違約責任第四十九條甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正或提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改。1.未及時告知乙方醫(yī)保政策和管理制度、操作流程變化情況的；2.未按本協(xié)議規(guī)定進行醫(yī)療費用結(jié)算的；3.工作人員違反工作紀律規(guī)定的；4.違反基本醫(yī)療保障法律法規(guī)的其他情形。第五十條甲方發(fā)現(xiàn)乙方有未按照本協(xié)議要求落實管理措施或違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式。1.約談法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人以及相關(guān)責任人，責令限期整改。乙方存在未按照本協(xié)議要求落實管理措施或違反協(xié)議約定情形的，整改期限不超過3個月。整改期滿經(jīng)驗收達到協(xié)議要求的，繼續(xù)履行協(xié)議；整改期滿經(jīng)驗收未達到協(xié)議要求的，視情形中止相關(guān)責任人員醫(yī)保服務(wù)或乙方醫(yī)保協(xié)議。在中止期間，乙方整改完成后，可隨時提出驗收申請，每次間隔不小于1個月。中止期超過180日仍未達到協(xié)議要求或未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上解除醫(yī)保協(xié)議。2.暫停結(jié)算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用。醫(yī)療保障部門或其他相關(guān)單位檢查發(fā)現(xiàn)乙方存在違法違規(guī)或違反協(xié)議約定情形，對醫(yī)療保障基金安全造成風險的，可以暫停結(jié)算，暫停期原則上不超過3個月，視醫(yī)療保障部門或其他相關(guān)單位檢查情況可適當延長。檢查結(jié)束或暫停期滿后，對查實造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅馁M用，不予支付；對不能查實造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅馁M用，按照規(guī)定結(jié)算。乙方申請支付的費用違反醫(yī)療保障法律法規(guī)等規(guī)定及協(xié)議約定的，不予支付；已經(jīng)支付的，予以追回。經(jīng)查實乙方違反本年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或以前年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，造成醫(yī)?；饟p失的，應(yīng)當在查實后全額予以退回，可采取現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬支票交回、由甲方自乙方本年度、月度醫(yī)保結(jié)算費用中扣除等方式。醫(yī)?；饟p失的具體數(shù)額，原則上與已支付金額一致，暨《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費管理辦法（試行）的通知》實施前，支付金額以申報的金額為準；《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費管理辦法（試行）的通知》實施后，支付金額以按點數(shù)法申報的金額為準；點值按檢查通知書下發(fā)之日的當月點值計算，涉及跨協(xié)議年度的，各年度分別計算。乙方違約行為復(fù)雜，無法直接認定應(yīng)追回醫(yī)?；鸨窘饠?shù)額的，甲方可以按照項目付費方式計算應(yīng)追回的醫(yī)?；鸨窘饠?shù)額。乙方違約行為特別復(fù)雜的，按照以上方式仍然無法直接認定應(yīng)追回醫(yī)保基金本金數(shù)額的，甲方可以按照“違約行為發(fā)生金額×（當年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~/當年度醫(yī)?；鹕暾堉Ц督痤~）”的公式計算應(yīng)追回的醫(yī)?；鸨窘饠?shù)額。按照協(xié)議處理經(jīng)辦意見修訂按照協(xié)議處理經(jīng)辦意見修訂醫(yī)保行政部門等相關(guān)部門已認定醫(yī)?；饟p失具體數(shù)額的，以其認定結(jié)果為準。3.要求乙方按照協(xié)議約定支付違約金。乙方違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定造成醫(yī)?；饟p失的，除按約定退回醫(yī)?；饟p失本金外，還需要按照協(xié)議條款約定的數(shù)額支付違約金，參照《中華人民共和國民法典》的相關(guān)規(guī)定，違約金數(shù)額為醫(yī)?；饟p失本金的10%-30%，具體違法違規(guī)行為已經(jīng)由醫(yī)保行政部門罰款的，不再收取違約金。違約金收入醫(yī)保基金賬戶。4.中止醫(yī)保協(xié)議。乙方違反協(xié)議約定，甲方與乙方暫停履行醫(yī)保協(xié)議或相關(guān)附加協(xié)議，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算。中止期滿，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行;中止期滿超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，經(jīng)驗收達到履行協(xié)議要求的，簽訂下一年度醫(yī)保協(xié)議。5.解除醫(yī)保協(xié)議。乙方違反協(xié)議約定，甲方與乙方終止履行醫(yī)保協(xié)議或相關(guān)附加協(xié)議，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。第五十一條乙方有下列情形之一的，甲方可約談乙方法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人以及相關(guān)責任人，責令限期整改；造成醫(yī)?；饟p失（或涉及醫(yī)保基金支付金額，下同新加，部分不涉及基金損失）較大或社會影響較大，在約談的基礎(chǔ)上暫停撥付醫(yī)保費用，督促其限期整改。暫停撥付時間至違約行為調(diào)查處理結(jié)束、乙方整改合格。新加，部分不涉及基金損失1.以醫(yī)保支付政策等為由拒絕為參?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)。2.未按要求向醫(yī)保信息平臺傳送購藥人員相關(guān)信息。3.未按要求配置醫(yī)保費用結(jié)算設(shè)備，不支持參保人使用醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用的。4.未按規(guī)定向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料。5.未開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存管理的，以及未留存相關(guān)憑證、票據(jù)。6.未如實報送藥品、耗材的采購價格和數(shù)量。7.未向社會公開醫(yī)藥費用及費用結(jié)構(gòu)等信息。8.將甲方不予支付的費用、乙方按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，作為醫(yī)保欠費處理。9.未公布投訴舉報渠道，或未及時處理舉報投訴或社會監(jiān)督反映問題。10.其他未按本協(xié)議約定落實管理措施，且未造成基金損失。參照國家醫(yī)療范本修訂第五十二條乙方有下列情形之一的，在約談的基礎(chǔ)上暫停撥付醫(yī)保費用，督促其限期整改。暫停撥付時間至違約行為調(diào)查處理結(jié)束、并且乙方整改合格。參照國家醫(yī)療范本修訂1.未按規(guī)定及時向醫(yī)保信息平臺傳送參保人員醫(yī)保結(jié)算和審核所需信息、數(shù)據(jù)。2.未按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。3.未配合甲方做好國家信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫建設(shè)或維護工作。4.未按照甲方提供的接口標準進行程序開發(fā)和改造的。5.未做好醫(yī)保信息平臺安全隔離措施，未與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離的。6.將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借、贈與他人或改變使用場地。7.不遵守個人信息保護和數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，導(dǎo)致個人信息泄露。8.將應(yīng)當由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費結(jié)算。9.具備條件但拒不配合醫(yī)保支付方式改革的。10.未按規(guī)定報送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單。11.未按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購醫(yī)保支付的藥品、耗材。12.醫(yī)保服務(wù)藥師使用其他醫(yī)保服務(wù)藥師工作站上傳醫(yī)保費用。新加，結(jié)合實際細化新加，結(jié)合實際細化13.將醫(yī)保目錄內(nèi)項目串換為或按照其他醫(yī)保目錄內(nèi)項目申報，申報費用不超過實際發(fā)生情況的。結(jié)合實際細化結(jié)合實際細化14.其他對基金撥付造成影響，乙方應(yīng)予以整改的情形。參照國家醫(yī)療范本修訂參照國家醫(yī)療范本修訂第五十三條乙方有下列違約情形之一，造成醫(yī)?；饟p失不足1萬元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；造成醫(yī)?；饟p失超過（含）1萬元不足5萬元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用，并中止乙方相關(guān)責任人員的醫(yī)保服務(wù)，中止期限原則上為1個月；造成醫(yī)?；饟p失超過（含）5萬元不足50萬元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用，中止乙方相關(guān)責任人員的醫(yī)保服務(wù)、并中止乙方醫(yī)保服務(wù)，中止期限原則上為3個月；造成醫(yī)?；饟p失超過（含）50萬元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用，中止乙方相關(guān)責任人員的醫(yī)保服務(wù)、并中止乙方醫(yī)保服務(wù)，中止期限原則上為6個月。乙方因違反本條受到協(xié)議處理，需支付醫(yī)?；饟p失本金10%的違約金。1.提供的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與實際不一致。2.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。3.將醫(yī)保目錄內(nèi)項目串換為或按照其他醫(yī)保目錄內(nèi)項目申報，申報費用超過實際發(fā)生情況的。4.未核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，或未執(zhí)行代購藥品相關(guān)規(guī)定，造成冒名購藥。5.超適應(yīng)癥、超療程用藥，或超醫(yī)保目錄限定使用范圍并納入醫(yī)保結(jié)算范圍。6.未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、費用明細、藥品和醫(yī)參照國家醫(yī)療范本修訂用耗材出入庫記錄等資料，造成無法核實費用發(fā)生及結(jié)算真實情況。參照國家醫(yī)療范本修訂7.未簽訂附加協(xié)議、未通過服務(wù)類別備案、或不具備相應(yīng)醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)，開展相關(guān)醫(yī)保服務(wù)并申報醫(yī)保費用。采納結(jié)算中心意見，并細化采納結(jié)算中心意見，并細化8.不按藥師執(zhí)業(yè)范圍進行藥品銷售。9.藥品賬實不符，且不能進行合理說明。10.未建立健全相關(guān)購、銷、存臺賬或未實行藥品實庫管理。原協(xié)議內(nèi)容原協(xié)議內(nèi)容11.銷售的藥品與處方不一致。12.藥師未按要求對處方進行審查。13.使用未簽訂互聯(lián)網(wǎng)補充協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)方式接診患者并流轉(zhuǎn)的處方申報醫(yī)保結(jié)算。結(jié)合實際細化結(jié)合實際細化14.其他造成醫(yī)?；饟p失的行為。第五十四條乙方發(fā)生下列違約情形之一的，造成醫(yī)?；饟p失不足1萬元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用，并中止乙方相關(guān)責任人員的醫(yī)保服務(wù)，中止期限原則上為1個月；造成醫(yī)保基金損失超過（含）1萬元不足5萬元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用，中止乙方相關(guān)責任人員的醫(yī)保服務(wù)、并中止乙方醫(yī)保協(xié)議，中止期限原則上為3個月；造成醫(yī)?；饟p失超過（含）5萬元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用，中止乙方相關(guān)責任人員的醫(yī)保服務(wù)、并中止乙方醫(yī)保協(xié)議，中止期限原則上為6個月。乙方因違反本條受到協(xié)議處理，需支付醫(yī)?；饟p失本金20%的違約金。按國家范本細化按國家范本細化1.根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風險。2.不配合費用審核、協(xié)議管理檢查、績效考核。3.以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動、虛假宣傳。4.將非醫(yī)保目錄內(nèi)項目串換為或按照醫(yī)保目錄內(nèi)項目申報的。結(jié)合實際細化結(jié)合實際細化5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。6.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)。7.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。8.未按規(guī)定向甲方及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實。9.為參保人員套取個人賬戶資金或空刷門診起付線的。10.非醫(yī)保服務(wù)藥師等人員冒用醫(yī)保服務(wù)藥師工作站上傳醫(yī)保費用。新加，結(jié)合實際細化新加，結(jié)合實際細化11.隨意修改服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)配置，或擅自修改MIS收費系統(tǒng)中醫(yī)療保障相關(guān)數(shù)據(jù)。12.冒用、斂存他人醫(yī)療保障有效憑證騙取醫(yī)療保障基金。原協(xié)議13.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當中止協(xié)議的其他情形。原協(xié)議第五十五條乙方發(fā)生下列違約情形之一，甲方應(yīng)解除乙方醫(yī)保協(xié)議，并視情形可終止相關(guān)責任人員醫(yī)保服務(wù)，不予支付違規(guī)費用、已經(jīng)支付的予以追回，乙方還需支付醫(yī)?；饟p失本金30%的違約金。按國家范本調(diào)整按國家范本調(diào)整1.協(xié)議履行期間，乙方情況發(fā)生變化，零售藥店設(shè)置及配置不再符合本市定點零售藥店確立的基本條件和評估要求。2.醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位。3.以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。4.為非定點零售藥店或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的零售藥店提供醫(yī)保費用結(jié)算。5.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的。6.被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的。7.醫(yī)療保障行政部門或?qū)徲?、紀檢、公安等部門發(fā)現(xiàn)乙方存在重大違法犯罪行為且造成醫(yī)療保障基金重大損失。8.被吊銷、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照。9.未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定。按國家范本調(diào)整10.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當解除協(xié)議的其他情形。按國家范本調(diào)整第五十六條為推進醫(yī)保社會治理、鼓勵乙方加強自律管理，在醫(yī)療保障部門介入核查前乙方自查發(fā)現(xiàn)的違約行為，甲方按有關(guān)規(guī)定對乙方減輕或從輕處理。按國家范本第按國家范本第63條修訂，稍作調(diào)整第五十七條乙方違反協(xié)議約定，依法還應(yīng)給予行政處罰的，甲方可提請醫(yī)療保障行政部門進行行政處罰。乙方被追究行政、刑事責任，不影響乙方按照本協(xié)議約定承擔違約責任。按國家范本第58條修訂按國家范本第58條修訂第五十八條經(jīng)有關(guān)部門查實，乙方法定代表人、主要負責人、實際控制人或其授意的其他人員等存在向醫(yī)保部門工作人員贈送禮品、禮金等情形的，視情節(jié)輕重給予限期整改、暫緩支付、中止協(xié)議、解