泌尿系統(tǒng)結石課件

尿石癥

中信中心醫(yī)院泌尿外科楊曉亮

第一節(jié)概述尿路結石(urolithiasis)l常見的泌尿外科疾病，是歷史古老的疾病又是現(xiàn)代醫(yī)學的重要課題l男性多于女性，約3:1l形成機制未完全說明，有多種學說l復發(fā)率高l在我國多見于長江南，北方相對少見l上尿路〔腎、輸尿管〕結石發(fā)病率明顯提高，下尿路〔膀胱〕結石日趨少見尿路結石的形成機制l上尿路結石與下尿路結石的形成機制、病因、結石成分和流行病學有顯著差異l上尿路結石大多數(shù)為草酸鈣結石。膀胱結石中磷酸鎂銨結石較上尿路多見l局部腎結石有明確的原因，如甲狀旁腺功能亢進、腎小管酸中毒、海棉腎、痛風、異物、長期臥床、梗阻和感染等l大多數(shù)含鈣結石的形成原因目前仍不能完滿解釋。異質(zhì)成核、取向附生、結石基質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)學說是結石形成的根本學說

影響尿路結石形成的因素尿中形成結石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)，尿中抑制晶體形成物質(zhì)缺乏和核基質(zhì)的存在，是形成結石的主要因素尿路結石及其性質(zhì)l草酸鈣結石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)那么，常呈桑椹樣，棕褐色l磷酸鈣、磷酸鎂銨結石易碎，外表粗糙，不規(guī)那么，灰白色，黃色或棕色l尿酸結石質(zhì)硬，光滑或不規(guī)那么，常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結石在X光片中不被顯示

病理生理

病理生理改變與結石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關

尿路結石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變結石進入輸尿管時，常停留或嵌頓于生理狹窄處：腎盂輸尿管連接處輸尿管跨越骼血管處輸尿管膀胱連接處

第二節(jié)上尿路結石臨床表現(xiàn)腎和輸尿管結石(renal&ureteralcalculi)主要表現(xiàn)：與活動有關的血尿和疼痛。其程度與結石部位、大小、活動與否及有無并發(fā)癥及梗阻程度等因素有關。結石越小病癥越明顯。腎盂內(nèi)大結石及腎盞結石可無明顯臨床病癥，僅表現(xiàn)為活動后鏡下血尿。結石梗阻刺激導致輸尿管痙攣時，出現(xiàn)腎絞痛，并沿輸尿管行徑放射,并可伴惡心嘔吐。也可有肉眼或鏡下血尿、膀胱刺激征、無尿等病癥及發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身病癥。上尿路結石的主要病癥1.疼痛：大局部患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結石，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結石，多引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐嚴重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等病癥。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。2.血尿：由于結石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關。3.膿尿：腎和輸尿管結石并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛。4.其它：結石梗阻可引起腎積水、腎功能不全，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道病癥，貧血等等。診斷與鑒別診斷

1、病史與活動有關的血尿和疼痛典型腎絞痛

2、實驗室檢查

⑴尿常規(guī)檢查可有鏡下血尿。伴感染時有膿尿。運動后尿中紅細菌多于運動前，有診斷意義⑵尿細菌培養(yǎng)⑶酌情測定血鈣、磷、肌酐、堿性磷酸酶、尿酸等⑷腎功能測定3.

影像學診斷⑴、泌尿系平片

95%以上結石能在平片中發(fā)現(xiàn)，必要時側(cè)位攝片。⑵、排泄性尿路造影

可顯示結石所致之腎結構和功能改變，透X線的尿酸結石可表現(xiàn)為充盈缺損⑶、B型超聲檢查結石表現(xiàn)為特殊聲影，能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結石和透X線結石⑷、平掃CT能發(fā)現(xiàn)平片、排泄性尿路造影和超聲檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結石⑸、

逆行腎盂造影僅適用于其他方法不能確定時⑹、疑有甲狀旁腺功能亢進時，應作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨頭攝片。泌尿系側(cè)位平片鑒別診斷

主要與膽囊結石、腸系膜淋巴結鈣化、靜脈石等鑒別4、輸尿管腎鏡檢查

明確診斷并行治療l根據(jù)臨床表現(xiàn)及上述檢查，能確定結石部位、大小、數(shù)目、形態(tài)，結石對腎的影響及可能原因l上尿路結石有時需與膽囊炎、膽石病、急性闌尾炎及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別尿路結石的并發(fā)癥1、局部損傷2、尿路梗阻

3、尿路感染

1、局部損傷體積小的結石，可以在尿路內(nèi)自由活動，容易磨傷尿路粘膜引起出血、腎絞痛，但是這種局部損傷還是比較輕的。體積大的比較固定的或鹿角形的泌尿系結石，雖然疼痛感并不嚴重，但可長期壓迫尿路粘膜，使上皮脫落、組織潰瘍，以至于結石與輸尿管管壁形成粘連，嚴重的還可能引起癌變。2、尿路梗阻腎、輸尿管結石最容易在腎盂輸尿管連接處(第一狹窄處)，輸尿管跨過髂血管處(第二狹窄處)和輸尿管膀胱入口處(第三狹窄處)停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的輸尿管和腎盂就會擴張、積水，腎臟積水可分為輕度、中度和重度腎積水。腎積水時，腎臟實質(zhì)受到擠壓，影響腎功能。如果腎積水長期得不到解除，嚴重者可造成整個腎臟功能喪失功能。如果是雙側(cè)尿路都嚴重梗阻的還有可能導致尿毒癥。3、尿路感染尿路梗阻并發(fā)細菌感染，腎積水繼發(fā)感染后可形成腎積膿，嚴重的尿路感染還可能造成敗血病，威脅人的生命。另外，尿路感染又促進結石的形成，使原有的結石體積迅速增加。2、控制感染選擇敏感抗生素

3、腎絞痛的治療l

輸液：有利炎性物質(zhì)排除l解痙止痛：注射阿托品、哌替啶、黃體酮l中醫(yī)：針灸、耳針l其他：鈣通道阻滯劑，消炎痛等，均能緩解腎絞痛4、中西醫(yī)結合療法對結石排出有促進作用包括中、西藥：解痙，利尿，針刺等5、不同成份結石的特殊療法l口服氯化銨使尿酸化，有利于防止感染性結石的生長l胱氨酸結石的治療卡托普利有預防作用，堿化尿液使pH>7.8(二)體外沖擊波碎石(ESWL)l通過X線、B型超聲對結石進行定位，將沖擊波聚焦后作用于結石，大多數(shù)上尿路結石均適用此法l結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結石等，不宜采用l最適宜使用<2.5cm結石，過大的結石易形成輸尿管石街l碎石效果與結石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓及腎功能狀況等因素有關，碎石前必須造影了解分腎功能。l假設需再次治療，間隔時間不少于7天。輸尿管上段結石經(jīng)ESWL治療后微創(chuàng)治療的方法適應癥輸尿管鏡是一種由導光纖維及工作通道組成的纖細內(nèi)窺鏡，直徑只有2～3.5mm，可直視下碎石和取石。一般情況下給輸尿管結石病人麻醉，病人無痛覺后，醫(yī)生將輸尿管鏡從尿道插入膀胱，后進入輸尿管腔內(nèi)，直視下到達結石部位，用氣壓彈道碎石器或鈥激光把結石擊碎、取出，整個過程大概只需30～50分鐘。對于輸尿管狹窄或是輸尿管息肉者，可同時予以治療，一次性完成去除結石和擴張輸尿管通道的目的。

適應癥1、中下段輸尿管結石;2、泌尿系平片不顯影結石;3、上段輸尿管結石;ESWL無效者;4、ESWL治療所致“石街〞臨床上輸尿管鏡應用最廣泛的是診斷和治療輸尿管結石，尤其適用于保守治療失敗、體外沖擊波碎石定位困難或治療失敗、腎結石碎石后輸尿管“石街〞形成排出困難者。上尿路結石的預防

尿路結石復發(fā)率高，預防或延遲結石復發(fā)十分重要。但目前尚無十分有效的預防方法。治療后應定期行X線或B型超聲檢查，觀察有無復發(fā)，解除同時存在的尿路梗阻、感染、異物等因素1、

一般性預防方法大量飲水及根據(jù)結石成分調(diào)節(jié)飲食是有效的預防方法2、特殊性預防方法

(1)草酸鹽結石患者可口服維生素B6或氧化鎂；(2)感染結石應取出結石，控制感染等；(3)別嘌呤醇對含鈣結石亦有抑制作用；(4)伴甲狀旁腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織第二節(jié)膀胱結石(vesiclecalculi)原發(fā)性膀胱結石的發(fā)生率在我國已明顯下降。多見于男孩。與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關繼發(fā)性膀胱結石常見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神經(jīng)原性膀胱，異物及長期留置導尿管者腎結石排至膀胱為常見之原因臨床表現(xiàn)典型病癥為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激病癥。診斷根據(jù)典型病癥?？沙醪脚袛?．X線檢查能顯示絕大多數(shù)結石2．B型超聲波檢查3．膀胱鏡檢查4．直腸指診膀胱結石經(jīng)尿道碎石

第四節(jié)尿道結石

尿道結石(urethralcalculi)絕大多數(shù)來自腎和膀胱。尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時，可在尿道內(nèi)形成結石臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為急性尿潴伴會陰部劇痛，亦可表現(xiàn)排尿困難。診斷前尿道結石可通過捫診可發(fā)現(xiàn)。直腸指診能捫及后尿道結石。B型超聲和X線檢查能確定診