梅尼埃病及頭暈詳解課件

梅尼埃病

meniere’sdisease

暈－－－什么感覺？Page4眩暈是運動性幻覺，表現(xiàn)為環(huán)境或自身的旋轉(zhuǎn)、滾翻、傾倒、搖擺、漂移、浮沉

鑒別：1頭昏以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病病癥，勞累時加重。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病〔慢性貧血〕等所致。2頭暈以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中加重?！?〕眼性頭暈〔眼肌病〕〔2〕深感覺性頭暈〔3〕高血壓腦動脈硬化概述Outline是以膜迷路積水為根本病理改變，以發(fā)作性眩暈、波動性耳聾和耳鳴、耳脹滿感為臨床特征的特發(fā)性內(nèi)耳疾??；首次發(fā)病年齡以30-50歲居多，單耳患者約占85%

Ménière’sdiseaseisadisorderoftheinnerearthatcausesseveredizziness(vertigo),ringingintheears(tinnitus),hearingloss,andafeelingoffullnessorcongestionintheear.Ménière’sdiseaseusuallyaffectsonlyoneear.１、關(guān)于耳聾

２、關(guān)于耳鳴1861年法國醫(yī)生P.梅尼埃爾在雜志上發(fā)表過4篇有關(guān)眩暈的文章，對臨床病癥作了詳細的描述后世學(xué)者對屢發(fā)上述病癥者，即以梅尼埃爾氏綜合征命名1972年確定了因膜迷路積水引起的眩暈、耳聾、耳鳴的疾病統(tǒng)一采用梅尼埃爾氏病的命名命名解剖anatomyInnerear(labyrinth)埋藏于顳骨巖部。結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細：

前庭

半規(guī)管耳蝸耳蝸半規(guī)管前庭、耳蝸面神經(jīng)咽鼓管耳甲腔內(nèi)耳(迷路):Innerear(labyrinth)

平衡聽覺balancehearing

解剖和功能：Anatomyandfunction前庭vestibular半規(guī)管Semicircularcanals耳蝸cochlea卵圓窗耳蝸神經(jīng)耳蝸前庭神經(jīng)前半規(guī)管外側(cè)〔水平〕半規(guī)管后半規(guī)管壺腹前庭內(nèi)耳InnerEar：橢圓囊〔橢圓囊斑有位覺感受器〕球囊〔球囊斑有位覺感受器〕連合管耳蝸內(nèi)淋巴囊前〔垂直〕半規(guī)管后〔垂直〕半規(guī)管水平(外)半規(guī)管-骨迷路迷路液〔內(nèi)、外淋巴液〕四個功能：通過迷路液進行細胞代謝物質(zhì)的交換，給感覺細胞提供營養(yǎng)物質(zhì)和排泄代謝產(chǎn)物〔因耳蝸螺旋器感覺細胞間，沒有微血管網(wǎng)分布〕提供能量轉(zhuǎn)換所需的化學(xué)環(huán)境〔將中耳振動能轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)耳的神經(jīng)沖動〕迷路液與鐙骨底板振動的能量轉(zhuǎn)換迷路液控制迷路內(nèi)壓力的變化外淋巴液：

生成部位存在爭議：腦脊液學(xué)說：鼓階外淋巴腔經(jīng)蝸水管與蛛網(wǎng)膜下腔交通血液超濾學(xué)說：外淋巴由血液流經(jīng)迷路毛細血管濾過而成雙重起源學(xué)說：大局部血液超濾，小局部腦脊液，比較合理解釋起源膜迷路結(jié)構(gòu)血管紋〔striavascularis〕位于蝸管外側(cè)壁，為特殊的含毛細血管的復(fù)層上皮，可產(chǎn)生內(nèi)淋巴內(nèi)淋巴管從橢圓囊分出后即走行于前庭水管內(nèi)，末段逐漸擴大成囊狀，稱為內(nèi)淋巴囊。內(nèi)淋巴液：內(nèi)淋巴的循環(huán)有兩種學(xué)說：①縱流學(xué)說。1927年提出，認為內(nèi)淋巴是血管紋產(chǎn)生,經(jīng)聯(lián)合管流向圓囊，最后經(jīng)內(nèi)淋巴囊進行吸收。這一傳統(tǒng)學(xué)說至今為多數(shù)人所接受②輻流學(xué)說。1958年提出，認為內(nèi)淋巴是透過前庭膜的外淋巴所構(gòu)成。血管紋起選擇性吸收的作用，維持內(nèi)、外淋巴的離子交換，保證內(nèi)淋巴的高鉀水平聲波外耳道鼓膜的振動聽小骨放大耳蝸產(chǎn)生興奮聽神經(jīng)傳到腦部形成聽覺聽覺的形成過程平衡生理

人依靠前庭、視覺和本體感覺三個系統(tǒng)的協(xié)調(diào)作用來維持身體的平衡其中以前庭功能最為重要

靜平衡

橢圓囊和球囊(感受直線加速度)動態(tài)平衡

半規(guī)管(感受旋轉(zhuǎn)運動)

位覺感受器聽覺感受器橢圓囊〔utricle〕和球囊saccule〕3個半規(guī)管司運動平衡〔如走路、翻跟頭〕橢圓囊和球囊司靜止平衡〔如坐或立〕

橢圓囊〔utricle〕和球囊saccule〕位于骨前庭內(nèi)囊內(nèi)各有一個囊斑〔或稱耳石器〕構(gòu)造相同由支柱細胞和感覺毛細胞的神經(jīng)上皮組成耳石〔otolith〕毛細胞的纖毛上一層含有石灰質(zhì)的膠質(zhì)體橢圓囊斑大部位于囊的底壁小部位于囊的前壁球囊斑居于囊的內(nèi)側(cè)壁上囊斑重力和直線加速度運動平衡的外周感受器壺腹帽壺腹的凝膠狀的膜片,含有靈敏的毛細胞,向大腦傳遞有關(guān)頭部旋轉(zhuǎn)和傾斜的信息.半規(guī)管壺腹半規(guī)管耳蝸Pictureofacochlea,andhaircellsinsideThereareTHREEmajortypesofhearingloss:

1)Conductive

2)Sensorineural

3)Mixed

病因和病理〔學(xué)說階段，尚無定論〕

Etiologyandpathology 1．耳蝸微循環(huán)障礙constrictionsinbloodvessels 2．內(nèi)淋巴生成、吸收平衡失調(diào) 3．免疫反響與自身免疫異常autoimmunereactions4．膜迷路破裂membranouslabyrinth5.病毒感染viralinfections6.遺傳geneticvariations

病因

內(nèi)耳微循環(huán)功能障礙正常膜迷路擴張癥顳骨切片鏡檢發(fā)現(xiàn)蝸管明顯擴張，球囊膨大，前庭膜向前庭階膨隆,甚至接觸到蝸管骨壁，橢圓囊也膨脹，主要在與半規(guī)管壺腹連接處，前庭膜可被脹破theendolymphbuildupinthelabyrinthinterfereswiththenormalbalanceandhearingsignalsbetweentheinnerearandthebrain.

病理病理螺旋器、圓囊、橢圓囊及壺腹嵴在疾病早期根本正常，而晚期那么可發(fā)生內(nèi)耳感受器的退行性變，出現(xiàn)感音性聾刺激前庭→前庭病癥：眩暈刺激耳蝸→耳蝸病癥：耳鳴、聽力下降膜迷路破裂分類〔Classify〕：

1.耳蝸梅尼埃病(Cochlearmeniere’s disense) 波動性感音神經(jīng)聾和耳鳴

2.前庭梅尼埃病(VestibularMeniere’s disease) 發(fā)作性眩暈和耳脹滿感內(nèi)耳病理變化①膜迷路積水的早期階段，蝸管與球囊膨大，前庭膜被被推向前庭階；②膜迷路積水加重可使橢圓囊及半規(guī)管壺腹膨脹；③螺旋器聽毛細胞和支持細胞、神經(jīng)纖維和神經(jīng)節(jié)細胞退行性變，血管紋萎縮；④內(nèi)淋巴囊上皮皺褶變淺或消失，上皮細胞退變，囊壁纖維化。臨床表現(xiàn)五大病癥:發(fā)作性眩暈耳聾耳鳴耳悶脹惡心嘔吐1．發(fā)作前多無預(yù)兆2．發(fā)作期閉目靜臥，不敢動彈3．?dāng)?shù)十分鐘或數(shù)小時后自然緩解4．發(fā)作頂峰時出現(xiàn)自發(fā)性眼球震顫5．伴迷走神經(jīng)核受刺激病癥惡心、嘔吐、面色蒼白等〔一〕發(fā)作性眩暈：臨床表現(xiàn)〔二〕波動性耳聾：發(fā)作時明顯，間歇期完全或局部恢復(fù)〔三〕波動性耳鳴：可發(fā)于眩暈前，眩暈發(fā)作時耳鳴加重〔四〕耳內(nèi)悶脹感：可能為內(nèi)淋巴壓力增高所致

間歇期：

眩暈消失耳鳴、耳聾可存在，但可減輕或消失臨床表現(xiàn)聽覺和前庭功能的變化①聽力檢查②前庭功能檢查：大多數(shù)出現(xiàn)前庭功能障礙，晚期患者更明顯③眼震：發(fā)作高潮時可出現(xiàn)自發(fā)性眼震，屬重要客觀體征之一診斷

診斷聽力檢查：感音神經(jīng)性聾早期：低頻下降，聽力曲線為上升型中期：高頻下降，聽力曲線為下降型晚期：低頻高頻均明顯下降typicalofearlyMeniere'sdiseaseontherightsidetypicalofmiddle-stageMeniere'sdisease,againontherightside.typicaloflate-stageMeniere'sdisease,againontherightside.

平衡試驗：閉目難立征錯指試驗冷熱試驗：早期正常反復(fù)發(fā)作半規(guī)管輕癱甘油試驗：陽性提示膜迷路積水前庭功能檢查影像學(xué)檢查按1.2～1.5g/kg的甘油加等量生理鹽水空腹飲下，服用前與服用后每隔1小時做1次電測聽，共做3次假設(shè)患耳聽力在服甘油后提高15分貝或以上者為陽性。本病患者多為陽性但在間歇期，脫水等藥物治療期為陰性，假設(shè)對聽力損害輕微測試結(jié)果也有可能為陰性甘油試驗：

鑒別診斷鑒別診斷3.前庭神經(jīng)元炎有上感病史、不伴耳蝸病癥眩暈>2周4.聽神經(jīng)瘤單側(cè)進行性耳聾耳鳴眩暈輕可伴三叉神經(jīng)病癥5.突發(fā)性耳聾突發(fā)嚴(yán)重感音性聾，單耳，伴或不伴眩暈眩暈?zāi)芑謴?fù)，聽力恢復(fù)慢，或不能完全恢復(fù)FallduetootolithiccrisisofTumarkin.ThisisaverydangerousvariantofMeniere'sdisease,whichcanresultinabruptfalls.Tumarkin耳石危象〔60秒之內(nèi)〕特殊表現(xiàn)形式〔良性位置性眩暈〕鑒別診斷位置性眩暈耳石癥良性位置性眩暈手法復(fù)位辦公室復(fù)位家庭復(fù)位鑒別診斷6.椎基底動脈供血缺乏可和頭位、活動有關(guān)可伴有其他顱神經(jīng)病癥腦血流檢查、頸椎攝片可有異常7.位置性眩暈頭處于某一個特定位置時出現(xiàn)眩暈持續(xù)約數(shù)十秒不伴耳鳴和耳聾

鑒別診斷8.hunt綜合征帶狀皰疹面癱9.耳硬化10.聽神經(jīng)瘤11.其他疾病椎基底動脈供血缺乏、慢性腦干缺血等可能伴發(fā)眩暈、耳鳴及聽力減退，但無反復(fù)發(fā)作。急性心血管疾病、爆發(fā)性腦炎等病程初期可能伴有類似眩暈病癥，應(yīng)注意鑒別。

確診步驟①對患者主訴眩暈進行綜合分析，排除類似眩暈的非眩暈病癥如頭暈(1ightheadedness)、頭昏(dizziness)、站立不穩(wěn)(unsteadiness)、頭重腳輕以及暈厥等。②區(qū)別中樞性與周圍性眩暈，排除中樞性眩暈(參考所附“眩暈〞)。③排除非耳性疾病引起的眩暈如頸部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神性疾患等。④排除其他耳蝸、前庭系統(tǒng)疾病。⑤最后確診。梅尼埃病的治療藥物治療：1．鎮(zhèn)靜劑：〔發(fā)作時用〕安定、魯米那、暈海寧2．血管擴張劑：倍他啶、敏使朗、西比靈等3．脫水劑：氯塞酮〔利尿劑〕diuretics50％鹽水甘油4．止吐藥：胃復(fù)安等。5．中醫(yī)中藥：天麻、黨參、暈可平糖漿等發(fā)作期對癥處理〔急診處理〕間歇期藥物治療Page673共濟失調(diào)：是運動協(xié)調(diào)不能或笨拙，與肌無力無關(guān)，而是前庭，本體感覺，視覺或小腦功能障礙所導(dǎo)致表現(xiàn)為眼球運動障礙，構(gòu)音障礙，軀干，姿勢，步態(tài)失調(diào)。Page68平衡三聯(lián)維持正常的空間位象

視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關(guān)系。

深感覺〔本體〕：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺。

前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)識別機體的方位和運動速度。前庭系統(tǒng)，深感覺，視覺的感覺信息流經(jīng)小腦中樞整合，并受錐體外系的影響，維持人體平衡。

雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因Page69前庭系統(tǒng)功能

前庭系統(tǒng)的主要功能是感受頭部運〔特別是非自主運動〕，并通過反射保持視覺系統(tǒng)的穩(wěn)定和維持身體平衡。反射包括：前庭眼動反射前庭頸丘反射前庭脊髓反射Page70前庭系統(tǒng)功能前庭眼動反射：刺激半規(guī)管誘發(fā)與半規(guī)管同一平面的眼球運動三對半規(guī)管與三對眼外肌所在平面根本一致，每對眼肌接受來自相應(yīng)半規(guī)管來的沖動

外半規(guī)管與內(nèi)、外直肌前半規(guī)管與上、下直肌后半規(guī)管與上、下斜肌Page71眩暈(vertigo)定義眩暈如何形成？當(dāng)外周前庭〔三個半規(guī)管、橢圓囊、球囊〕及其傳人徑路或中樞前庭及大腦顳上回前庭皮質(zhì)區(qū)附近受到病理或人為因素的強烈刺激,或兩側(cè)功能不平衡和不協(xié)調(diào),且超出了機體自身的耐受力時即出現(xiàn)運動性的幻覺可引發(fā)眩暈。雙側(cè)前庭功能不一致主觀上————眩暈客觀上————平衡障礙，眼震伴隨病癥Page72外周前庭系統(tǒng)顳骨巖部的迷路和第八對〔VIII〕顱神經(jīng)〔聽神經(jīng)：分前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)〕，的前庭局部〔前庭神經(jīng)〕，后者經(jīng)腦橋小腦角將迷路和腦干聯(lián)系起來。迷路：三個半規(guī)管：感知頭部旋轉(zhuǎn)耳石〔橢圓囊和球囊〕：感知與重力有關(guān)的頭部位置Page73中樞性前庭器官位于腦干橋延交界處的前庭神經(jīng)核組小腦控制眼球運動的核團〔雙側(cè)動眼神經(jīng)核，外展神經(jīng)核，滑車神經(jīng)核〕相互緊密連接而成Page74外周前庭系統(tǒng)解剖內(nèi)耳解剖骨迷路：分為骨前庭、骨半規(guī)管、耳蝸。膜迷路：分為膜半規(guī)管、橢圓囊和球囊、蝸管。

Page75眩暈的病生機理中樞的位置覺主要依賴雙側(cè)的迷路的平衡傳入來自一側(cè)的迷路的傳入被阻斷時，由于單側(cè)迷路產(chǎn)生的運動感傳入不平衡，人體不能耐受，可發(fā)生眩暈一般急性起病常導(dǎo)致眩暈〔外周前庭和中樞前庭〕慢性病變：變性疾?。憾喟l(fā)性硬化慢性小腦酒精中毒中樞系統(tǒng)腫瘤(膨脹性〕：腦橋小腦腳腫瘤CPA〔聽神經(jīng)瘤〕因大腦有時間去適應(yīng)，通常引起不平衡感或眩暈程度較輕Page76前庭系統(tǒng)功能障礙雙側(cè)前庭傳入信息不一致引起眼球運動，如果在病理情況下刺激持續(xù)存在那么產(chǎn)生一種不自主的節(jié)律性眼球顫抖〔前庭性眼震〕雙眼先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動稱慢相〔前庭功能相對低下側(cè)〕,然后急速轉(zhuǎn)回稱快相運動。慢相是迷路半規(guī)管壺腹嵴神經(jīng)末梢或其傳人徑路受刺激所引起的一種反射性運動?？煜嗍鞘艽竽X支配所引起的一種繼發(fā)性運動,其方向同病人自感眩暈的方向一致?？煜酁槎ㄑ壅鸬姆较?。

主觀上————眩暈客觀上————平衡障礙，眼震

Page77前庭系統(tǒng)功能障礙傾倒〔平衡障礙〕包括眩暈和共濟失調(diào)眩暈和眼球震顫導(dǎo)致病人對外物和自身向眼震快相側(cè)的傾倒性幻覺,大腦受此幻覺影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜的錯誤矯正所致。病人閉目站立或行走時軀干向眼震慢相半規(guī)管功能低下側(cè)傾倒。肢體步態(tài)運動不協(xié)調(diào)。前庭系統(tǒng)異常導(dǎo)致的平衡障礙Page78眩暈相關(guān)的病癥、體征眩暈與平衡的關(guān)系：眩暈與平衡障礙程度上一致前庭末梢性病變〔外周前庭〕眩暈輕而平衡障礙重中樞性眩暈，本體感受器疾病眩暈重而平衡障礙輕神經(jīng)癥或精神因素為主的疾病

Page79眩暈相關(guān)的病癥、體征耳蝸病癥前庭周圍性眩暈常與之伴行，耳鳴、耳聾〔聽力下降〕、耳部悶脹感，由于外周前庭與耳蝸結(jié)構(gòu)上毗鄰，

Page80眩暈相關(guān)的病癥、體征自主神經(jīng)病癥：惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白、腹瀉、脈搏增快或減慢、血壓升高或下降前庭末梢病變病癥重于中樞在解剖上前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核與內(nèi)臟運動核團，包括迷走神經(jīng)背核、泌涎核、疑核、孤束核等有纖維聯(lián)系Page81眩暈分類病變器官：1.耳源性眩暈〔包括中耳和內(nèi)耳疾病〕2.血管性眩暈3.中樞性眩暈4.頸性眩暈5.視性眩暈6.心血管性眩暈7.精神性〔臆癥性〕Page82眩暈分類眩暈定位定性分類法一、前庭性眩暈前庭末梢性眩暈美尼爾綜合癥、突聾、遲發(fā)性模迷路積水、迷有耳蝸病癥迷路內(nèi)病變路炎、急慢性中耳炎、耳毒藥物，化學(xué)物質(zhì)中毒性眩暈、耳硬化癥、迷路振蕩、內(nèi)耳缺血迷路外病變：橋小腦角腫瘤、顳骨橫或縱行骨折〔外傷〕無耳蝸病癥前庭神經(jīng)炎和前庭神經(jīng)供血缺乏、良性位置性眩暈(BPPV)、運動病、RasmayHunt綜合征前庭中樞性眩暈血管性：后循環(huán)缺血(PCI)，小腦出血，腦干、小腦海綿狀血管瘤〔后循環(huán)供血缺乏，小腦TIA，小腦堵塞〕非血管性：腦干腫瘤、顱頸結(jié)合部畸形〔扁平顱底、Arnoldchiari畸形、寰椎枕化、環(huán)樞脫位或融合、頸椎融合〕、腦干腦炎、癲癇小發(fā)作Page83眩暈分類二、非前庭性眩暈眼疾病眼肌病、青光眼、屈光不正本體感覺系疾病脊髓癆、慢性酒精中毒致小腦變性：Wernike腦病〔維生素B1缺乏)、糙皮病、惡性貧血〔維生素B12缺乏〕全身系疾病心血管、腦血管、血液、內(nèi)分泌及消化系疾病Page84Aclinicalepidemiologicalstudyin2169patientswithvertigoMethods:Retrospectivestudyon2169patientswithvertigo(male883,female1286,7–90yearsold)ofthepast20years.Results:Morethan50kindsofcausativediseaseswererecognized.Althoughfemalepatientswereseeminglyoverwhelmedthemale,nosignificantdifferenceintheincidenceratewasrecognizedintwogenders.Only2.2%(48cases)ofthetotalvertigopatientswerechildren,whileeldersoccupied30.0%(650cases).Comparedtoyoungerpatients,theelderlyhaveahightendencyofsufferingcentralvertigo.Page85Page86兒童眩暈疾病譜Page87眩暈常見病Page88眩暈常見病BPPV病理生理機制：

嵴頂結(jié)石癥學(xué)說：壺腹嵴上脫落移位的耳石附著于壺腹嵴頂并增加其比重，在特定的位置因重力作用偏離壺腹嵴產(chǎn)生刺激而發(fā)生眩暈

管結(jié)石癥學(xué)說：半規(guī)管中游離的沉積物在頭位變動時移動，牽引內(nèi)淋巴，使壺腹嵴頂離橢圓囊方向移位Page89眩暈常見病BPPV臨床表現(xiàn)

眩暈由于頭位的變動突然誘發(fā)眩暈和眼震持續(xù)時間短，多不超過1分鐘，有潛伏期〔起始延遲〕，眼震有疲勞性不伴耳鳴，聽力障礙，可能伴頭重腳輕及不穩(wěn)感病人通常能分辨出患耳側(cè)，可能誘發(fā)眩暈的頭位，屢次發(fā)作后能有意回避通常在六個月內(nèi)自愈，但可復(fù)發(fā)可觀察到典型的位置性眼震Page90眩暈常見病BPPV分類：

后半規(guī)管性外半規(guī)管性前半規(guī)管性發(fā)生比例90-95%2-10%1-3%激發(fā)試驗Dix-Hallpike仰臥轉(zhuǎn)頭Dix-Hallpike眼震方向潛伏期持續(xù)時間向地旋轉(zhuǎn)性3-30s（多3-6），<45s水平性方向變換性1-5s（多2-3s）,<2min非向地性旋轉(zhuǎn)性3-15,<45s自發(fā)性恢復(fù)的速度逐漸迅速逐漸或迅速恢復(fù)所需時間數(shù)天至數(shù)月偶數(shù)年數(shù)天至數(shù)月數(shù)天至數(shù)周Page91眩暈常見病BPPV臨床檢查：體位激發(fā)試驗〔金標(biāo)準(zhǔn)〕Dix-Hallpike變位眼震試驗：坐位-仰臥懸頭位-坐位-右轉(zhuǎn)頭迅速懸頭位-坐位-左轉(zhuǎn)頭迅速懸頭位-坐位

注意點檢查的禁忌癥迅速變位〔<1s〕左右懸頭位時頭位與矢狀面呈45°,頭位低于床面30°

Page92眩暈常見病Dix-Hallpike試驗Page93眩暈常見病Dix-Hallpike試驗Page94眩暈常見病Dix-Hallpike試驗：陽性反響：出現(xiàn)向地的旋轉(zhuǎn)性眼震，存在潛伏期〔30S〕，持續(xù)時間短，恢復(fù)直立位時出現(xiàn)反方向的短暫眼震重復(fù)檢查時有疲勞現(xiàn)象此為后半規(guī)管BPPV的特征表現(xiàn)當(dāng)有陣發(fā)向地、垂直向下性眼震考慮前半規(guī)管BPPV內(nèi)淋巴由橢圓囊向上半規(guī)管或后半規(guī)管流動，同側(cè)前庭興奮內(nèi)淋巴由外半規(guī)管向橢圓囊流動，同側(cè)前庭興奮Page95眩暈常見病體位激發(fā)試驗：滾轉(zhuǎn)檢查〔仰臥側(cè)頭位試驗〕:患者端坐于檢查臺上,繼之由檢查者輔助其迅速平臥，頸屈30°,隨后將頭先后向左側(cè)或右側(cè)旋轉(zhuǎn)90°,觀察眩暈及眼震的情況。對應(yīng)水平半規(guī)管BPPV的體位誘發(fā)試驗大局部為向地性水平性眼震，少數(shù)背地性眼震強度提示病變側(cè)恢復(fù)仰臥位時眼震轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，發(fā)生于患側(cè)潛伏期短，持續(xù)時間長〔可為持續(xù)性眼震〕，可無疲勞現(xiàn)象

Page96眩暈常見病BPPV診斷：

典型的病史Dix-hallpike試驗誘發(fā)出眼震(PPN)仰臥側(cè)頭位試驗

未檢及眼震〔1/3)

陽性ENG記錄確診BPPV〔眼震電圖描計法〕陰性

非典型PPV〔擇日復(fù)查〕Page97眩暈常見病鑒別：中樞性位置性眩暈主要見于后顱凹病變〔如腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎等影響腦脊液循環(huán)〕，四腦室腫瘤、寄生蟲〔Brun綜合癥〕，或者椎動脈在頭位改變時供血缺乏眼震特點：無潛伏期，持續(xù)時間長〔>1min〕，無疲勞現(xiàn)象，在多個頭位上出現(xiàn)，形式也可隨之變化，眩暈病癥常常不重Page98眩暈常見病治療：體位治療：Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)

Semont管石解脫法較適合后半規(guī)管BPPV

耳石復(fù)位法

Epley后半規(guī)管石復(fù)位法Lempert水平管復(fù)位法

Page99眩暈常見病Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)Page100眩暈常見病Semont管石解脫法Page101眩暈常見病

Epley后半規(guī)管石復(fù)位法Page102眩暈常見病

Epley后半規(guī)管石復(fù)位法Page103眩暈常見病

Epley后半規(guī)管石復(fù)位法Page104眩暈常見病

Epley后半規(guī)管石復(fù)位法Page105眩暈常見病Lempert水平管石復(fù)位法Page106眩暈常見病Meniere’s?。禾匕l(fā)性的內(nèi)耳病，可能由于內(nèi)淋巴液分泌過多或吸收功能障礙所致膜迷路積水，水腫發(fā)作通常無明顯的誘因，也可由于疲勞或焦慮而誘發(fā)。最常見發(fā)病年齡在20～50歲之間，隨訪發(fā)現(xiàn)累及雙耳者超過40%

無明顯性別差異

Page107眩暈常見病Meniere’s病臨床表現(xiàn)：發(fā)作性眩暈：2/3首發(fā)，起病急，20min至數(shù)小時，伴有自發(fā)眼震，發(fā)作頻率典型三聯(lián)征聽力下降、耳聾：早期低頻感音性，波動可逆性，晚期高頻亦下降，重振現(xiàn)象，復(fù)聽現(xiàn)象耳鳴：80%，早期嗡嗡，吹風(fēng)樣低頻性，后期蟬鳴高頻性，與聽力損害程度一致耳內(nèi)悶脹感：1/3，病程早期，眩暈之前自主神經(jīng)病癥：惡心、嘔吐、腹瀉等。平衡障礙：持續(xù)性行走不穩(wěn)，有時發(fā)生防護性傾倒

前庭型梅尼埃病耳蝸型梅尼埃病Page108眩暈常見病Meniere’s病診斷依據(jù)：

典型三聯(lián)征發(fā)作史，持續(xù)20min至數(shù)小時。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無意識喪失。發(fā)作2次或2次以上

純音測聽低頻聽力損失，早期聽力波動以低頻為主，中期高頻下降唯2kHz保存，呈峰型曲線。重振試驗陽性甘油試驗陽性，

前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和〔或〕前庭功能異常。

排除其他疾病引起的眩暈，耳鳴：突聾，橋小腦角腫瘤、BPPV，前庭神經(jīng)炎等

Page109眩暈常見病Page110眩暈常見病腦血管性眩暈：內(nèi)聽動脈閉塞椎基底動脈系統(tǒng)為主因小腦梗死〔PICA、小腦、腦干出血AICA、SCA)后循環(huán)缺血〔PCI〕后循環(huán)TIAWallenberg綜合征基底動脈閉塞后循環(huán)腦梗死基底動脈尖綜合征閉鎖綜合征大腦后動脈梗死Weber綜合征腔梗：腦橋、丘腦外側(cè)Page111Wallenberg綜合征延髓外側(cè)梗死引起，椎動脈近端閉塞眩暈，嘔吐，吞咽困難，聲音嘶啞，眼震，同側(cè)Horner征，肢體共濟失調(diào)，面部所有感覺障礙，肢體輕觸覺，和位置覺缺失對側(cè)肢體痛溫覺障礙

Page112內(nèi)聽動脈閉塞中樞性前庭源性眩暈拌一側(cè)聽力喪失眼震〔快相偏離患側(cè)〕Page113眩暈常見病頭暈/眩暈與VBI〔椎基底動脈供血缺乏〕的關(guān)系：頭暈和眩暈在VBI中常見〔19%為起病表現(xiàn)，62%在病程中表現(xiàn)為單獨的病癥〕VBI很少以此為唯一的表現(xiàn)，NEMC-PCR的407例患者中無一例僅表現(xiàn)為頭暈反復(fù)發(fā)作的長期的眩暈不是VBI眩暈可見于VBI，但不能用以確診，總必須伴隨其他腦干小腦表現(xiàn)。Page114眩暈常見病腦血管性眩暈原因：

前庭系統(tǒng)主要是由椎-基底動脈系統(tǒng)供血,且內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核的供血均為終末動脈,發(fā)生病變時的側(cè)支循環(huán)建立較難。前庭神經(jīng)核是腦干中最大的神經(jīng)核,位置較表淺,對缺氧特別敏感而較易受損故引發(fā)眩暈。Page115眩暈常見病PCI的常見病癥:頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。PCI的常見體征:眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。Page116眩暈常見病絕大多數(shù)的后循環(huán)缺血呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn),極少只表現(xiàn)為單一的病癥或體征。

單純的頭暈眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識喪失等很少由后循環(huán)缺血所致〔<1%〕。腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)Page117眩暈常見病后循環(huán)缺血的幾個重要認識：主要病因是動脈粥樣硬化主要機制是栓塞,大動脈狹窄和閉塞導(dǎo)致低灌注較少，夾層罕見頸椎病不是PCI的主要原因，眩暈是PCI常見病癥，但眩暈常見病因不是PCI對PCI的診斷，治療，預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致

Page118周圍性眩暈與中樞性眩暈鑒別周圍性眩暈特征：1眩暈：多數(shù)為旋轉(zhuǎn)性眩暈較劇烈眩暈發(fā)作時間短〔數(shù)分鐘～數(shù)小時～數(shù)日〕間斷性前庭協(xié)調(diào)現(xiàn)象：與眩暈程度一致的植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象：惡心、嘔吐、出冷汗病癥重平衡障礙程度與眩暈一致2眼震短暫、細速、多為水平旋轉(zhuǎn)性，疲勞性3耳蝸病癥：耳聾、耳鳴〔BPPV,前庭神經(jīng)炎〔-〕4小腦腦干固有體征無迷路炎美尼爾氏病〔+〕〕Page119周圍性眩暈與中樞性眩暈鑒別中樞性眩暈特征：1眩暈：以平衡障礙為主，眩暈較輕，持續(xù)時間長〔數(shù)十日～數(shù)月〕前庭不協(xié)調(diào)現(xiàn)象眩暈程度植物神經(jīng)功能紊亂程度不一致平衡障礙程度與眩暈不一致〔惡心嘔吐較輕〕排除顱內(nèi)高壓的情況下2眼震：持續(xù)存在〔不疲勞〕、粗大、垂直、斜動或無3小腦腦干體征：常伴口周麻，構(gòu)音障礙,吃飯嗆咳等腦干缺血現(xiàn)象，或伴頭痛4耳蝸病癥：無明顯耳鳴或耳聾120第四節(jié)面神經(jīng)麻痹121面神經(jīng)的解剖面神經(jīng)為第７對腦神經(jīng)，由感覺、運動和副交感神經(jīng)纖維組成，分別管理舌的味覺，面部表情肌運動及支配舌下腺、下頜下腺和淚腺的分泌。122

運動根感覺根運動纖維

運動核副交感纖維上涎核味覺纖維

膝神經(jīng)節(jié)123124面神經(jīng)管段巖大神經(jīng)鐙骨肌神經(jīng)鼓索125126顱外段

面神經(jīng)主干——莖乳孔面神經(jīng)分叉長約2cm乳突前緣中點深側(cè)約2cm腮腺

入腮腺前分支——耳后神經(jīng)二腹肌支莖突舌骨肌支

腮腺內(nèi)分支——127128面神經(jīng)麻痹是以顏面表情肌群運動功能障礙為主要特征的一種常見病〔面癱〕分為：中樞性面神經(jīng)麻痹周圍性面神經(jīng)麻痹129

面神經(jīng)損傷的定位：核上癱—對側(cè)瞼裂以下表情肌癱瘓核下癱--同側(cè)全部表情肌癱瘓130中樞性面神經(jīng)麻痹：指病損位于面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞之間特點：

1病變對側(cè)瞼裂以下的顏面表情肌癱瘓2常伴有與面癱同側(cè)的肢體癱瘓

3無味覺和唾液分泌障礙等臨床特點131周圍性面神經(jīng)麻痹：指面神經(jīng)運動纖維發(fā)生病變所造成的面癱特點：表現(xiàn)為眼瞼不能閉合、不能皺眉、鼓腮漏氣等，可伴有聽覺改變、舌前2/3的味覺減退以及唾液分泌障礙等臨床特點132繼發(fā)性的周圍性面神經(jīng)麻痹133貝爾麻痹

中醫(yī)叫"口眼歪斜"。是指臨床上不能肯定病因的、不伴有其他體征或病癥的單純性周圍面神經(jīng)麻痹134病因：可能由某種病毒感染引起，使神經(jīng)鞘膜發(fā)生炎癥、水腫，面神經(jīng)管內(nèi)的面神經(jīng)受壓。常在局部受冷風(fēng)吹襲或著涼后發(fā)生，可能是寒冷引起營養(yǎng)面神經(jīng)的血管痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)缺血而發(fā)生水腫，加重神經(jīng)受壓。可能與遺傳因素有關(guān)血管壓迫是面癱原因之一，認為小腦腦橋角的動脈環(huán)可以突然改變位置使面—聽神經(jīng)束受壓、拉長。135面神經(jīng)水腫，髓鞘或軸突有不同程度變性，以莖乳孔和面神經(jīng)管內(nèi)的局部為重。病理：136臨床表現(xiàn)1.發(fā)病急，少有自覺病癥，有所謂“昨夜完好，今晨得病〞之說。2.口角下垂，健側(cè)向上歪斜，不能緊閉口唇、不能鼓腮、吹氣，飲水時漏水。3.臉裂擴大，上下瞼不能閉合，結(jié)膜外露，用力緊閉時眼球轉(zhuǎn)向外上方，即貝爾氏征。1374.淚溢。5.前額皺紋消失，不能皺眉?？膳c中樞性麻痹相鑒別。6.其它病癥：味覺、聽覺、淚液分泌等的變化。138味覺檢查：味覺纖維聽覺檢查：鐙骨肌神經(jīng)淚液檢查:副交感纖維139診斷與鑒別診斷：

損害定位

〔l〕莖乳孔以外：面癱。

〔2〕鼓索與鐙骨肌之間：

面癱+味覺喪失+涎腺分泌障礙。

〔3〕鐙骨肌與膝狀神經(jīng)節(jié)之間

：面癱+味覺喪失+涎腺分泌障礙+聽覺改變。

〔4〕膝狀神經(jīng)節(jié)：

面癱+味覺喪失+涎腺、淚腺分泌障礙+聽覺改變。

140治療方法：

1.急性期：起病１－２周，治療