腦出血教學(xué)查房課件

腦出血教學(xué)查房CerebralHaemorrhageTeachingRound

病例特點(diǎn)總結(jié)定位診斷定性診斷、鑒別診斷病例特點(diǎn)總結(jié)老年男性，突發(fā)起??；突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)模糊，意識(shí)不清4小時(shí)；既往高血壓病史4年，血壓控制不佳，3個(gè)月前右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，需攙扶行走。體格檢查總結(jié)入院查體：T：36.6℃P：119次/分R：20次/分BP：188/99mmHg，淺昏迷，失語(yǔ)，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直、間接對(duì)光反響存在。左側(cè)肌張力高，右肢肌張力正?！?？〕，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體刺痛可收縮，左側(cè)腱反射〔++++〕，左踝陣攣〔+〕，右側(cè)腱反射〔+〕，雙側(cè)Hoffmann征〔-〕。右側(cè)Babinshi征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征〔+〕，左側(cè)病理征陰性，雙側(cè)Kernig征〔+〕，Brudzinski征〔-〕。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查不合作。陽(yáng)性體征：雙眼左側(cè)凝視，右側(cè)病理征陽(yáng)性。

診斷：定位：1.上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)〔關(guān)注丘腦〕。2.皮質(zhì)腦干束3.皮質(zhì)脊髓束4.皮質(zhì)側(cè)視中樞定性診斷：腦出血

影像學(xué)資料(CTandMRI)診斷與評(píng)估腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及病因分型等。推薦意見(jiàn)：〔1〕對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷〔I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。〔2〕盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查〔I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因〔I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕?！?〕確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房〔I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。診斷與評(píng)估〔4〕腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)〔I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征〞〔spotsign〕有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕?！?〕如疑心血管病變〔如血管畸形等〕或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕?！?〕可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度〔Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。腦出血分型1．部位分型：(1)基底節(jié)區(qū)出血：①殼核出血；②尾狀核頭出血。(2)丘腦出血。(3)腦葉出血：①額葉出血；②頂葉出血；③顳葉出血；④枕葉出血。(4)腦干出血：①腦橋出血；②中腦出血；③延髓出血。(5)垂體出血。(6)小腦出血。(7)腦室出血。2．病因分型：(1)原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血(占80％以上)，少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。(2)繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，如血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。

出血量的計(jì)算？腦出血治療腦出血治療〔一〕血壓管理推薦意見(jiàn)：〔1〕應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療〔I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕?！?〕當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值〔Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。早期積極降壓是平安的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證〔Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕?！?〕在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)〔I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。腦出血治療二〕血糖管理推薦意見(jiàn)：血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：〔1〕血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；〔2〕血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是到達(dá)正常血糖水平。腦出血治療二〕血糖管理推薦意見(jiàn)：血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：〔1〕血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；〔2〕血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是到達(dá)正常血糖水平。腦出血治療〔三〕藥物治療推薦意見(jiàn)：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用〔I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與平安性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)〔Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。腦出血治療〔四〕病因治療推薦意見(jiàn)：〔1〕使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥〔I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕?！?〕對(duì)口服抗凝藥物〔華法林〕相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K〔I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕、新鮮凍干血漿和PCC〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕各有優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗凝藥物〔達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班〕相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。〔3〕不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血〔IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)〕。〔4〕對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療〔Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。〔5〕對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。目前尚無(wú)有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血?！?〕對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定〔Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。并發(fā)癥治療1.顱內(nèi)壓增高的處理推薦意見(jiàn)：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征〔I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)〕。需要脫水除顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定〔I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)〕。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和〔或〕白蛋白〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。并發(fā)癥治療2.癇性發(fā)作推薦意見(jiàn)：〔1〕有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療〔I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。〔2〕疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療〔Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕?！?〕不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕?！?〕腦卒中后2～3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療〔Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)〕。并發(fā)癥治療3.深靜脈血栓形成〔DVT〕和肺栓塞的防治推薦意見(jiàn)：〔1〕臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成〔I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)〕。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查〔I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕?！?〕鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能防止下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體〔IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)〕?！?〕可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕?！?〕對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊摺才懦δ苷系K所致的腦出血患者〕，證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)〔Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。外科