顱高壓與腦保護(hù)課件

顱高壓與腦保護(hù)顱內(nèi)壓增高increasedintracranialpressure側(cè)臥位測(cè)量成年人平均腦脊液壓力超過(guò)1.96kPa〔相當(dāng)于200mm水柱〕時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高是臨床常見(jiàn)的許多疾病共有的一組癥候群。顱內(nèi)壓增高有兩種類型，即彌漫性顱內(nèi)壓增高和先局部性顱內(nèi)壓增高，再通過(guò)擴(kuò)散涉及全腦，顱內(nèi)壓增高會(huì)引發(fā)腦疝危象，可使病人因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal=Vblood+Vbrain+Vcsf

5%85%10%顱腦損傷硬腦膜硬膜上硬膜下腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+Vmassleision顱高壓與腦保護(hù)臨床顱腦損傷患者顱高壓處理分成一、二、三線治療。一線治療是ICU中每天常規(guī)予以的治療，如維持頸靜脈回流，維持相對(duì)正常的氧合和通氣，維持正常的血容量，控制患者的發(fā)熱，控制血糖，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及必要時(shí)做腦脊液引流。如果一線治療無(wú)法起到較好的效果，可采取二線第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)的腦脊液側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液中腦水管第三腦室左右室間孔第四腦室第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液正中孔、外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔大腦背面蛛網(wǎng)膜顆粒硬腦膜竇（主要是上矢狀竇）血液easyeasy四、ICP監(jiān)測(cè)方法2024/1/162024/1/16優(yōu)點(diǎn)：可靠、準(zhǔn)確〔金標(biāo)準(zhǔn)〕允許腦脊液引流，可監(jiān)測(cè)腦脊液特性波形質(zhì)量好顱高壓與腦保護(hù)，二線治療主要包括滲透治療，給予患者甘露醇或者高張鹽水，必要時(shí)予以短暫的過(guò)度通氣。由于長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性地采用過(guò)度通氣，可能會(huì)造成腦血管收縮和腦缺血，所以在過(guò)度通氣過(guò)程中需監(jiān)測(cè)患者腦氧合狀況，有條件的醫(yī)院可予以腦組織氧監(jiān)測(cè)。如假設(shè)前兩種治療均無(wú)法產(chǎn)生良好效果，那么啟動(dòng)三線治療。甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用

1．有效劑量為0.25一1.0g／kg，間斷給藥，配合應(yīng)用速尿及人體白蛋白。2．甘露醇在給藥15—30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至6小時(shí)。大劑量應(yīng)用切勿使血漿滲透壓超過(guò)320mOsm／L，假設(shè)超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)的危險(xiǎn)。3.兒童、老年、高血壓、腎功能不全、低血壓休克者應(yīng)慎用。4．在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。CO2的腦血流量調(diào)節(jié)〔過(guò)度通氣〕在正常PaCO2范圍內(nèi)，

腦血流量對(duì)動(dòng)脈血的CO2最敏感。PaCO2每上升或下降1mmHg，腦血流量將相應(yīng)增加或減少2ml/100g/min。CO2穿透過(guò)生物膜后可改變血管周?chē)膒H，造成毛細(xì)血管的阻力血管的pH依賴性的收縮。嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人，因腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能的受損，過(guò)度通氣對(duì)降低腦血容量的作用非常有限。

顱高壓與腦保護(hù)目前，世界上三線治療主要包括3種，即治療性低溫、外科手段去骨瓣減壓和深度麻醉，三線手段已成為現(xiàn)今醫(yī)學(xué)界討論的重點(diǎn)。去骨瓣減壓與顱內(nèi)壓2021年澳洲進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究評(píng)價(jià)了去骨瓣減壓對(duì)彌漫性顱腦創(chuàng)傷患者的作用。結(jié)果顯示，去骨瓣減壓組顱內(nèi)壓明顯降低，但兩組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且存活患者中，去骨瓣減壓組神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸明顯差于常規(guī)治療組。去骨瓣減壓與顱內(nèi)壓大骨瓣開(kāi)顱指征嚴(yán)重的廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫,占位效應(yīng)明顯急性硬膜下血腫出現(xiàn)腦疝者彌漫性腦水腫/腦腫脹外傷性顱內(nèi)占位病變所致雙瞳散大者低溫治療低溫是一種顱內(nèi)壓的控制手段。但基于以往陰性研究結(jié)果，2007年美國(guó)腦損傷患者救治指南中仍對(duì)低溫予以了一個(gè)比較寬泛的推薦意見(jiàn)：現(xiàn)有證據(jù)尚缺乏以證明低溫治療可以改善腦創(chuàng)傷患者的病死率，但與常溫組相比，低溫治療似乎可以提高良好的神經(jīng)轉(zhuǎn)歸率。這也提示：對(duì)于腦損傷患者臨床仍舊可以用低溫治療，但要選擇更適宜的患者和時(shí)間窗。低溫治療近期發(fā)表的國(guó)際化、多中心、大樣本低溫治療研究，亦未獲得理想效果。綜合分析，可能與靶溫度和低溫持續(xù)時(shí)間有關(guān)。有的研究認(rèn)為，不一定降低到33一35℃，體溫不超過(guò)37℃結(jié)果更好。另外，超早期的低溫可能沒(méi)有太多作用，低溫持續(xù)的時(shí)間國(guó)內(nèi)外有較大差異，國(guó)外是維持在24～48h，國(guó)內(nèi)局部學(xué)者推薦，可能延長(zhǎng)低溫時(shí)間能夠更好地促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)歸。顱高壓與腦保護(hù)

臨床治療的總體目標(biāo)是改善患者轉(zhuǎn)歸，盡可能維持腦的能量代謝，最大限度地保持有功能的腦組織，并且預(yù)防和治療繼發(fā)性腦損傷，但臨床中最常采用的指標(biāo)仍然是腦灌注壓。評(píng)估腦灌注壓需要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。現(xiàn)階段，降低顱內(nèi)壓的處理措施包括過(guò)度通氣、巴比妥麻醉、低溫、高張鹽水、腦脊液的引流，以及去骨瓣減壓，其中，去骨瓣減壓降低顱內(nèi)壓的效果最好。隆德概念

隆德概念以通過(guò)控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而控制顱高壓。隆德概念

重型顱腦創(chuàng)傷的治療方法有兩種：一是以美國(guó)為主導(dǎo)的，以提高腦灌注壓為靶目標(biāo)治療方法，多數(shù)通過(guò)使用血管活性藥物來(lái)升高血壓，甚至有一些極端的觀點(diǎn)認(rèn)為腦的灌注壓越高越好。與此同時(shí)，瑞典提出了另一種治療方法，認(rèn)為腦的灌注壓并非越高越好，腦的灌注壓越高，水腫越重，因此他們提出一種以控制腦容量為手段，進(jìn)而控制顱內(nèi)壓的方法，簡(jiǎn)稱“隆德概念〞。隆德概念與腦保護(hù)完整的血腦屏障星狀細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用腦灌注壓腦血流量AA1A2腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能Constantstate腦灌注壓腦血流量AA1A2B腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的損傷隆德概念以美國(guó)為主導(dǎo)的治療方法，過(guò)去希望腦灌注化到達(dá)70mmHg以上，但是近年有明顯的進(jìn)步，因?yàn)樗麄円舱J(rèn)為，腦的灌注壓并非越高越好?，F(xiàn)在認(rèn)為可能70mmHg適宜，但在2003年臨床研究認(rèn)為50～60mmHg更合理。腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍

CPP70mmHgCPP50

60mmHg治療結(jié)果比較

美國(guó)在2003年重型腦創(chuàng)傷的病死率仍然高達(dá)20％～30％。同期瑞典瑞典采用隆德概念治療后的病死率由20世紀(jì)80年代的50％下降到8％。隆德概念的治療要點(diǎn)1.控制腦容量

a.降低毛細(xì)血管的靜水壓

b.降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝

c.直接降低腦血容量隆德概念的治療要點(diǎn)1a.降低毛細(xì)血管的靜水壓： 降低平均動(dòng)脈壓以到達(dá)降低腦的灌注壓 維持腦的灌注壓在50mmHg(metoprolol+clonidine) NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.隆德概念的治療要點(diǎn)1b.

降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：

bensodiazepines/propofol + fentanyl + thiopenthal隆德概念的治療要點(diǎn)1b.

降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：

bensodiazepines/propofol + fentanyl + thiopenthal神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)常問(wèn)：已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、安定、丙泊酚類的藥物治療？鎮(zhèn)靜將會(huì)影響醫(yī)生對(duì)患者意識(shí)的判斷。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與腦保護(hù)腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜包括兩個(gè)目的：一是以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為目的，為了緩解疼痛、控制躁動(dòng)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高機(jī)械通氣和人工氣道的耐受性，有利于醫(yī)療和護(hù)理操作；二是為了保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低患者全身應(yīng)激反響，降低腦代謝和顱內(nèi)壓，還能輔助低溫治療和控制癲癇持續(xù)狀態(tài)。關(guān)于疼痛的概念疼痛是人體的主觀感覺(jué)之一，疼痛包括兩個(gè)層面：主觀感受和客觀反響。疼痛的主觀感受：建立在意識(shí)存在的根底上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)與這一次刺激比較后得出的判斷。疼痛的客觀反響：機(jī)體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識(shí)消失后，那么無(wú)所謂主觀感受的疼痛感覺(jué)，而只有生物學(xué)反響而已。顱腦創(chuàng)傷可并發(fā)陣發(fā)性交感過(guò)度興奮綜合癥〔paroxysmalsympathetichyperactivity〕〔propranolol+gabapentin〕治療有效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素含量呈2001000倍的增加。隆德概念與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

隆德概念與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜隆德概念與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

清醒的患者對(duì)疼痛的反響是主觀的，當(dāng)患者昏迷以后，依然存在疼痛的客觀反響，表現(xiàn)為機(jī)體受到傷害性刺激后會(huì)出現(xiàn)逃避反射以及交感興奮。而并非患者昏迷后，疼痛反響就消失。在隆德概念中，強(qiáng)調(diào)使用嗎啡類的鎮(zhèn)痛藥。在國(guó)內(nèi)，顱腦創(chuàng)傷的患者幾乎不使用嗎啡，但在國(guó)外應(yīng)用非常普遍，且用量非常大，原因之一是嗎啡可以預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post—traumaticstressdisorder，PTSD)的發(fā)生。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與腦保護(hù)對(duì)于不同的顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，如果以格拉斯哥評(píng)分判斷，12—15分的患者(即相對(duì)清醒的患者)治療的主要目的為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，控制疼痛和躁動(dòng)，這時(shí)要密切關(guān)注患者狀態(tài)，選擇快速蘇醒的藥物；9～11分的患者(即中度顱腦損傷患者)，治療的主要目的是降低腦代謝，是以腦的灌注壓為監(jiān)測(cè)目標(biāo)的一種程序化治療；<3-8分為深度昏迷患者，應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的目的是腦保護(hù)，在處理難治性的顱高壓時(shí)，選擇大劑量的鎮(zhèn)靜劑，但要注意不要過(guò)度影響腦注壓，同時(shí)要輔助低溫治療，最常用的是咪達(dá)唑侖+芬太尼，必要時(shí)使用肌松劑。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與腦保護(hù)

對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)，10年前，歐美多應(yīng)用硫噴妥鈉進(jìn)行顱高壓的處理，但發(fā)表的文章很少。2006年發(fā)表的一項(xiàng)meta分析顯示，應(yīng)用巴比妥類藥物對(duì)患者的病死率沒(méi)有顯著的影響，但低血壓的發(fā)生率卻明顯增加。近20年，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)不再使用硫噴妥鈉。2007年美國(guó)腦創(chuàng)傷治療指南推薦硫噴妥鈉僅于難治性顱內(nèi)壓升高的患者，在持續(xù)應(yīng)用硫噴妥鈉的過(guò)程中，要注意維持腦灌注壓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與腦保護(hù)替代硫噴妥鈉的藥物是咪唑安定和異丙酚，如果用大劑量的咪唑安定或異丙酚控制顱內(nèi)壓，可能需要持續(xù)監(jiān)測(cè)腦電，使其維持在一個(gè)爆發(fā)性抑制的劑量。上述藥物應(yīng)用劑量假設(shè)較大，會(huì)對(duì)患者的循環(huán)造成影響，同時(shí)還要考慮患者的腦灌注壓。如果在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，平均動(dòng)脈壓下降過(guò)低，會(huì)使腦灌注無(wú)法得到很好維持。顱高壓與腦保護(hù)替代硫噴妥鈉的藥物是咪唑安定和異丙酚，如果用大劑量的咪唑安定或異丙酚控制顱內(nèi)壓，可能需要持續(xù)監(jiān)測(cè)腦電，使其維持在一個(gè)爆發(fā)性抑制的劑量。上述藥物應(yīng)用劑量假設(shè)較大，會(huì)對(duì)患者的循環(huán)造成影響，同時(shí)還要考慮患者的腦灌注壓。如果在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，平均動(dòng)脈壓下降過(guò)低，會(huì)使腦灌注無(wú)法得到很好小結(jié)

在臨床治療