頸椎病的診斷及針刀治療課件

頸椎病的診斷及針刀治療

概述

頸椎病是當(dāng)今世界性的常見(jiàn)病、多發(fā)病，也有一部分是疑難病。隨著社會(huì)現(xiàn)代化的進(jìn)程，在高速度、快節(jié)奏、高壓力的今天，頸椎病的發(fā)病日漸增多。據(jù)上海有人統(tǒng)計(jì)，頸椎病的發(fā)病率已超過(guò)了下腰痛。這不僅影響了人們的生活質(zhì)量，也影響到了工作效益，增加了個(gè)人、家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成了現(xiàn)代人們關(guān)注的熱點(diǎn)。

概述

頸椎病的定義多沿用1992年全國(guó)頸椎病會(huì)議上的定義：因頸椎間盤(pán)退變本身及其繼發(fā)性改變刺激壓迫鄰近組織，并引起各種癥狀和/或體征者，稱(chēng)之為“頸椎病”。

解剖要點(diǎn)一.頸椎骨

頸椎共有7個(gè)椎骨，是脊椎骨中體積最小，活動(dòng)度最大的骨骼，其解剖生理結(jié)構(gòu)也較為復(fù)雜。除第1、2、7頸椎在結(jié)構(gòu)上有特殊外，其余4個(gè)頸椎的結(jié)構(gòu)是基本一樣的，又稱(chēng)普通頸椎。頸椎整體觀普通頸椎特殊頸椎1．寰椎：寰椎無(wú)椎體，由樞椎齒突取代，呈不規(guī)則環(huán)形，它由一對(duì)側(cè)塊和前后兩個(gè)弓及兩個(gè)橫突組成。寰椎的前弓較短，正中后面有一凹形關(guān)節(jié)面，與齒突相關(guān)節(jié)，稱(chēng)為環(huán)齒關(guān)節(jié)。后弓相當(dāng)于棘突的部分，有一個(gè)小結(jié)節(jié)。在側(cè)塊后面有一斜形深溝通向橫突孔，溝內(nèi)有椎動(dòng)脈通過(guò)。側(cè)塊的兩端有一三角形的橫突，尖端向外，且無(wú)分叉、有肌肉與韌帶附著，對(duì)頭頸部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)起平衡作用。橫突的基底部有橫突孔。

寰椎前面和上面觀

2．樞椎：即第2頸椎。是頸脊椎骨中最堅(jiān)固者，椎體上方有指狀突起，稱(chēng)為齒突。齒突前面有卵圓形關(guān)節(jié)面，與寰椎前弓的關(guān)節(jié)面構(gòu)成環(huán)齒關(guān)節(jié)。其椎體較普通椎體小，于齒突兩側(cè)各有一朝上的關(guān)節(jié)面，與寰椎的下關(guān)節(jié)面組成寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)。椎弓根短而粗。其下方有下關(guān)節(jié)突，其上方有一淺溝，與寰椎下面的淺溝形成椎間孔。橫突較短小，沒(méi)有前結(jié)節(jié)，沒(méi)有溝槽。棘突粗大分叉。

3．第7頸椎：又稱(chēng)隆椎。棘突很長(zhǎng)且末端不分叉，呈結(jié)節(jié)狀高隆于皮下。其椎體大小與形狀介于普通頸椎與胸椎之間。其橫突較粗大，前結(jié)節(jié)不顯，有時(shí)前結(jié)節(jié)變大甚至形成頸肋。橫突一般較小。二.頸椎的連接

寰椎與樞椎之間的連接同上所述，有其特殊的連接方式。樞椎至第7頸椎之間的連接方式基本上是一樣的，即兩椎體之間有椎間盤(pán)、椎體之前、后緣分別有前縱韌帶和后縱韌帶。同時(shí)周?chē)懈鹘M肌群參與連接，使頸椎的穩(wěn)定與平衡有了保證。(一)椎間盤(pán)又稱(chēng)椎間纖維軟骨盤(pán)。是由髓核、纖維環(huán)、軟骨板組成，連接于上、下兩個(gè)椎體之間的主要結(jié)構(gòu)。除環(huán)、樞椎之間沒(méi)有，其余椎體之間都有，從樞椎下方到第1胸椎上方，頸部共有6個(gè)椎間盤(pán)。

(二)頸椎椎骨間的連接1．椎體間連接：①前縱韌帶，為人體最長(zhǎng)而堅(jiān)韌的韌帶。連接在頸椎椎體的前面，可分三層：深層纖維跨越椎間盤(pán)，將上、下椎體和椎間盤(pán)連接緊密，中層纖維跨越2～3個(gè)椎體，淺層纖維可跨過(guò)3～5個(gè)椎體。主要作用是限制頸椎過(guò)度后伸。②后縱韌帶：起自第2頸椎，沿椎體后面直達(dá)骶管。在頸部較寬，與椎間盤(pán)接觸處稍厚而堅(jiān)韌。此韌帶在椎體處連接較松。③椎體之間有椎間盤(pán)，后外側(cè)有鉤椎關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)外側(cè)有一冠狀韌帶增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

2．椎弓間連接：包括椎間關(guān)節(jié)及周?chē)捻g帶①關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：又稱(chēng)椎間關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)。從第2頸椎以下頸椎的下關(guān)節(jié)突與上關(guān)節(jié)突平行對(duì)合組成、關(guān)節(jié)面與水平面成45°斜角向上，關(guān)節(jié)面上有透明軟骨，關(guān)節(jié)內(nèi)有滑膜，關(guān)節(jié)囊較為松弛。關(guān)節(jié)的滑動(dòng)度較大，主要作用是限制椎骨間的活動(dòng)范圍，控制其活動(dòng)方向。頸椎中立不動(dòng)時(shí)，下位頸椎的上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面朝后上與上位頸椎朝前下方向的下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面對(duì)應(yīng)。頸椎前屈時(shí)，上位頸椎的下關(guān)節(jié)突在下位頸椎的上關(guān)節(jié)突上向前滑動(dòng)，頸椎側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)時(shí)，凹側(cè)下關(guān)節(jié)突向后下滑動(dòng)，凸側(cè)關(guān)節(jié)突向前上滑動(dòng)。

②黃韌帶：又稱(chēng)弓間韌帶，為黃色纖維組織。上起頸椎椎板下緣的前面，下止于下位椎板上緣及稍后面。薄而寬、堅(jiān)韌而富有彈性，中間有一裂隙，有靜脈通過(guò)，主要作用是限制頸椎過(guò)度前屈，并維持頸椎對(duì)位。③棘間韌帶；自棘突根部至尖部連接于上下兩頸椎棘突之間，多發(fā)育不良，前方與黃韌帶愈合，后方移行于項(xiàng)韌帶，有限制頸椎過(guò)度前屈的作用。

④項(xiàng)韌帶：為一三角形的彈力纖維，底向上尖向下?；撞扛街谡硗忉蘸驼硗獯致。熬壖慈切蔚募舛烁街阱咀岛蠼Y(jié)節(jié)及C2～C7的棘突尖部，后緣即三角形的底游離而肥厚，有斜方肌附著其上，項(xiàng)韌帶向下與胸椎棘上韌帶相連。項(xiàng)韌帶的骨化率較高，多與青少年時(shí)代的外傷有關(guān)。(三)頸椎與顱骨的連接

依靠寰枕關(guān)節(jié)及周?chē)∪?、韌帶。寰枕關(guān)節(jié)是由寰椎的上關(guān)節(jié)凹與枕骨髁構(gòu)成，關(guān)節(jié)囊較松弛。連接于枕骨大孔前緣與寰椎前弓上緣之間的寰枕前膜是前縱韌帶的延續(xù)部分，寬而薄。連接于枕骨大孔后緣與寰椎后弓上緣之間的寰枕后膜、中部稍厚與寰枕前膜相比較窄小。前方與硬脊膜相鄰，后方接頭后小直肌，兩側(cè)與關(guān)節(jié)囊相接。有枕下神經(jīng)和椎動(dòng)脈穿膜而過(guò)。（四）頸后部肌群：

1.淺層?。孩傩狈郊。浩鹩谡砉巧享?xiàng)線、枕外隆凸，項(xiàng)韌帶及全部胸椎棘突；向外上止于鎖骨的肩峰端、肩胛崗、肩峰。當(dāng)肩胛骨固定，該肌收縮可使頭頸后仰。②肩胛提肌，位于斜方肌深面。起于C1～4，橫突后結(jié)節(jié)，向下止于肩胛骨內(nèi)上角及肩胛骨脊柱緣的上部。肩胛骨固定時(shí)；該肌收縮可使頸后仰，單側(cè)收縮可使頸側(cè)屈。

2.中層肌：橫突棘肌，包括半棘肌、多裂肌、回旋肌，因整個(gè)脊柱都有，我們只描述頭頸段。①頸半棘肌，起于上位胸椎橫突，跨過(guò)4～6個(gè)椎骨止于頸椎棘突部。②頭半棘肌，起于上部數(shù)個(gè)胸椎橫突和下部數(shù)個(gè)頸椎關(guān)節(jié)突、肌纖維垂直向上，止于枕骨上、下項(xiàng)線間的骨面。頸半棘肌、頭半棘肌牽引頸椎向后，維持頸椎前凸的生理屈度。③頸多裂肌：為多個(gè)小肌束，位于頭、頸半棘肌的深層，起于關(guān)節(jié)突，斜向內(nèi)上跨過(guò)1～2個(gè)頸椎，止于棘突的下緣，防止頸椎向前滑脫。④項(xiàng)回旋肌：位于最深層，起于下位椎骨的關(guān)節(jié)突，向上止于上位椎骨棘突根部和部分椎板。單側(cè)收縮使頸椎后仰。3.深層?。喊ㄗ嫡砑　M突間肌、棘突間肌。①椎枕肌，又稱(chēng)枕下小肌群，包括頭后大、小直肌和頭上、下斜肌。4對(duì)小肌作用于寰枕和寰樞關(guān)節(jié)，由枕下神經(jīng)支配。

a．頭后大直肌起于樞椎棘突，肌纖維斜向外上，止于枕骨下項(xiàng)線外側(cè)份。雙側(cè)收縮使頭后仰。

b．頭后小直肌起于寰椎后結(jié)節(jié)，向上止于枕骨下項(xiàng)線內(nèi)側(cè)份，收縮可使頭后仰。

c．頭上斜肌：起于寰椎橫突，向上止于上、下項(xiàng)線間骨面的外側(cè)。

d．頭下斜肌起于第2頸椎棘突，斜向上外止于寰椎橫突。②橫突間?。何挥谙噜弮深i椎橫突之間。③棘突間?。合噜弮深i椎棘突間的短小肌肉。

三.頸神經(jīng)感覺(jué)節(jié)段分布圖四.血管椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈多發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈第一段的后上方，有時(shí)也來(lái)自主動(dòng)脈弓或無(wú)名動(dòng)脈。椎動(dòng)脈經(jīng)四個(gè)節(jié)段(頸段、椎骨段、枕段、顱內(nèi)段)供應(yīng)大腦、脊髓、神經(jīng)等的營(yíng)養(yǎng)。有人統(tǒng)計(jì)：雙側(cè)椎動(dòng)脈供給大腦的血量約占腦血流總量的11％。1．椎動(dòng)脈第一段，又稱(chēng)頸段，是指從鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出到進(jìn)入橫突孔前這一段。2．椎動(dòng)脈第二段，又稱(chēng)椎骨段。椎動(dòng)脈一般從第6頸椎橫突孔進(jìn)入，沿上方橫突孔上行，從第1頸椎橫突孔穿出。3．椎動(dòng)脈第三段，又稱(chēng)枕段。由寰椎橫突孔穿出后，從寰椎側(cè)塊的后面繞過(guò)到寰椎上的椎動(dòng)脈溝，轉(zhuǎn)向前方穿人寰枕后膜向上進(jìn)入枕骨大孔。該段椎動(dòng)脈穿過(guò)椎枕肌的間隙。

4.椎動(dòng)脈第四段，又稱(chēng)顱內(nèi)段。進(jìn)入枕骨大孔后各分出一支脊髓后動(dòng)脈，再發(fā)出一支脊髓前動(dòng)脈。向上行至橋腦下緣，兩側(cè)椎動(dòng)脈匯合成基底動(dòng)脈。

病因病理頸椎的發(fā)病與外傷、勞損、椎間盤(pán)退變、先天性畸形有密切關(guān)系。1．外傷：頸部突然向某一方向運(yùn)動(dòng)時(shí)(前屈、后仰，旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈)引起頸周軟組織的撕裂和關(guān)節(jié)錯(cuò)位；或外力直接撞擊在頭頸部，導(dǎo)致軟組織急性挫傷，組織撕裂、水腫或血腫。沒(méi)能徹底治療而發(fā)展成為纖維性變，使肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等粘連骨化造成椎旁軟組織肌力失衡。

2．勞損：長(zhǎng)期低頭工作或坐姿不良；睡姿不對(duì)，如枕高枕、枕低枕等。以及反復(fù)做同一動(dòng)作，用力不當(dāng)或用力過(guò)于持久，可使頸部肌肉長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)而缺血，致軟組織慢性損傷而變性。3．先天畸形：先天性椎管狹窄，其椎管、椎間孔、橫突孔等骨性管道比正常人狹小。但又不致于引起癥狀，因其代償功能相對(duì)較差，對(duì)正常人來(lái)說(shuō)不致有影響的病變?nèi)绻琴|(zhì)增生、韌帶肥厚、椎體微小錯(cuò)位等，然而對(duì)先天椎管狹窄者，則可能刺激、壓迫管內(nèi)組織而出現(xiàn)癥狀。

4．椎間盤(pán)退變：椎間盤(pán)從20—30歲即開(kāi)始退化變性，若有頸部的急慢性損傷，則可加速退化過(guò)程。軟骨板逐漸變薄或破損，使其向髓核滲透營(yíng)養(yǎng)液的作用減弱或消失。從而使髓核代謝失常。因其持續(xù)受壓，含水量減少，彈性減弱而成為纖維軟骨實(shí)體，從而使椎間盤(pán)厚度變小。纖維環(huán)在持久的外力作用下，彈性變?nèi)?，在一定誘因作用下可致纖維環(huán)破裂，髓核突出。突出的髓核逐漸鈣化、骨化，可使椎間隙變窄、椎體失穩(wěn)。頸椎失穩(wěn)后，使其關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，附著在關(guān)節(jié)突、鉤椎關(guān)節(jié)、椎體邊緣的肌肉、韌帶受牽拉力過(guò)大，發(fā)生損傷。日久機(jī)化、軟組織骨化，即我們通常所見(jiàn)的骨贅。骨質(zhì)增生隨年齡的增長(zhǎng)而增加，主要是為了加強(qiáng)椎體的穩(wěn)定性。頸椎病分型

頸椎病的臨床表現(xiàn)頗為復(fù)雜，臨床中，通常按損傷部位不同，影響的組織不同，產(chǎn)生的癥狀不同，歸納患者的癥狀特點(diǎn)，分成幾種類(lèi)型以便診查。按照傳統(tǒng)的癥狀分型法，可將頸椎病分為：頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、交感神經(jīng)型頸椎病、脊髓型頸椎病、混合型頸椎病6種類(lèi)型，下面分述之。一、頸型頸椎病

頸型頸椎病以頸部疼痛、活動(dòng)受限為主，雖然癥狀不重，但臨床上較為常見(jiàn)，既是其他型頸椎病的前驅(qū)表現(xiàn)，又是其他各型之中貫穿始終的共有特征。某些病人反復(fù)發(fā)作的落枕，實(shí)際上也就是頸型頸椎病的臨床表現(xiàn)。如在此型就能得到積極、有效的治療，堅(jiān)持不懈的預(yù)防保健，則可阻止病變向其他型頸椎病發(fā)展，所以，正確認(rèn)識(shí)和治療此型，就顯得十分重要。頸型頸椎病作為頸椎病的一個(gè)分型，目前國(guó)內(nèi)尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，楊克勤等人認(rèn)為此型早期只有頸肩部而無(wú)神經(jīng)體征，與頸肌扭傷或頸肌筋膜炎等難于區(qū)別，故不主張將其列入頸椎病范疇。趙定麟、潘之清和孫樹(shù)椿等學(xué)者支持將以頸部癥狀為主的頸椎病，列為頸型頸椎病。一、頸型頸椎病病因病理一、睡眠姿勢(shì)不良或睡枕高低不合適，使頸椎在睡眠時(shí)處于過(guò)伸或過(guò)屈狀態(tài)，長(zhǎng)期如此，可使頸部的肌肉、韌帶受到慢性損傷，神經(jīng)受到牽拉或壓迫，從而造成頸型頸椎病的突然發(fā)病。二、頸部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊受到急性損傷，為了保護(hù)損傷組織和進(jìn)行組織修復(fù)而代償性地產(chǎn)生頸肌痙攣，從而產(chǎn)生頸痛，此種病痛經(jīng)過(guò)理療、休息或手法按摩后癥狀多可緩解。病因病理三、頸椎發(fā)生退行性變，這是頸型頸椎病發(fā)病的最主要的原因之一。頸椎開(kāi)始退變以后，髓核及纖維環(huán)脫水、變性，彈性減低，椎間隙變窄，引起各椎間節(jié)段的松動(dòng)和不穩(wěn)，尤其在勞累過(guò)度和突受寒冷刺激后而加劇。椎間失穩(wěn)可使脊柱的內(nèi)外平衡失調(diào)，小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，小關(guān)節(jié)產(chǎn)生嵌頓或間盤(pán)纖維環(huán)受到不正常的壓力，刺激了分布在纖維環(huán)層、后縱韌帶及兩側(cè)根袖處的竇椎神經(jīng)末梢，反射到頸脊神經(jīng)根后支，引起肌痙攣的癥狀。部分患者可出現(xiàn)反射性、一過(guò)性上肢癥狀，并且范圍與受累的椎節(jié)相一致。當(dāng)機(jī)體通過(guò)調(diào)整及代償機(jī)制，在頸部重新建立新的內(nèi)外平衡后，癥狀便可消失，故大多數(shù)患者在經(jīng)過(guò)一般性治療后即可痊愈。一、頸型頸椎病臨床表現(xiàn)一、多在夜間或者晨起時(shí)發(fā)病，青壯年多見(jiàn)，和職業(yè)有關(guān)，多見(jiàn)于長(zhǎng)期低頭工作者。半數(shù)以上患者有頸部活動(dòng)受限或者強(qiáng)迫體位，個(gè)別患者可以有上肢短暫異常，常累及的神經(jīng)與肌群有副神經(jīng)外支、胸鎖乳突肌、斜方肌、前斜角肌。有自動(dòng)緩解與復(fù)發(fā)傾向，輕者多在1周內(nèi)自行緩解，重者可持續(xù)數(shù)周乃至數(shù)月，并可轉(zhuǎn)為他型。癥狀：肩、頸、枕部疼痛，可呈現(xiàn)斜頸的強(qiáng)迫姿勢(shì)，不能單獨(dú)活動(dòng)頸部，必須活動(dòng)時(shí)，須與軀干共同旋轉(zhuǎn)?？捎蓄^暈、頭痛。一、頸型頸椎病臨床表現(xiàn)體征：1、強(qiáng)迫體位，活動(dòng)受限。2、頸椎棘突、椎旁，或者斜方肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌有壓痛。3、可有繼發(fā)性前斜角肌痙攣，可在相當(dāng)于C3~6橫突水平的胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)捫及痙攣的肌肉。二、影像學(xué)表現(xiàn)：生理曲度變直或者消失，小關(guān)節(jié)突增生、移位，椎間隙變窄，順列不良或者異常。MRI可能有髓核早期變化表現(xiàn)。一、頸型頸椎病診斷一、頸、肩及枕部、背部不適。二、頸部肌肉痙攣、活動(dòng)受限、棘間或棘旁壓痛。三、X線可見(jiàn)頸椎生理曲度變直、椎節(jié)失穩(wěn)等現(xiàn)象。四、應(yīng)除外頸部扭傷，肩周炎等引起的頸肩部痛。一、頸型頸椎病鑒別診斷一、頸部扭傷：俗稱(chēng)落枕，多為急性發(fā)病，系頸部肌肉痙攣所致。落枕的壓痛點(diǎn)多在肩胛內(nèi)上方、斜方肌分布區(qū)，痛點(diǎn)封閉治療多可緩解，而對(duì)頸型頸椎病無(wú)效。二、肩關(guān)節(jié)周?chē)祝汉冒l(fā)于50歲左右人群。頸型頸椎病可檢查到頸部活動(dòng)受限，肩周炎患者可以檢查到肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。三、頸肌筋膜炎：多見(jiàn)于中年以上，女性患者居多。本病雖也有頸部的慢性勞損病史，頸部及肩背部的疼痛癥狀，但頸部活動(dòng)受限沒(méi)有頸型頸椎病明顯，無(wú)頸部的強(qiáng)迫體位，也無(wú)患部的激痛點(diǎn)癥狀，X線檢查多無(wú)異常改變。一、頸型頸椎病治療

一、體位取俯臥前屈位，使得項(xiàng)后部繃緊，棘突間隙張開(kāi)。如遇胖人肩胛上角摸不清時(shí)可取健側(cè)臥位。二、體表標(biāo)志C2棘突、C7棘突、肩胛上角。三、定點(diǎn)“三穴五點(diǎn)”：是我們經(jīng)常用的定點(diǎn)方法。所謂“三穴五點(diǎn)”是我們?cè)陂L(zhǎng)期大量的臨床實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的有效治療點(diǎn)，是治療頸型頸椎病的常用點(diǎn)，也是治療其他各型頸椎病的基礎(chǔ)點(diǎn)。三穴即：天柱、大椎、天髎。天柱、天髎均為雙側(cè)，加大椎共五點(diǎn)。阿是：即是在其他部位明顯的痛點(diǎn)。一、頸型頸椎病三穴五點(diǎn)四、針刀操作（一）C2棘突旁點(diǎn)：緊貼C2棘突外緣，刀口線與后正中線平行，刀體與皮面垂直，逐層通過(guò)皮膚—皮下組織—斜方肌—頭夾肌—頭半棘肌—頭下斜肌，細(xì)心體會(huì)針下感覺(jué)，找出病變部位。勿過(guò)深，勿不及，先縱行疏通，后橫行松解。遇到硬節(jié)可多切割幾下。如要單獨(dú)松解頭下斜肌，可將刀鋒調(diào)至棘突外上方，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線45°，使與肌纖維走行方向垂直，切開(kāi)1~2刀。如有需要，可提刀及皮下，向內(nèi)側(cè)傾斜45°，刺至棘突上，松解項(xiàng)韌帶—頭后大直肌或刺至棘突下，松解項(xiàng)韌帶—頸棘肌—頸半棘肌。切記，C2棘突上下緣進(jìn)針不可過(guò)深。（二）C7棘突：一般先松解棘突頂端，將項(xiàng)韌帶縱行切割2~3刀，然后調(diào)刀至棘突兩側(cè)，逐層松解皮膚—外側(cè)封套筋膜—斜方肌—里層封套筋膜—椎前筋膜—小菱形肌—上后鋸肌—頭夾肌—頸半棘肌。最后調(diào)刀到棘突下后正中線上，依次松解皮膚—封套筋膜—椎前筋膜—項(xiàng)韌帶—棘間韌帶中點(diǎn)。一、頸型頸椎?。ㄈ┘珉紊辖屈c(diǎn)：針體和背平面成130°，針尖向尾側(cè)、刀口線方向與肩胛提肌縱軸平行，依次刺入皮膚—淺筋膜—斜方肌—肩胛提肌—肩胛骨上角，在背側(cè)骨面上點(diǎn)刺2~3刀。然后沿骨面下滑至肋骨面上，作縱向切開(kāi)剝離1~2次,即可出針。如覺(jué)針下有硬結(jié)，粘連比較嚴(yán)重者，可調(diào)轉(zhuǎn)針刀90°，將肌纖維切割2~3下。在肩胛上角2~3cm位于頸部轉(zhuǎn)角處有一重要的激痛點(diǎn)，可在肌肉中間切開(kāi)2~3刀療效更好。（四）阿是點(diǎn)：根據(jù)不同病人的具體情況，尋找反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行治療。如有后關(guān)節(jié)紊亂，多在椎旁關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)處進(jìn)行針刀松解。一、頸型頸椎病

五、手法治療術(shù)畢，醫(yī)生一手壓住患側(cè)肩部，一手壓住患側(cè)枕部，牽拉肩胛提肌1~2次。然后雙手掌根部按壓肩胛上角向尾側(cè)推按3~5次。使患者翻身取仰臥位，醫(yī)生一手托住患者頭枕部，一手用拿捏法放松項(xiàng)部肌肉，然后做頸椎小關(guān)節(jié)整復(fù)手法。一、頸型頸椎病醫(yī)學(xué)界關(guān)于頸椎病的概念，最早源于神經(jīng)根型。1926年Elliot提出，頸脊柱炎患者因神經(jīng)根孔變小可產(chǎn)生神經(jīng)根的刺激癥狀。神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病多是由于頸椎間盤(pán)退變突出，椎間小關(guān)節(jié)增生肥大，刺激或壓迫了頸椎神經(jīng)根而產(chǎn)生的一組頸肩臂疼痛綜合型。其臨床上可分為急、慢性兩種，多表現(xiàn)為受累神經(jīng)根支配區(qū)范圍的皮膚感覺(jué)異常，肌力減弱，肌肉萎縮及腱反射減弱。神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中最常見(jiàn)的一種分型，約占頸椎病的60％。在以頸臂疼痛為主訴前來(lái)就診的患者中，神經(jīng)根型頸椎病所致的根性痛約占80%以上。頸神經(jīng)根病的診斷通常是直接診斷，診斷主要依據(jù)病史和體格檢查、影像學(xué)檢查運(yùn)用于明確診斷。如果用于確診的檢查結(jié)果是模棱兩可的，就應(yīng)該對(duì)診斷提出質(zhì)疑，采用鑒別診斷的排除法會(huì)有助于做出正確的診斷。二、神經(jīng)根型頸椎病

仔細(xì)注意疼痛和感覺(jué)異常的部位，有助于頸段脊經(jīng)根的定位診斷。C5神經(jīng)根病的疼痛不發(fā)生在肘部以下，并且手部也沒(méi)有感覺(jué)異常。感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)在肩外側(cè)的三角肌上。C6神經(jīng)根受壓，疼痛位于前臂橈側(cè)，拇指感覺(jué)異常。C7神經(jīng)根受壓，疼痛擴(kuò)散到前臂的掌側(cè)和背側(cè)，中指感覺(jué)異常；C8神經(jīng)根受累，疼痛位于前臂尺側(cè)，環(huán)指、小指感覺(jué)異常。神經(jīng)定位診斷，觸診、檢診定位診斷和影像學(xué)檢查定位診斷，合稱(chēng)三步定位法，是由魏征和龍層花教授最早提出的，也是目前國(guó)內(nèi)診斷神經(jīng)根型頸椎病的常用方法。二、神經(jīng)根型頸椎病病因病理頸椎椎間孔的前壁由椎體后面?zhèn)炔康南掳?，椎間盤(pán)后外側(cè)面和鉤椎關(guān)節(jié)的外側(cè)部構(gòu)成，后壁為上、下關(guān)節(jié)突的腹側(cè)部。這些部位的形態(tài)學(xué)或功能學(xué)改變，均可累及神經(jīng)根而出現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)。一、椎間孔變小、神經(jīng)根受壓：長(zhǎng)期低頭工作可引起頸部的肌肉、韌帶與關(guān)節(jié)的勞損，尤其是后縱韌帶、項(xiàng)韌帶長(zhǎng)期處于過(guò)度緊張狀態(tài)，再加上頸椎間盤(pán)的退行性變、厚度減少、關(guān)節(jié)囊松弛，造成椎間三關(guān)節(jié)（椎間骨關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)）失穩(wěn)與移位，如鉤椎關(guān)節(jié)向后外側(cè)，小關(guān)節(jié)向前側(cè)，都會(huì)使椎間孔變小，尤其是小關(guān)節(jié)的上關(guān)節(jié)突向前移位而突入到椎間孔內(nèi)使椎間孔變得更小，當(dāng)神經(jīng)受到壓迫或被拉長(zhǎng)使局部缺血、缺氧時(shí)就會(huì)出現(xiàn)癥狀。二、神經(jīng)根型頸椎病二、化學(xué)性神經(jīng)根炎：神經(jīng)根機(jī)械受壓對(duì)引起疼痛雖起重要作用，但不能全面解釋本病的發(fā)病機(jī)制，所以，有些學(xué)者又指出了化學(xué)性神經(jīng)根炎說(shuō)。炎癥時(shí)各種化學(xué)媒質(zhì)能誘使血管對(duì)蛋白質(zhì)的通透性增高，組織胺大量釋出。在神經(jīng)外膜和內(nèi)膜處以及神經(jīng)囊膜處有大量載有組織胺的肥大細(xì)胞出現(xiàn)，導(dǎo)致神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)中滲出大量炎性蛋白。此改變?cè)黾恿松窠?jīng)內(nèi)壓力，引起局部缺血和電解質(zhì)紊亂，因而刺激神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)，引起神經(jīng)支配區(qū)的疼痛。三、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂：內(nèi)受椎間盤(pán)退變，因?yàn)橄鄳?yīng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受到的正壓力增加，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；外受其肌纖維直接嵌插入并直接作用于小關(guān)節(jié)囊的半棘肌和頭夾肌的牽拉，關(guān)節(jié)更易發(fā)生移位，機(jī)械化學(xué)的刺激，可引起關(guān)節(jié)軟骨炎、關(guān)節(jié)滑膜的水腫和關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液等病理改變。而小關(guān)節(jié)具有豐富的神經(jīng)分布，對(duì)于刺激和炎癥極為敏感，此處病變極易引起神經(jīng)刺激癥狀，使病變發(fā)生發(fā)展。所以此關(guān)節(jié)是針刀治療的重點(diǎn)。二、神經(jīng)根型頸椎病四、頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)在前面基礎(chǔ)上，頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)，以致椎節(jié)局部的韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊以及神經(jīng)等組織遭受牽連所產(chǎn)生的癥狀，例如受累椎節(jié)局部及相互依附的頸長(zhǎng)肌、前斜角肌和胸鎖乳突肌等均參與構(gòu)成整個(gè)病理過(guò)程的一個(gè)環(huán)節(jié)。頸長(zhǎng)肌位于頸椎和上3個(gè)胸椎體的前面，分為下內(nèi)側(cè)和上外側(cè)兩部，下內(nèi)側(cè)部止于C5~7橫突的前結(jié)節(jié)；上外側(cè)起自C3~6橫突的前結(jié)節(jié)，止于寰椎前結(jié)節(jié)。前斜角肌起自C3~6橫突前結(jié)節(jié)，止于第1肋骨上面的斜角肌結(jié)節(jié)。當(dāng)這些肌肉的一側(cè)因勞損、痙攣、短縮時(shí)，會(huì)通過(guò)牽拉橫突結(jié)節(jié)使椎間關(guān)節(jié)發(fā)生移位；而椎體的位移也會(huì)加重肌肉的痙攣、緊脹，并擠壓的脊神經(jīng)溝中的脊神經(jīng)，而產(chǎn)生相應(yīng)的根性神經(jīng)性橫突中央部痛癥狀。二、神經(jīng)根型頸椎病臨床表現(xiàn)一、頸部癥狀：因髓核突出所致者，由于局部竇椎神經(jīng)直接遭受刺激而多伴有明顯的頸部疼痛、頸部強(qiáng)直。如以單純性鉤椎關(guān)節(jié)退變?cè)錾鸀橹髡?，可無(wú)頸部癥狀與體征。二、根性痛：最多見(jiàn)，疼痛范圍與受累椎節(jié)的脊神經(jīng)分布區(qū)一致。三、根性肌力障礙：以前根先受壓者為明顯，早期肌張力增高，但很快即減弱并且出現(xiàn)肌萎縮。受累范圍局限于該脊神經(jīng)所支配的肌組，手部的魚(yú)際肌和骨間肌最明顯。單純性根性受累不應(yīng)有病理反射，如出現(xiàn)病理性反射則提示脊神經(jīng)本身受累。二、神經(jīng)根型頸椎病四、腱反射改變：該脊神經(jīng)根所參與的反射弧出現(xiàn)異常。早期呈現(xiàn)活躍，中后期減退或消失。單純根性受累不應(yīng)有病理反射，如伴有病理反射則表示脊髓同時(shí)受累。五、體征：增加脊神經(jīng)根張力的牽拉性試驗(yàn)多陽(yáng)性，擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性多見(jiàn)于髓核突出及椎節(jié)不穩(wěn)等，而鉤椎關(guān)節(jié)增生的病例少見(jiàn)。六、影像：一般表現(xiàn)為椎節(jié)不穩(wěn)，頸椎生理曲度消失，椎間孔狹窄及鉤椎增生等其中的一種或數(shù)種。MRI可顯示椎間盤(pán)變性，髓核后突，甚至可突向根管或椎管內(nèi)并多偏向患側(cè)。二、神經(jīng)根型頸椎病診斷要點(diǎn)一、多有急性外傷史或慢性勞損病史。二、頸部疼痛，伴有明顯的上肢根性痛或麻木的癥狀，且范圍與受累頸神經(jīng)根支配區(qū)一致。三、頸肌緊張，棘突或棘旁有壓痛。四、頸椎活動(dòng)受限。五、椎間孔擠壓試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)多為陽(yáng)性。六、X線檢查頸椎曲度變直，椎間隙變窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生。七、癥狀、體征與X線片的異常所見(jiàn)在椎節(jié)上相一致。八、應(yīng)排除頸椎骨腫瘤、結(jié)核、胸廓出口綜合征、肩周炎等疾病。二、神經(jīng)根型頸椎病鑒別診斷神經(jīng)根病的鑒別診斷范圍很廣，有時(shí)頸神經(jīng)根病與其他病變鑒別很困難。鑒別診斷具有各種范疇，包括內(nèi)部的和外部的因素，內(nèi)臟的和血管的疾病、原發(fā)性和繼發(fā)性骨性病變以及神經(jīng)性和社會(huì)性因素。臨床上不僅需要排除頸椎骨骼實(shí)質(zhì)性病變，如結(jié)核、腫瘤（神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、肺上溝瘤），而且需要對(duì)頸臂部根性痛、干性痛及叢性痛加以鑒別。根性痛、干性痛及叢性痛之鑒別診斷一般多無(wú)困難，關(guān)鍵是對(duì)此三種不同部位的病變應(yīng)有一個(gè)較為全面的認(rèn)識(shí)。干性痛主要有尺神經(jīng)炎、正中神經(jīng)損傷及橈神經(jīng)損傷，叢性痛主要為胸廓出口綜合征。二、神經(jīng)根型頸椎病1、尺神經(jīng)炎:感覺(jué)障礙區(qū)較小，不累及前臂尺側(cè)，肌力減縮限于手指運(yùn)動(dòng)。C8神經(jīng)根受累時(shí)常影響伸腕、伸肘功能。尺神經(jīng)炎在尺神經(jīng)溝處可有明顯壓痛，同時(shí)腕部尺神經(jīng)管Tinel's征多為陽(yáng)性，且尺神經(jīng)炎患者頸部影像學(xué)檢查多為陰性。2、正中神經(jīng)損傷:感覺(jué)障礙分布以背側(cè)指端及掌側(cè)1~3指處，不涉及前臂，而C7神經(jīng)根感覺(jué)障礙波及前臂前后中間部分。正中神經(jīng)受損影響手指握拳、屈拇指等手指功能及屈腕和前臂旋前。C7神經(jīng)根受累主要導(dǎo)致伸指、伸肘和肱三頭肌肌力減弱。正中神經(jīng)損傷可出現(xiàn)特征性的“猿手”樣改變，正中神經(jīng)伴行大量交感神經(jīng)，手部可出現(xiàn)潮紅、多汗和灼痛感，正中神經(jīng)受累時(shí)多無(wú)明顯反射改變，C7神經(jīng)根受累時(shí)可出現(xiàn)肱三頭肌反射減弱或消失。二、神經(jīng)根型頸椎病3、橈神經(jīng)損傷:橈神經(jīng)損傷后腕部無(wú)力、下垂、高位橈神經(jīng)受累還可能影響伸腕功能，C6神經(jīng)根受累影響肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，橈神經(jīng)受損多無(wú)明顯發(fā)射改變，C6神經(jīng)根受累者肱三頭肌，肱二頭肌反射均可減弱或消失。4、胸廓出口綜合征：感覺(jué)障礙出現(xiàn)在上臂、前臂和手部尺側(cè)，肌力減退出現(xiàn)在尺側(cè)腕屈肌、屈指淺肌和骨間肌。胸廓出口綜合征患者查體可見(jiàn)鎖骨上窩飽滿，可觸及條索狀之前斜角肌或頸肋，用力壓迫可誘發(fā)或加劇癥狀，Adson征（+）。二、神經(jīng)根型頸椎病治療一、頸椎后方入路松解術(shù)（一）體位：俯臥前屈位。（二）體表標(biāo)志：C5、C6、C7、T1棘突，斜方肌外緣。（三）定點(diǎn)：神經(jīng)根型頸椎病的肩臂疼痛、麻木多因下頸段的病變所致。定點(diǎn)可依據(jù)棘突的體表標(biāo)志，也可參照X光片用比移法定位，或采用觸診壓痛點(diǎn)和陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)（如硬結(jié)）。常取C5/6、C6/7、C7/T1三個(gè)椎節(jié)的棘突間和兩側(cè)關(guān)節(jié)突點(diǎn)，即朱漢章教授習(xí)用的“頸三點(diǎn)”定位法：兩棘突間正中定一點(diǎn)，中點(diǎn)旁開(kāi)1.5~2.5cm處各定一點(diǎn)，共三點(diǎn)。從C5~T1共九點(diǎn)，所以針刀界有人將其稱(chēng)為“頸九針”。二、神經(jīng)根型頸椎病頸九針（四）針刀治療1、棘間點(diǎn)松解項(xiàng)韌帶和棘間韌帶。在患椎棘突上緣取一點(diǎn)作為進(jìn)針刀點(diǎn)，垂直進(jìn)針點(diǎn)處骨平面進(jìn)針，刀口線與人體縱軸平行，依次穿過(guò)皮膚—封套筋膜、椎前筋膜—項(xiàng)韌帶—棘間韌帶，待刀鋒刺達(dá)骨面后，將刀鋒旋轉(zhuǎn)90°，使刀口線與棘突上緣骨平面平行，與棘間韌帶纖維垂直，沿棘突上緣骨面，切開(kāi)棘間韌帶2~3刀。注意務(wù)必保持刺入深度在棘間韌帶間，不能刺入到黃韌帶。下位棘間韌帶松解方法同此。二、神經(jīng)根型頸椎病2、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)分兩種進(jìn)刀法(1)從棘突外側(cè)骨緣向前外側(cè)35°刺入到關(guān)節(jié)柱骨面。在患椎棘突根部?jī)蓚?cè)取兩點(diǎn)作為進(jìn)針刀點(diǎn)，針體與人體矢狀面約35°角。刀口線和人體縱軸平行刺向椎弓板，當(dāng)?shù)朵h刺達(dá)骨面后，沿骨面向側(cè)方滑動(dòng)，當(dāng)感覺(jué)刀鋒遇到坡?tīng)罟切宰钃鯐r(shí)，說(shuō)明已至椎骨的上關(guān)節(jié)突，沿坡面略微向上移，即可探及關(guān)節(jié)間隙，旋轉(zhuǎn)針體使刀口線與關(guān)節(jié)間隙平行，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊2~3刀?；甲迪挛魂P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊松解，方法同上。(2)從棘突間正中線點(diǎn)水平向外1.5~2.5cm，即為進(jìn)針點(diǎn)，刀口線與正中線平行，垂直刺入到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面，縱行切開(kāi)松解關(guān)節(jié)囊與頭半棘肌、頭夾肌和頸多裂肌等在關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)突上的附著點(diǎn)。也可調(diào)轉(zhuǎn)刀鋒90°即與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙平行，找到關(guān)節(jié)間隙后，沿骨緣斜向外切開(kāi)關(guān)節(jié)囊1~3刀，再向內(nèi)切1~3刀。以切開(kāi)囊壁為度，不可深入去切割黃韌帶。更不可向內(nèi)側(cè)刺入到椎板間隙。二、神經(jīng)根型頸椎?。ㄎ澹┦址ㄖ委?/p>

用兩點(diǎn)一面頸椎復(fù)位手法。病人仰臥治療床上，使頭頂和床頭邊緣齊平，醫(yī)生左手放于患者頸項(xiàng)部，右手托扶于下頜處，用左手捏拿頸項(xiàng)部肌肉3遍，接著托住患者枕部，一助手拉壓住患者雙肩，進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，約1分鐘后，醫(yī)生突然加大拉力，然后左手拇指推頂住患椎左側(cè)橫突（以鉤椎關(guān)節(jié)向后側(cè)旋轉(zhuǎn)為例），食指勾住患椎棘突，右手托于患者下顱部，囑患者慢慢將頭向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，醫(yī)生右手掌部按壓于患者臉的左側(cè)，待轉(zhuǎn)到最大限度時(shí)，在一瞬間雙手協(xié)同動(dòng)作，同時(shí)用力，左手食指將棘突用力向左側(cè)勾拉，拇指用力將橫突向頸前左方推頂，醫(yī)生右手彈壓患者臉的左側(cè)。這些動(dòng)作都在同一時(shí)間橫斷面上完成。然后將頭扶正，再對(duì)抗?fàn)恳?次。手法治療結(jié)束后，立即用頸圍固定。二、神經(jīng)根型頸椎病二、頸椎側(cè)方入路松解術(shù)（一）體位：取患側(cè)臥位。（二）體表標(biāo)志：乳突、鎖骨上凹、胸鎖乳突肌、頸淺靜脈、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨。（三）定點(diǎn)：C4、C5、C6橫突后結(jié)節(jié)和前結(jié)節(jié)。C4橫突在胸鎖乳突肌后緣之中點(diǎn)處有骨突起即是。胸鎖乳突肌后緣與環(huán)狀軟骨平面延長(zhǎng)線之交叉點(diǎn)，用拇指推開(kāi)胸鎖乳突肌向中線，與該肌外緣交叉點(diǎn)深處有一骨突起，即為C6橫突。在乳突與C6橫突間做一連線，在此線前0.5cm處，C6橫突上1.5cm處為C5橫突，位于胸鎖乳突肌與頸外淺靜脈交叉頂端，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨上1.5cm處。在橫突點(diǎn)上深壓可捫及骨性突起，位于后方者為橫突后結(jié)節(jié)，前方者為前結(jié)節(jié)。二、神經(jīng)根型頸椎病C4、C5、C6橫突后結(jié)節(jié)（四）針刀治療1、橫突前結(jié)節(jié)：術(shù)者先摸清前結(jié)節(jié)之骨凸并以左手指緊壓之，使頸側(cè)方皮膚緊貼骨面。刀口線與頸縱軸一致，右手持刀，快速刺入皮膚，勻速推進(jìn)直達(dá)前結(jié)節(jié)的骨面。在橫突尖的前、后方行微小幅度的縱、橫疏通。如松橫突間韌帶，則調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，在橫突前結(jié)節(jié)的下方，沿橫突尖骨面向后側(cè)切開(kāi)松解1~2刀，深度1~2mm，出針后壓迫5分鐘。2、橫突后結(jié)節(jié)：與橫突前結(jié)節(jié)操作過(guò)程相同的方法進(jìn)刀，到達(dá)橫突后結(jié)節(jié)骨面，在后結(jié)節(jié)的尖端前后，小幅度鏟切2~3下，必要時(shí)可掉轉(zhuǎn)刀口線90°，在后結(jié)節(jié)的外下方切開(kāi)1~3刀，刀下有松動(dòng)感后出刀。二、神經(jīng)根型頸椎?。ㄎ澹┳⒁馐马?xiàng)1、C4、C5、C6的橫突前、后結(jié)節(jié)的針刀松解基本相同。針刀松解前可先局麻，注射麻醉藥物前一定要回抽，確認(rèn)回吸無(wú)血、無(wú)液再注入。以免將麻醉藥液誤入血管、神經(jīng)根管或蛛網(wǎng)膜下腔中，造成不良后果。我們?cè)谧鲱i椎病的針刀治療時(shí)，一般不用麻藥。2、針刀在橫突上進(jìn)行松解，就象是在玉米粒上做微雕一樣。尤其是當(dāng)松解橫突間韌帶時(shí)，更需要小心翼翼地在結(jié)節(jié)尖部的上、下緣上進(jìn)行。刀鋒做劃切即可，始終不離開(kāi)骨面。不慎深入就有損傷神經(jīng)和椎動(dòng)脈的危險(xiǎn)。二、神經(jīng)根型頸椎病

三、肩胛骨周?chē)浗M織的針刀松解（一）體位：取俯臥位或患側(cè)臥位。（二）體表標(biāo)志：C7、肩胛岡、肩峰、岡上窩、岡下窩、肩胛骨內(nèi)緣及外緣。（三）定點(diǎn)1、肩胛骨上角：見(jiàn)前。2、上斜方肌中點(diǎn)：主要有兩個(gè)中央性激痛點(diǎn)。第一個(gè)在斜方肌前緣的中間部位，包含了最為垂直走向的肌纖維里。第二個(gè)在第一個(gè)激痛點(diǎn)的尾端與稍外側(cè)端，位于上斜方肌幾近水平走向的肌纖維的中間部位。3、岡上肌點(diǎn)：一般有兩個(gè)激痛點(diǎn)，在岡上窩內(nèi)，覆蓋在相對(duì)較厚的斜方肌之下。內(nèi)側(cè)的激痛點(diǎn)位于肩胛骨脊柱緣外側(cè)，肩胛岡上方約1~1.5cm處，另一個(gè)可在岡上窩的中點(diǎn)或靠近鎖骨處。內(nèi)側(cè)的點(diǎn)可籍平滑式觸診，外端的點(diǎn)要用指端觸壓法觸診。

二、神經(jīng)根型頸椎病4、岡下肌點(diǎn)：痛點(diǎn)多在肩胛岡下方1~2cm肌肉中間處，用平滑式觸診可發(fā)現(xiàn)這塊肌肉里多發(fā)性的點(diǎn)狀壓痛。5、小圓肌肩胛骨外緣點(diǎn)：位于肩胛骨腋緣上2/3段的背面，與岡下肌平行并位于岡下肌附著處上段的外側(cè)，常有明顯的壓痛點(diǎn)。二、神經(jīng)根型頸椎?。ㄋ模┽樀吨委?、肩胛提肌止點(diǎn)：見(jiàn)本章第一節(jié)肩胛提肌止點(diǎn)的治療。2、上斜方肌中點(diǎn)：取臥位可有利于肌肉的放松。術(shù)者左手拇指放在患者鎖骨上窩，與放在背側(cè)肩胛骨上方的其余手指對(duì)掐并向頭側(cè)牽拉，使激痛點(diǎn)局限于拇指和其余四指中間。右手將針在痛點(diǎn)處向尾側(cè)橫刺呈15°角進(jìn)針，先縱行疏通，后橫行剝離，然后退針至皮下，調(diào)轉(zhuǎn)刀鋒向項(xiàng)中線，刀口線與頂部縱行的斜方肌平行。向內(nèi)側(cè)刺入，以松解縱行的斜方肌肌纖維。在松解水平走行的斜方肌中點(diǎn)時(shí)應(yīng)注意針刀的深度，隨時(shí)用手指感知針刀進(jìn)入的部位，以防過(guò)深造成氣胸。

二、神經(jīng)根型頸椎病3、岡上肌點(diǎn)：針刀體和背平面呈30°到60°角，刀口線和岡上肌纖維走向平行刺入，深達(dá)骨面，先縱行疏通，后橫行剝離。如痛點(diǎn)在近肩峰端可將刀向外側(cè)移動(dòng)后再進(jìn)行松解。注意勿損傷岡上切跡處的肩胛上神經(jīng)和血管。4、岡下肌點(diǎn)：在岡下窩取2~3個(gè)進(jìn)針刀點(diǎn)，刀口線和岡上肌纖維平行，針體和肩胛骨面呈90°角刺入，到達(dá)骨面或不到骨面只在肌筋膜中的激痛點(diǎn)上，先縱行疏通，后橫行剝離。如粘連嚴(yán)重者作切開(kāi)剝離，粘連面積較大者，作通透剝離。5、小圓肌肩胛骨腋緣點(diǎn)：患肢外展45°，在肩胛骨背側(cè)面上三分之二靠近肩胛骨腋緣的腱膜附著處常有明顯痛點(diǎn)，針刀口線與小圓肌纖維走行一致，進(jìn)入到骨面時(shí)將刀線至肩胛骨背側(cè)邊上，縱行切開(kāi)松解2~3刀，再橫行疏通剝離2~3刀。二、神經(jīng)根型頸椎病

四、神經(jīng)刺激療法是60年代西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)針灸的產(chǎn)物，是中為西用的典范，是針刺與病變部位有密切聯(lián)系的神經(jīng)而治療疾病的一種方法。治療時(shí)應(yīng)掌握以干帶梢，以干促根的原則。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病療效較好。這里將其作為對(duì)神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病的治療方法。用針刀刺激神經(jīng)干時(shí)，要保持刀口線與神經(jīng)走行一致，在神經(jīng)干兩側(cè)來(lái)回?fù)軇?dòng)三下?；蛴脠A利針來(lái)回彈撥刺激則不易損傷神經(jīng)，所以也叫神經(jīng)干彈撥療法。二、神經(jīng)根型頸椎?。ㄒ唬w位：取仰臥位，具體姿勢(shì)隨取治療點(diǎn)不同而異。（二）體表標(biāo)志：胸鎖乳突肌、鎖骨、肩峰、肱二頭肌、肱骨內(nèi)外上髁、肘尖。（三）定點(diǎn)：頸叢點(diǎn)：胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣。臂叢點(diǎn)：鎖骨中點(diǎn)上1寸。橈神經(jīng)點(diǎn)：肩峰與肱骨外上髁連線中點(diǎn)。正中神經(jīng)點(diǎn)：臂內(nèi)側(cè)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝上、中三分之一交界處。尺神經(jīng)點(diǎn)：肘尖和肱骨內(nèi)上髁之間的尺神經(jīng)溝內(nèi)。二、神經(jīng)根型頸椎?。ㄋ模┲委?、頸叢神經(jīng)點(diǎn)：患者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，進(jìn)針后，針尖向后上方，可刺到枕小神經(jīng)，麻電感像枕部放散；針尖向前上方可刺到耳大神經(jīng)，麻電感向耳及耳后放散；針尖向前為頸皮神經(jīng)，麻點(diǎn)感向頸前或咽部放散；針尖向后為鎖骨上神經(jīng)，麻電感向鎖骨上下及肩部放散；向下為膈神經(jīng)，麻電感向胸腔、膈肌放散。2、臂叢點(diǎn)：患者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，進(jìn)針0.3~0.5寸即可。直刺可刺到中干及其分支，針尖向外上方可及上干，向內(nèi)下方可及下干。刺勿過(guò)深，防止發(fā)生氣胸。（在用針刀治療頸叢神經(jīng)點(diǎn)和臂叢神經(jīng)點(diǎn)時(shí)，應(yīng)選用直徑為0.5mm的細(xì)針刀）3、橈神經(jīng)點(diǎn)：側(cè)臥、半屈肘，掌心向下。自然放于體側(cè)，摸到橈神經(jīng)，在其旁邊進(jìn)針一寸左右，前后撥動(dòng)針體可出現(xiàn)伸腕指動(dòng)作及麻電感向拇、食、中指放散。4、正中神經(jīng)點(diǎn)：仰臥，上肢外展45°，摸到肱動(dòng)脈，在其外側(cè)進(jìn)針1.5~2寸，前后撥針，可出現(xiàn)屈腕指動(dòng)作及拇、食、中指麻電感。5、尺神經(jīng)點(diǎn)：摸到尺神經(jīng)，用手指彈撥可出現(xiàn)放電感。用針刀從其旁側(cè)刺入0.2~0.4寸，前后撥動(dòng)，可出現(xiàn)屈腕指和對(duì)掌動(dòng)作，麻電感向小指、無(wú)名指放散。二、神經(jīng)根型頸椎病三、椎動(dòng)脈型頸椎病

是指因椎動(dòng)脈受到病理性損害，使血流量減少，椎動(dòng)脈供血不足而產(chǎn)生的癥候群。國(guó)外有人統(tǒng)計(jì)，約70％的頸椎病伴有椎動(dòng)脈受累。多發(fā)生于50～60歲的人群，并可隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率增高。其發(fā)病后的臨床特點(diǎn)是：腦部癥狀多于四肢癥狀，臨床癥狀的出現(xiàn)與加重，與頸椎的活動(dòng)有著密切的關(guān)系，一般規(guī)律是向健側(cè)仰頭轉(zhuǎn)頸時(shí)出現(xiàn)病狀或使癥狀加重。解剖示意圖

病因病理本病是由各種機(jī)械性與動(dòng)力性因素使椎動(dòng)脈受壓或受刺激，以致血管狹窄、折曲而造成以椎－基地動(dòng)脈供血不足為主要癥狀的綜合征。一、動(dòng)力性因素：因椎節(jié)失穩(wěn)后，鉤椎關(guān)節(jié)松動(dòng)、移位而波及兩側(cè)上、下橫突孔，以致出現(xiàn)軸向或側(cè)向移位，刺激或者壓迫椎動(dòng)脈，并引起痙攣、狹窄或折曲改變。此種類(lèi)型最為常見(jiàn)，多屬于早期輕型。此外，椎間隙間距改變對(duì)椎動(dòng)脈亦產(chǎn)生影響，只要恢復(fù)椎節(jié)間高度，此現(xiàn)象即可消失。二、軟組織牽系:鉤突、橫突以及上關(guān)節(jié)突周?chē)年P(guān)節(jié)囊、骨膜相互延續(xù)，形成薄層的纖維筋膜鞘樣結(jié)構(gòu)，將椎動(dòng)脈、椎靜脈及神經(jīng)包裹在內(nèi)，而且鉤突與椎動(dòng)脈外膜之間存在一些纖維組織連接。這些結(jié)構(gòu)對(duì)椎動(dòng)脈有限制、固定作用。當(dāng)鉤椎關(guān)節(jié)囊壁創(chuàng)傷性反應(yīng)致滑膜腫脹、充血及滲出時(shí)，可使椎動(dòng)脈受累。三、椎動(dòng)脈型頸椎病三、枕下三角與頭半棘肌損傷：此肌群的損傷、炎癥水腫、痙攣、粘連可直接壓迫穿行其下的椎動(dòng)脈而出現(xiàn)供血不足。四、椎動(dòng)脈易出現(xiàn)閉塞之處：研究認(rèn)為，頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，椎動(dòng)脈常于3個(gè)部位發(fā)生閉塞：1、第5、6頸椎椎間孔平面。2、寰樞關(guān)節(jié)處。3、環(huán)枕關(guān)節(jié)部。其中以寰樞椎段最為常見(jiàn)。這可能和寰樞關(guān)節(jié)主司頭旋轉(zhuǎn)并容易發(fā)生關(guān)節(jié)錯(cuò)位有關(guān)。三、椎動(dòng)脈型頸椎病五、交感神經(jīng)受激惹：生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)對(duì)血管的作用，主要是通過(guò)交感節(jié)后纖維釋放出的化學(xué)遞質(zhì)與血管壁內(nèi)受體結(jié)合，產(chǎn)生縮血管作用而實(shí)現(xiàn)的。因此，頸部交感神經(jīng)受到激惹時(shí)，椎動(dòng)脈痙攣，椎一基底動(dòng)脈血流量下降。六、血管因素：較為復(fù)雜，易變性大，主要有以下幾個(gè)方面：1、動(dòng)脈粥樣硬化性改變。2、血管變異或受壓。3、椎間隙間距的改變使椎動(dòng)脈折曲、增粗及彎曲等。4、血管動(dòng)力性異常等。三、椎動(dòng)脈型頸椎病臨床表現(xiàn)以椎—基底動(dòng)脈供血不全引起的癥狀為主，其次為椎動(dòng)脈周壁上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受刺激后所引起的交感神經(jīng)癥狀。一、椎—基底動(dòng)脈供血不全癥狀：椎動(dòng)脈分四段，其中任何一段受壓、病變均可出現(xiàn)類(lèi)似的癥狀。（一）偏頭痛：多發(fā)，約占75%以上，常因頭、頸部突然旋轉(zhuǎn)而誘發(fā)，以顳部為劇烈，多呈跳痛或刺痛。一般為單側(cè)，即患側(cè)，有定位意義，也可因雙側(cè)椎動(dòng)脈同時(shí)受累而表現(xiàn)為雙側(cè)發(fā)作性頭痛。（二）迷路癥狀：以耳鳴、聽(tīng)力減退和耳聾為主要癥狀，十分多見(jiàn)，系因內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈供血不足所致，占80~90%。（三）前庭癥狀：眩暈，與頸部旋轉(zhuǎn)有直接關(guān)系，占70%。三、椎動(dòng)脈型頸椎?。ㄋ模┯洃浟p退：60%病人會(huì)出現(xiàn)。（五）視力障礙：40%以上患者會(huì)出現(xiàn)視力減退、視力模糊、復(fù)視、幻視甚至短暫失明等，此主要是由于大腦枕葉視覺(jué)中樞、第3、4、6顱神經(jīng)核（位于腦干內(nèi)）及內(nèi)側(cè)束缺血所致。（六）精神狀態(tài)：以神經(jīng)衰弱為主要表現(xiàn)，其中精神抑郁和焦慮多見(jiàn)。（七）發(fā)音障礙：較少見(jiàn)，約占20%?？杀憩F(xiàn)為發(fā)音不清、聲音嘶啞、口唇發(fā)麻等，甚至可以出現(xiàn)舌肌萎縮、吞咽困難等，易與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病相混淆。（八）猝倒：約占5~10%，系椎動(dòng)脈痙攣引起椎體交叉處突然缺血所致。突然發(fā)生，當(dāng)患者在某體位突然轉(zhuǎn)頭時(shí)，突然頭昏、頭痛，病人立即抱頭，雙下肢似失控狀發(fā)軟無(wú)力，隨即跌倒，發(fā)作過(guò)程無(wú)意識(shí)障礙，倒后可自行爬起。三、椎動(dòng)脈型頸椎病二、植物神經(jīng)癥狀：由于椎動(dòng)脈脈周?chē)接写罅拷桓猩窠?jīng)的節(jié)后纖維，因此當(dāng)椎動(dòng)脈受累時(shí)，必然波及此處的交感神經(jīng)而引起植物神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)。臨床上以胃腸、呼吸及心血管癥狀為多見(jiàn)，個(gè)別病人可以出現(xiàn)Horner征，表現(xiàn)為瞳孔縮小、眼瞼下垂及眼球內(nèi)陷。三、頸椎病一般癥狀：可有頸椎病的一般癥狀，如頸痛、后枕痛、頸部活動(dòng)受限等。如病變波及神經(jīng)根、脊髓等，即成為以椎動(dòng)脈型為主的混合型頸椎病。四、體征：（一）頸肌緊張。痙攣。（二）病變椎體節(jié)段處棘旁可有壓痛。（三）頸部不敢活動(dòng)，否則會(huì)使頭暈、頭痛明顯加重。（四）若病變累及脊髓或神經(jīng)根時(shí)則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。（五）斜方肌及胸鎖乳突肌痙攣發(fā)硬。三、椎動(dòng)脈型頸椎病五、特殊檢查：（一）旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)可加重患者的頭暈、頭痛癥狀。（二）腦血流圖檢查對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷有參考價(jià)值。多在頸椎自然位置和轉(zhuǎn)頸位置分別檢查，如出現(xiàn)主波峰角變圓、重搏波峰低或消失，主波上升時(shí)間延長(zhǎng)，波幅降低，則可提示椎－基動(dòng)脈區(qū)缺血性改變。六、影像學(xué)檢查：（一）X線檢查側(cè)位片較重要，可見(jiàn)椎間關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄，頸曲變直或反張，椎間節(jié)段失隱。正位片可見(jiàn)椎體棘突偏歪向一側(cè)，斜位片可見(jiàn)鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔變窄、變形。注意要常規(guī)攝張口位片，觀察寰樞椎是否有移位。（二）經(jīng)顱多普勒檢查可見(jiàn)椎－基底動(dòng)脈供血不全或障礙的表現(xiàn)，對(duì)本型頸椎病的診斷有重要意義。三、椎動(dòng)脈型頸椎病診斷要點(diǎn)一、有上述椎－基底動(dòng)脈缺血征（以眩暈為主）和（或）曾有猝倒病史者。二、旋轉(zhuǎn)誘發(fā)試驗(yàn)（+）。三、X線片顯示椎體間關(guān)節(jié)失穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。四、有較明顯之交感神經(jīng)癥狀。五、除外眼源性、耳源性眩暈。六、除外椎動(dòng)脈第一段（進(jìn)入第6頸椎橫突孔以前的椎動(dòng)脈段）受壓所引起的椎－基底動(dòng)脈供血不全。七、除外神經(jīng)官能癥與顱內(nèi)腫瘤。三、椎動(dòng)脈型頸椎病鑒別診斷一、梅尼爾氏綜合癥：即耳源性眩暈，臨床癥狀有發(fā)作性眩暈、耳鳴、感應(yīng)性進(jìn)行性耳聾三大特點(diǎn)。系內(nèi)耳淋巴回流受阻引起。椎動(dòng)脈型頸椎病眩暈和頸部活動(dòng)有關(guān)，耳鳴程度較輕。二、眼源性眩暈：可有明顯屈光不正，眼睛閉上后可緩解。三、內(nèi)耳藥物中毒：鏈霉素對(duì)內(nèi)耳前庭毒性大，多在用藥后2~4周出現(xiàn)眩暈。除眩暈外還可以出現(xiàn)耳蝸癥狀、平衡失調(diào)、口周及四肢麻木，后期可有耳聾。做專(zhuān)科前庭功能檢查可以鑒別。四、神經(jīng)官能癥：患者常有頭暈、頭痛、記憶力減退等一系列大腦皮層功能減退的癥狀，女性和學(xué)生多見(jiàn)，主訴多而客觀檢查無(wú)明顯體征。和情緒波動(dòng)有關(guān)。五、鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合癥：也可以出現(xiàn)椎－基底動(dòng)脈供血不足的癥狀和體征，但是患側(cè)上肢血壓較健側(cè)低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈區(qū)有血管雜音，行血管造影可以發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈第一部分狹窄或閉塞，血流方向異常。三、椎動(dòng)脈型頸椎病治療一、寰枕間隙（一）體位：俯臥位、頭前屈。（二）體表標(biāo)志：枕外隆凸、C2棘突、后發(fā)際、斜方肌。（三）定點(diǎn)：項(xiàng)部，當(dāng)后發(fā)際正中之上3.5cm，或枕外隆凸下緣之下1cm左右，兩側(cè)斜方肌之間凹陷處（相當(dāng)于風(fēng)府穴）定中點(diǎn)，中點(diǎn)兩側(cè)旁開(kāi)約1cm左右處各取一點(diǎn)，共三點(diǎn)。寰枕間隙三、椎動(dòng)脈型頸椎?。ㄋ模┽樀吨委熛柔樦悬c(diǎn)，左手指壓至骨面，用Ⅰ型4#針刀刺入皮膚—皮下組織—左右斜方肌腱之間—項(xiàng)韌帶（左右頭半棘肌之間）—頭后小直肌。為安全起見(jiàn)，針體垂直于進(jìn)針點(diǎn)骨面，待刀鋒刺到骨面后做切割松解1~2刀后，旋轉(zhuǎn)90°，橫切1~2刀。切割時(shí)刀鋒始終在骨面上操作，嚴(yán)防傷及脊髓、神經(jīng)和血管。在中點(diǎn)兩側(cè)1cm左右處，方向角度與中點(diǎn)相同，分別從皮膚—皮下組織—斜方肌—頭半棘肌—頭后小直肌—枕骨大孔后側(cè)邊緣處骨面，垂直于骨面做切開(kāi)松解1~2刀。旋轉(zhuǎn)刀鋒，橫切1~2刀。亦可向外下方斜刺，但不要刺入過(guò)深。三、椎動(dòng)脈型頸椎病二、寰樞關(guān)節(jié)（一）體位俯臥位（二）體表標(biāo)志：C2棘突（三）定點(diǎn)：C2棘突上緣，C2棘突兩側(cè)椎旁肌點(diǎn)1、C2棘突上緣一點(diǎn)，兩側(cè)棘突外上緣各一點(diǎn)，共三點(diǎn)。2、C2棘突下緣一點(diǎn)，C2/3后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊各一點(diǎn)共三點(diǎn)。樞椎上下三、椎動(dòng)脈型頸椎?。ㄋ模┽樀吨委?、松解寰樞椎棘間韌帶。在樞椎棘突上緣取一點(diǎn)，針體垂直于頸肌平面。刀口線與人體縱軸平行，待刀鋒穿過(guò)項(xiàng)韌帶深層刺達(dá)骨面后，調(diào)節(jié)針體與棘突間隙平行，并將刀鋒旋轉(zhuǎn)90°。使刀口線和樞椎棘突上緣骨面平行，橫行切開(kāi)棘間韌帶2~3刀。注意切割深度勿深。在樞椎棘突上緣兩側(cè)近頸椎棘突外緣取兩點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)針體與樞椎棘突上緣進(jìn)針點(diǎn)處的骨面形成90°。緊貼棘突上緣，先松解頭后頭大直肌，后轉(zhuǎn)針刀至外上緣松解頭下斜肌。2、C2、C3棘突間，操作與C1/2基本相同，但是深度比C1/2要淺；關(guān)節(jié)突點(diǎn):見(jiàn)神經(jīng)根型頸椎病。三、椎動(dòng)脈型頸椎病三、枕下三角（一）體位：俯臥位。（二）體表標(biāo)志：C2棘突、C1橫突、下項(xiàng)線。（三）定點(diǎn)：1、C2棘突壓痛點(diǎn)，定一點(diǎn)，松解頭后大直肌和頭下斜肌起點(diǎn)。2、C1橫突壓痛點(diǎn)，定一點(diǎn)，松解頭下斜肌止點(diǎn)及頭上斜肌起點(diǎn)3、下項(xiàng)線兩側(cè)壓痛點(diǎn)，松解頭后大直??；在上下項(xiàng)線之間壓痛點(diǎn)，松解頭半棘肌和上斜肌止點(diǎn)。枕下三角三、椎動(dòng)脈型頸椎病（四）針刀操作1、C2棘突點(diǎn)刀口線與軀干縱軸平行，刀口與皮面垂直，刺入皮下，直達(dá)頸2棘突頂端，縱行疏通橫行剝離然后將刀鋒調(diào)至棘突外上方，做調(diào)轉(zhuǎn)刀口線45°，使與頭下斜肌纖維方向垂直切開(kāi)1~2刀即可。2、C1橫突點(diǎn)，頸側(cè)方進(jìn)刀，該點(diǎn)靠前，在在乳突下部，在進(jìn)刀前一定要摸清骨突。刀口線與軀干縱軸平行。刀體與體面垂直以右手指壓住橫突肩部，沿手指平行刺入。直達(dá)骨面，調(diào)整刀鋒到橫突尖端，切開(kāi)外側(cè)和外下緣各一刀，稍做剝離即可。勿往內(nèi)側(cè)上、下方斜刺，以免損傷椎動(dòng)脈。三、椎動(dòng)脈型頸椎病3、下項(xiàng)線和頂平面點(diǎn)，此為頭后大直肌與頭上斜肌的附著點(diǎn)。刀口線與軀干縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚—皮面組織—腱膜—腱膜下疏松組織—枕骨面，在骨膜外縱行切割橫行剝離，必要時(shí)調(diào)轉(zhuǎn)針刀90°切割1~2刀。四、C5、C6橫突結(jié)節(jié)五、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)參照前述針刀操作三、椎動(dòng)脈型頸椎病交感神經(jīng)功能異?？梢?jiàn)于各型頸椎病的發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀中，只是所有成分的多少，尤其多與椎—基底動(dòng)脈缺血表現(xiàn)同時(shí)存在，王美榮等認(rèn)為：頸部交感神經(jīng)受刺激是原發(fā)的，椎—基底動(dòng)脈缺血是繼發(fā)的。交感神經(jīng)型頸椎病則是以交感神經(jīng)功能障礙為最主要、最突出表現(xiàn)的一個(gè)類(lèi)型。四、交感神經(jīng)型頸椎病解剖要點(diǎn)

診斷要點(diǎn)

該型頸椎病癥狀復(fù)雜，單純交感型診斷較為困難，一般多根據(jù)臨床癥狀及X線檢查進(jìn)行診斷。一、有典型的自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如頭部癥狀、心臟癥狀或周?chē)馨Y狀。尤其以周?chē)馨Y狀明顯，腦部癥狀其次。二、X線表現(xiàn)為頸椎退行性改變，椎節(jié)失穩(wěn)。三、若癥狀模糊不清難以確診，可行診斷性治療，行星狀神經(jīng)節(jié)或硬膜外封閉術(shù)，若封閉后自主神經(jīng)紊亂癥狀消失，則首先考慮為交感型頸椎病。亦可在硬膜外注射高張鹽水，以誘發(fā)交感神經(jīng)癥狀或加重原來(lái)的癥狀，從而確診該病。四、交感神經(jīng)型頸椎病鑒別診斷一、椎動(dòng)脈型頸椎?。簝烧卟灰阻b別。二者臨床表現(xiàn)較為相似，均有眩暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，這是因?yàn)樽祫?dòng)脈型頸椎病的發(fā)病也有交感神經(jīng)因素之故。但椎動(dòng)脈型頸椎病的眩暈多與體位有關(guān)，或有猝倒病史，而交感型頸椎病的頭暈往往與體位無(wú)關(guān)。擴(kuò)血管藥物、星狀神經(jīng)封閉術(shù)、椎動(dòng)脈造影等對(duì)鑒別論斷有一定幫助。二、梅尼疾?。菏且?yàn)槎馨突亓魇茏枰鹚[所致。癥狀表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐、眼震。其耳聾為進(jìn)行性加重，對(duì)兩耳前庭功能檢查則可鑒別。三、神經(jīng)官能癥：癥狀繁雜，但無(wú)神經(jīng)根及脊髓的受累體征，X線檢查頸椎無(wú)異常，需神經(jīng)內(nèi)科診治，藥物治療有一定療效，需多次反復(fù)檢查才能鑒別。四、交感神經(jīng)型頸椎病治療一、寰枕間隙寰樞關(guān)節(jié)。見(jiàn)本章椎動(dòng)脈型頸椎病的治療部分。二、橫突C1橫突見(jiàn)椎動(dòng)脈型頸椎病枕下三角治療部分；C5、C6橫突見(jiàn)本章神經(jīng)根型頸椎病頸椎側(cè)路松解部分。三、C5、C6后關(guān)節(jié)見(jiàn)神經(jīng)根型頸椎病關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)治療部分四、交感神經(jīng)型頸椎病四、枕大神經(jīng)點(diǎn)（風(fēng)池）（一）體位：俯臥位，病人頭部探出床頭，胸下墊薄枕，盡量屈頸低頭，將下頦部抵于枕上，并保證病人呼吸道暢通。（二）體表標(biāo)志：C2棘突、顳骨乳突。（三）定點(diǎn)：枕大神經(jīng)點(diǎn)：C2棘突與乳突連線的中點(diǎn)。位于枕骨下緣、斜方肌和胸鎖乳突肌肉之間的凹陷處，即“風(fēng)池”穴。此處并非枕大神經(jīng)出口，而是枕大神經(jīng)在到達(dá)出口前穿行于頭半棘肌與斜方肌及出口前的深、淺筋膜之間的部位。此處為枕大神經(jīng)最主要卡壓處。（四）針刀操作：刀口線與耳廓根部下端基線平行，即上內(nèi)、下外方向，于中軸線下段呈30°角。刀體與平面垂直；快速刺入深度的一半（即淺筋膜淺面），切開(kāi)淺、深筋膜及其由該處經(jīng)過(guò)的肌肉組織，呈線狀切開(kāi)2~4刀；然后縱行疏通、橫行剝離，有松動(dòng)感后出刀。這里要指出的是，切開(kāi)筋膜等組織時(shí)要聽(tīng)到“嘎嘎”聲，說(shuō)明有較厚韌帶的筋膜被切斷，其療效更好。四、交感神經(jīng)型頸椎病

五、胸鎖乳突?。ㄒ唬w位：患者仰臥，患側(cè)肩部墊起，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并稍后仰，使視野開(kāi)闊，胸鎖乳突肌暴露充分。（二）體表標(biāo)志：乳突頸靜脈切跡：胸骨上端中間的凹陷部。鎖切跡：在胸骨上端頸靜脈切跡的兩側(cè)凹陷部，與鎖骨相關(guān)聯(lián)的部分，稱(chēng)之為鎖切跡。（三）定點(diǎn)：一般取胸鎖乳突肌的起止點(diǎn)：乳突點(diǎn)、胸骨端點(diǎn)和鎖骨端點(diǎn)。四、交感神經(jīng)型頸椎病胸鎖乳突?。ㄋ模┽樀恫僮魅橥稽c(diǎn)：刀口線與胸鎖乳突肌肌纖維平行，即與身體縱軸幾乎平行，也可以說(shuō)是與頸部側(cè)面皮膚的表面平行，刀體與下方平面約成45°角?？焖俅倘肫つw直達(dá)骨面。然后稍立起刀體，沿乳突下緣深入刀鋒，穿過(guò)胸鎖乳突肌腱，行縱行疏通，橫行剝離。如果肌腱張力過(guò)大，可掉轉(zhuǎn)刀口線90°，橫行切開(kāi)肌腱1~2刀。胸骨端點(diǎn)：刀口線與胸鎖乳突肌肌纖維平行，刀體與皮面垂直刺入達(dá)胸骨上面，調(diào)整刀鋒到胸骨上緣，并緊貼骨緣深入，穿過(guò)肌腱做縱行疏通，橫行剝離。必要時(shí)可掉轉(zhuǎn)刀口線90°，切開(kāi)肌腱1~2刀。鎖骨端點(diǎn)：刀口線與胸鎖乳突肌肌纖維平行，刀體與皮面垂直刺入達(dá)鎖骨上面，調(diào)整刀鋒到鎖骨上緣，并緊貼骨緣深入，穿過(guò)肌腱做縱行疏通、橫行剝離。如肌腱十分緊張，可掉轉(zhuǎn)刀口線90°切開(kāi)肌腱1~2刀。雙側(cè)病變者另側(cè)同法施術(shù)。四、交感神經(jīng)型頸椎病六、封套筋膜大椎點(diǎn)的針刀松解：（一）臨床解剖封套筋膜，又稱(chēng)包被筋膜，即頸筋膜淺層，像一個(gè)圓桶形的套子，環(huán)繞在頸部。此筋膜上方附著于枕外隆凸、上項(xiàng)線、乳突和下頜骨下緣；下方除與背部深筋膜連續(xù)外還附著于肩峰、鎖骨和胸骨下緣；后方附著于項(xiàng)韌帶和C7棘突，向兩側(cè)延伸至斜方肌后緣處，分為兩層包裹該肌形成斜方肌鞘；至斜方肌前緣處兩層融合成一層，向前覆蓋頸外側(cè)部，形成頸后三角的外側(cè)壁。達(dá)胸鎖乳突肌的后緣處，又分為兩層包裹該肌形成胸鎖乳突肌鞘；到胸鎖乳突肌前緣再融合成一層；至頸正中線處，與對(duì)側(cè)交織融合成頸白線。四、交感神經(jīng)型頸椎?。ǘ┽樀吨委熤饕冕樀端山獾谄哳i椎棘突上下左右緣處的封套筋膜和椎前筋膜重疊處，當(dāng)針刀刺破淺筋膜時(shí)，可用多點(diǎn)淺刺法以加強(qiáng)疏通、減壓的作用。1、第七頸椎棘突點(diǎn):刀口線與頸椎順列平行，刀體與皮面垂直，刺入直達(dá)棘突頂，縱行切開(kāi)1~3刀，縱行疏通，橫行剝離；然后，將刀體向上或下傾斜約45°，深入至棘突下緣或上緣5~8mm（10mm以內(nèi)是安全深度），做縱行疏通、橫行剝離即可。2、第七頸椎棘突兩側(cè)點(diǎn):刀體與皮面呈約80°角（刀體稍向外側(cè)傾斜）刺入，直達(dá)棘突頂骨面；然后，將刀體退出少許，將傾斜的刀體稍做調(diào)整，幾乎為垂直方向，再進(jìn)入棘突側(cè)方約5~8mm，先行縱行疏通，然后在棘突兩側(cè)，鏟剝1~3刀，刀下有松動(dòng)感即可。四、交感神經(jīng)型頸椎病七、項(xiàng)背部腧穴的針刀刺激療法（一）體位：俯臥位。（二）取穴：一般采用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證取穴和病穴取穴法。交感神經(jīng)型頸椎病癥象復(fù)雜紛亂，幾乎涉及全身上下，尤以內(nèi)臟病癥多見(jiàn)。故運(yùn)用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證取穴法，將其復(fù)雜的現(xiàn)象歸納為以五臟為中心的五大類(lèi)病候群，予以定性、定位后，再用病穴取穴法的觸診法，仔細(xì)檢查，找出陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)。這些點(diǎn)和疾病直接相關(guān)，取之可以斬關(guān)奪隘、直搗黃龍。根據(jù)其特點(diǎn)可區(qū)分疾病的虛實(shí)新久。壓痛：指下空軟為虛，堅(jiān)硬為實(shí)，繃緊較之易散者為新病，觸之有結(jié)節(jié)或形成條索狀者為久病。穴位壓痛在背俞穴上的規(guī)律大致如下：心悸不寐，多在厥陰俞、心俞；胸悶憋氣多在肺俞、心俞；口苦、易怒多在肝俞、膽俞；納呆、便溏多在脾俞、胃俞；腰膝酸軟多在腎俞；病在于氣者多見(jiàn)于膻中；病久入絡(luò)多在肝俞、膈俞。四、交感神經(jīng)型頸椎?。ㄈ┽樀吨委?、針的作用：用針刀刺入有陽(yáng)性反應(yīng)的穴位，做縱行擺動(dòng)數(shù)次，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)氣血的作用。2、刀的作用：如遇到壓痛的穴位上有硬結(jié)或索條狀等軟組織變性改變時(shí)，再用針刀在硬結(jié)上切割、松解。（四）手法治療：先放松骶棘肌后，再手法整脊，整復(fù)頸椎、胸椎、腰椎及骶椎。四、交感神經(jīng)型頸椎病八、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法（本法摘自《局部麻醉圖譜》，[美]DavidL。Brown著，范志毅譯）（一）解剖：頸交感干是胸交感干向頭方向的延續(xù)。它包括三個(gè)神經(jīng)節(jié)：頸上神經(jīng)節(jié)一般對(duì)應(yīng)第一頸椎位置；頸中神經(jīng)節(jié)，一般對(duì)應(yīng)第六頸椎；星狀神經(jīng)節(jié)，一般對(duì)應(yīng)第七頸椎很第一胸椎靠近第一肋骨頭的部位。星狀神經(jīng)節(jié)是較低的頸神經(jīng)節(jié)與第一胸神經(jīng)節(jié)的融合——所以被稱(chēng)為頸胸神經(jīng)節(jié)圖5-16。頸交感鏈和神經(jīng)節(jié)位于椎體橫突的前方表面，由薄薄的肌肉（主要是頸長(zhǎng)?。⑸窠?jīng)節(jié)與椎體橫突分開(kāi)。由于經(jīng)前入路星狀神經(jīng)節(jié)常在第六頸椎橫突處進(jìn)行，可以看出星狀神經(jīng)節(jié)阻滯實(shí)際是一個(gè)不精確之稱(chēng)。要產(chǎn)生星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，必須依賴(lài)于局部麻醉藥沿椎前肌的擴(kuò)散。四、交感神經(jīng)型頸椎?。ǘw位：病人應(yīng)當(dāng)平臥，頭略后伸，去掉病人的枕頭可以使操作更為容易。麻醉醫(yī)生站在病人頸部的側(cè)面，用觸摸法確認(rèn)C6橫突結(jié)節(jié)?？梢允紫日业江h(huán)狀軟骨，手指向環(huán)狀軟骨側(cè)方滑動(dòng)，這樣就比較容易觸摸到橫突結(jié)節(jié)。（三）穿刺：一旦確認(rèn)了C6橫突，麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將食指和中指放在C6水平頸動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，氣管的外側(cè)。然后用一個(gè)22G或25G短針穿刺，直到碰到C6橫突。退針1—2mm，注射5—10ml局部麻醉藥（一般是0.25%布比卡因加1：200000腎上腺素）。四、交感神經(jīng)型頸椎病星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（四）潛在問(wèn)題：椎動(dòng)脈的走行緊鄰C6橫突，必須注意避免血管內(nèi)注射。如果針的位置不理想，喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)可能被阻滯。因當(dāng)提示病人他們可能會(huì)有頸部壓迫感或呼吸困難的感覺(jué)。如果發(fā)生這種情況，只需要向病人解釋清楚，不需要做其他處理。（五）經(jīng)驗(yàn)：這個(gè)阻滯中最有用的操作手法是用食指和中指壓迫C6橫突結(jié)節(jié)上的組織。這個(gè)操作可使病人感到深部壓迫的不舒服，但是清楚的確認(rèn)結(jié)節(jié)可使組織更有效。再者，應(yīng)當(dāng)記住，左、右星狀神經(jīng)節(jié)對(duì)心臟有不同的調(diào)節(jié)功能；例如，阻斷右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)可延長(zhǎng)心電圖的Q—T間期，而且，使病人更易產(chǎn)生心率失常。四、交感神經(jīng)型頸椎病

脊髓型頸椎病是指由于頸椎間盤(pán)退變性突出，椎體后緣或椎間關(guān)節(jié)增生，后縱韌帶或黃韌帶肥厚等因素壓迫，以及椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素的損害所致的頸脊髓病。本型頸椎病臨床較少見(jiàn)，約占頸椎病總數(shù)的10%左右，多見(jiàn)于中老年人，男多于女。本病的癥狀較為嚴(yán)重，致殘率較高，輕者可失部分或全部工作能力，較重者可出現(xiàn)四肢癱瘓、臥床不起，影響生活。本型頸椎病多無(wú)根性頸椎病樣疼痛，且常易與其他疾病相混淆，因而就診較晚，以致延誤治療時(shí)機(jī)，故脊髓型頸椎病的早期診斷、早期治療十分重要。五、脊髓型型頸椎病在疾病早期，常會(huì)因臨床癥狀輕微而被忽視或誤診。如有輕微的步態(tài)障礙而誤診為小腦萎縮等；急性起病者易誤診為脊髓炎等；慢性起病者易誤診為脊髓變性性疾??；當(dāng)出現(xiàn)胸腹束帶感時(shí)，缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生往往在胸段進(jìn)行CT、MRI等影像學(xué)檢查，因無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)而漏診。CSM的癥狀和查體差異很大，這主要取決于壓迫平面和壓迫程度、病程長(zhǎng)短、脊髓受壓節(jié)段的范圍以及促使癥狀加重等因素。其步態(tài)常為大步、痙攣樣，缺乏規(guī)則的節(jié)奏。因上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損可出現(xiàn)大、小便功能障礙。下肢可存在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的表現(xiàn)，而上肢可表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)的病變?；颊邥?huì)出現(xiàn)損傷平面以下痛、溫覺(jué)，位置覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)的喪失，但觸覺(jué)通常存在。后柱受累導(dǎo)致同側(cè)位置覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)障礙，而脊髓丘腦束受累可導(dǎo)致受壓水平以下幾個(gè)平面的對(duì)側(cè)軀體的痛、溫覺(jué)障礙。若伴有神經(jīng)根受累，可在相應(yīng)的皮區(qū)出現(xiàn)根性痛，如麻木和刺痛。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累還可出現(xiàn)病理反射，如下肢的巴賓斯基征和上肢的霍夫曼征等，甚至下肢出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣。部分患者還可出現(xiàn)典型的CSM特有的體征—Lhermitte征，表現(xiàn)位與頸椎屈伸相關(guān)的軀體觸電樣感覺(jué)。五、脊髓型型頸椎病病因病理一、先天性因素：主要指頸椎椎管發(fā)育性狹窄。頸椎椎管矢狀徑狹窄是構(gòu)成脊髓型頸椎病早發(fā)和發(fā)展的主要因素。大椎管者一般不會(huì)出現(xiàn)脊髓癥狀，只有少數(shù)過(guò)大的骨贅與脫出的椎間盤(pán)才有可能壓迫脊髓而出現(xiàn)長(zhǎng)束征。二、動(dòng)力性因素：有15~38%的患者起于急性外傷，慢性發(fā)病者主要是由于椎節(jié)的不穩(wěn)與松動(dòng)、后縱韌帶的膨隆與內(nèi)陷、髓核的后突、黃韌帶的前凸以及其他有可能突向椎管、對(duì)脊髓致壓而又可因體位的改變能夠消失或者減輕者。三、機(jī)械性因素：指因骨質(zhì)增生、骨刺形成、髓核脫出尤其是已形成粘連無(wú)法還納者及蛛網(wǎng)膜下腔有粘連者，對(duì)脊髓形成持續(xù)性壓迫而致病。五、脊髓型型頸椎病四、血管因素：脊髓血管及其血供量象腦部血管一樣，具有十分驚人的調(diào)節(jié)能力，以維持脊髓在各種復(fù)雜活動(dòng)中的血供，如果某組血管遭受壓迫或刺激時(shí)，則可出現(xiàn)痙攣、狹窄甚至血栓形成以致減少或中斷血液供應(yīng)。由于缺血的部位不同，于其相應(yīng)的支配區(qū)表現(xiàn)脊髓各種缺血癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的后果。臨床上具有代表性的有以下部位的表現(xiàn)：（一）脊髓前中央動(dòng)脈受壓：引起四肢癱（下肢為重）。（二）溝動(dòng)脈受壓：引起脊髓中央管前方缺血而出現(xiàn)上肢癱（也可波及下肢）。（三）軟脊膜缺血：引起脊髓刺激癥狀。（四）大根動(dòng)脈受阻：引起脊髓變性。五、脊髓型型頸椎病臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)主要在以下六個(gè)方面（一）錐體束征：為脊髓型頸椎病的主要特點(diǎn)，其產(chǎn)生機(jī)制是由于致壓物對(duì)錐體束（皮質(zhì)脊髓束）的直接壓迫或局部血供減少之故。臨床上多先從下肢無(wú)力、雙腿發(fā)緊及抬步沉重感開(kāi)始，進(jìn)而出現(xiàn)足踏棉花、易跌倒、步態(tài)笨拙及束胸感等癥狀。檢查可見(jiàn)反射亢進(jìn)、踝陣攣、髕陣攣及肌萎縮等典型的錐體束癥狀。腹壁反射及提睪反射大多減退或消失，手部持物易墜落（此表示錐體束深部已經(jīng)受累），最后呈現(xiàn)為痙攣性癱瘓。視錐體束受累部位不同，可以分為三種類(lèi)型：1、中央型：以上肢癱為主。由于錐體束深部纖維接近中央管處而先受累及，上肢先出現(xiàn)癥狀，以后才波及下肢，主要是由于溝動(dòng)脈受壓或刺激痙攣缺血所致。一側(cè)受損表現(xiàn)為偏癱，雙側(cè)受損則出現(xiàn)高位截癱。五、脊髓型型頸椎病2、外周型：以下肢癱為主。由于錐體束外側(cè)先受壓，所以下肢先出現(xiàn)癥狀。當(dāng)壓力持續(xù)增加波及深部纖維時(shí)，則癥狀累及上肢，但其癱瘓程度仍以下肢為重。3、前中央血管型：為四肢癱，即上、下肢同時(shí)發(fā)病。主要是由于脊髓前中央動(dòng)脈受累所致。以上三種類(lèi)型可根據(jù)癥狀輕重不同分為輕、中、重三度。輕者指早期癥狀出現(xiàn)或病損較輕，患者尚能堅(jiān)持輕的工作和學(xué)習(xí)；中度是指已喪失工作能力，但生活還可以自理；重度是指臥床不起火失去生活自理能力。重度者如能及早去除致壓物，仍有恢復(fù)的希望，但繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致脊髓變性，則終生殘廢。五、脊髓型型頸椎?。ǘ┲w麻木：多先表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)下肢麻木、無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)、行走時(shí)有踏棉感，繼而表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛無(wú)力，握力減退、不能完成精細(xì)動(dòng)作。這主要是由于脊髓丘腦束同時(shí)受累所致。該束纖維排列順序與前者相似，自內(nèi)向外為頸、上肢、胸、腰、下肢和骶部的神經(jīng)纖維。同時(shí)期出現(xiàn)癥狀的部位及分型與前者一致。在脊髓丘腦束內(nèi)的痛、溫覺(jué)纖維與觸覺(jué)纖維分布不同，因而受壓迫的程度也有差異，即痛、溫覺(jué)障礙明顯，而觸覺(jué)可以完全正常。

（三）反射障礙：主要表現(xiàn)為生理反射異常。根據(jù)病變波及的不同脊髓階段，各種生理反射出現(xiàn)相應(yīng)的改變，上肢的肱二頭肌、肱三頭肌和橈反射，下肢的膝反射和跟腱反射，多為亢進(jìn)或者活躍。腹壁反射、提睪反射和肛門(mén)反射可以減弱或消失。五、脊髓型型頸椎?。ㄋ模┎±矸瓷洌阂曰舴蚵鞒霈F(xiàn)的頻率最高，后期可出現(xiàn)踝陣攣、髕陣攣和巴彬斯基征。（五）自主神經(jīng)癥狀：臨床并不少見(jiàn)，可涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，以胃腸、心血管多見(jiàn)。排便和排尿障礙，多在后期出現(xiàn)。（六）屈頸試驗(yàn)：此種類(lèi)型最怕屈頸試驗(yàn)，前屈時(shí)，由于椎管內(nèi)有效間隙突然減少，使脊髓處于容易受激惹的狀態(tài)，雙下肢或四肢可以有觸電感。五、脊髓型型頸椎病二、影像學(xué)檢查（一）X線檢查：頸椎正側(cè)及雙斜位片可見(jiàn)頸椎曲度變直或向后成角，多節(jié)椎間隙狹窄，椎后緣骨質(zhì)增生、鉤椎關(guān)節(jié)增生致椎間孔邊窄，項(xiàng)韌帶鈣化。側(cè)位片上椎管矢狀徑與椎體矢狀徑比值小于0.75，可認(rèn)為有椎管狹窄。椎管正中矢狀徑數(shù)值多在13.0毫米以下。（二）CT檢查：可見(jiàn)椎體后緣骨贅，或后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化，頸椎間盤(pán)突出。測(cè)量椎管正中矢狀徑、數(shù)值小于10毫米，提示椎管絕對(duì)狹窄，脊髓受壓。（三）MRI檢查：MRI對(duì)頸椎間盤(pán)退行性變以及脊髓受壓迫程度均能較清晰的顯示。五、脊髓型型頸椎病診斷要點(diǎn)一、頸部發(fā)僵，軀干、四肢麻木，步態(tài)不穩(wěn)，下肢無(wú)力、僵硬。漸漸表現(xiàn)為痙攣性癱瘓。二、生理反射亢進(jìn)。三、病理征：霍夫曼征陽(yáng)性，踝、髕陣攣陽(yáng)性，巴彬斯基征陽(yáng)性。四、淺反射減弱