顳下窩手術(shù)入路課件

劉海生首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院耳前顳下窩入路解剖學(xué)耳前顳下窩入路解剖學(xué)耳前顳下窩入路解剖學(xué)耳前顳下窩入路解剖學(xué)分三型：A型：B型：C型：適應(yīng)癥：顳骨病變；C和D型頸靜脈球瘤。第一步：切口第二步：永久性封閉外耳道第三步：游離面神經(jīng)主干以二腹肌后腹和胸鎖乳突肌為標(biāo)志；以耳屏軟骨尖和乳突尖連線為標(biāo)志；第四步：別離頸部游離頸內(nèi)動(dòng)脈；游離頸外動(dòng)脈；別離Ⅸ－Ⅻ顱神經(jīng)；第五步：巖骨大局部切除切除骨性外耳道的殘留皮膚、鼓膜和聽小骨；游離乳突尖附著的胸鎖乳突肌并切除乳突尖；顱中窩底硬膜的骨骼化；游離面神經(jīng)：從膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔；進(jìn)入鼓室前部，確認(rèn)咽鼓管和頸內(nèi)動(dòng)脈；并追蹤至咽鼓管峽部。第六步：面神經(jīng)永久性移位在上鼓室前部制作新的面神經(jīng)管；在顳下頜關(guān)節(jié)前方垂直切開腮腺組織；將面神經(jīng)移位到新的骨溝及腮腺內(nèi)，用絲線固定；用拉構(gòu)保護(hù)面神經(jīng)。第七步：永久性封閉咽鼓管切除咽鼓管外側(cè)壁，直至峽部；咽鼓管用骨蠟和筋膜封閉；也可用纖維蛋白膠封閉咽鼓管。第八步：結(jié)扎乙狀竇在上部切除覆蓋乙狀竇的骨質(zhì)；在竇的兩側(cè)切開硬腦膜，用動(dòng)脈瘤針引導(dǎo)絲線穿過(guò)；用10號(hào)線雙重結(jié)扎；第九步：暴露巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈用拉構(gòu)牽開下頜骨升支，可擴(kuò)大顯露；在骨性咽鼓管內(nèi)側(cè)確認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈；暴露頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段全程；追蹤并游離頸內(nèi)動(dòng)脈至海綿竇后部；第十步：腫瘤切除前方與頸內(nèi)動(dòng)脈游離：腫瘤在頸內(nèi)動(dòng)脈外膜與頸動(dòng)脈管骨膜之間游離；二者之間粘連緊，可剩余少許腫瘤；有時(shí)可遇到頸煽動(dòng)脈出血。第十步：腫瘤切除上方與聽囊游離；耳蝸可能被切除；注意腫瘤可侵入內(nèi)聽道；注意防止損傷面、聽神經(jīng)；第十步：腫瘤切除前方與乙狀竇游離：在乙狀竇結(jié)扎下方進(jìn)行腫瘤切除；乙狀竇內(nèi)側(cè)通常不被腫瘤所侵犯；第十步：腫瘤切除下方與頸靜脈孔處顱神經(jīng)游離：在腫瘤下方結(jié)扎頸內(nèi)靜脈；盡量上上方別離頸靜脈球。內(nèi)側(cè)游離與尾組顱神從下方向上游離神經(jīng)經(jīng)粘連；第十步：腫瘤切除腫瘤顱內(nèi)局部切除：通常腫瘤主要的血液供給來(lái)源于硬腦膜血管而非椎動(dòng)脈；廣泛電凝硬膜血管可減少出血；適應(yīng)證：斜坡脊索瘤；皮樣囊腫；巖尖膽質(zhì)瘤等。第二步：游離面神經(jīng)游離面神經(jīng)主干；追蹤至面神經(jīng)主干分支處；確認(rèn)面神經(jīng)額顳支。第三步：處理顴弓在顴弓處鉆骨孔；靠近顳下頜關(guān)節(jié)處切斷顴弓；游離附著在顴弓的肌肉及筋膜；第五步：顯露頸內(nèi)動(dòng)脈切除下頜關(guān)節(jié)窩骨質(zhì)，暴露顳下頜關(guān)節(jié)；切除頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)及前部的顳骨鼓部；在頸內(nèi)動(dòng)脈水平局部離咽鼓管軟骨部，直至卵園孔。第六步：處理下頜神經(jīng)和腦膜中動(dòng)脈為到達(dá)上斜坡，需要處理上述兩個(gè)結(jié)構(gòu)；下頜神經(jīng)周圍支、腭帆張肌和咽鼓管軟骨段需要游離；第七步：切除腫瘤及縫合切口適應(yīng)證：咽鼓管周圍的鱗癌及腺樣囊腺癌；鼻咽纖維血管瘤等；病例1患者男，58歲。主訴：頭痛2月，外展神經(jīng)癱2周；查體：外展神經(jīng)癱，余無(wú)異常。面癱；顱內(nèi)積氣；尾組顱神經(jīng)損傷；顱內(nèi)血腫；腦脊液漏；顱內(nèi)感染病例患者，男性，48歲。主訴：頭痛1年，復(fù)視2周；查體：外展神經(jīng)癱。血管造影頸內(nèi)動(dòng)脈耐受性指標(biāo)球囊閉塞實(shí)驗(yàn)：阻斷實(shí)驗(yàn)20分鐘，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)缺血病癥；雙側(cè)腦循環(huán)時(shí)間相差1s；降低動(dòng)脈壓20mmHg,重復(fù)阻斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果同上。球囊阻斷、頸動(dòng)脈壓及腦血流量〔CBF)測(cè)定：當(dāng)CBF>40ml/100g/min，是平安的；CBF在20－40ml/150g/min，下降小于25%；CBF在20－40ml/100g/min，最大下降35%，而頸內(nèi)動(dòng)脈壓力大于60mmHg；當(dāng)CBF<20ml/100g/min，結(jié)扎是不平安的；影響頸內(nèi)動(dòng)脈代償性的因素側(cè)支循環(huán)：前循環(huán)；后循環(huán)。血液動(dòng)力學(xué)：血壓正常缺血占28％；血壓低缺血占8519%。血容量狀態(tài)：患者年齡：兒童預(yù)后良；老年預(yù)后差。不能耐受閉塞時(shí)ICA處理顱內(nèi)外血管吻合：頸外動(dòng)脈－大腦中動(dòng)脈吻合；上頜動(dòng)脈－大腦中動(dòng)脈吻合；顳前動(dòng)脈－大腦中動(dòng)脈吻合；頸外動(dòng)脈－巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈吻合；乙狀竇耐受性評(píng)價(jià)乙狀竇血液回流的代償性：雙側(cè)乙狀竇，經(jīng)另一側(cè)回流；椎靜脈叢乳突導(dǎo)靜脈、枕靜脈；