2023廣東省新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)材料

1附件1廣東省新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章):2新增(修訂)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)材料清單材料名稱材料要求是否提供1原件√2原件√3醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本測(cè)算表原件√4醫(yī)療技術(shù)的須提供衛(wèi)生健康部門同意備案的材料)復(fù)印件√5醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格管理委員會(huì)審核論證同意新增的材料原件√6項(xiàng)目倫理審查結(jié)論復(fù)印件√7新增項(xiàng)目?jī)r(jià)值評(píng)估報(bào)告詳見名詞解釋√8復(fù)印件√9醫(yī)用耗材的詳細(xì)信息詳見名詞解釋及√需醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的特別說明(僅對(duì)項(xiàng)目預(yù)期價(jià)格較高的情形)詳見名詞解釋√需生產(chǎn)企業(yè)出具的特別說明(僅對(duì)設(shè)備耗材費(fèi)用占比較高的情形)詳見名詞解釋√詳見名詞解釋√3附件1-1新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)表項(xiàng)目類別□綜合醫(yī)療服務(wù)類□臨床診療類□醫(yī)技診療類□中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目編碼項(xiàng)目名稱項(xiàng)目?jī)?nèi)涵除外內(nèi)容(可除外收費(fèi)的耗材需填報(bào)國家醫(yī)保耗材編碼，沒有編碼的暫不受理)計(jì)價(jià)說明申報(bào)價(jià)格臨床意義(涉及使用醫(yī)用設(shè)備的應(yīng)寫明產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)；涉及使用醫(yī)用耗材的應(yīng)寫明注冊(cè)證編號(hào)、國家醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼)□是否經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格管理委員會(huì)審核口是否有衛(wèi)生健康部門規(guī)范確認(rèn)材料□是否屬于限制類醫(yī)療技術(shù)口是否涉及醫(yī)療新技術(shù)□是否需要提交衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估報(bào)告□是否需要對(duì)設(shè)備或耗材的價(jià)格作特別說明申報(bào)科室負(fù)責(zé)人簽字：價(jià)格管理部門負(fù)4(單位公章)520號(hào)文附件1“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目使用說明”的要求提出建議編碼，順序碼共9位阿拉伯?dāng)?shù)字，填到前六位為止，最后三位用四、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵：按照主要環(huán)節(jié)的服務(wù)產(chǎn)出描述，以及應(yīng)涵蓋的各類資源消耗，不是手術(shù)實(shí)際操作方式、路徑、步驟、程中標(biāo)注可除外收費(fèi)的耗材需填報(bào)國家醫(yī)保耗材編碼，沒有編碼的暫不受理。項(xiàng)目名稱以診療目的或結(jié)果(服務(wù)產(chǎn)出)命名，不得以設(shè)備、儀器、試劑的稱謂命名。并提供相關(guān)的佐證材料。6 (新增/修訂醫(yī)療價(jià)格項(xiàng)目名稱)信息資料□國家醫(yī)學(xué)中心口國家區(qū)域醫(yī)療中心□國家重點(diǎn)臨床?？瓶谑〖?jí)重點(diǎn)臨床?？圃鲈搩r(jià)格項(xiàng)目相關(guān)的其他背景信息7□列入衛(wèi)生健康部門限制類技術(shù)目錄口列入衛(wèi)生健康部門已發(fā)布技術(shù)規(guī)范口列入正式發(fā)表的臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)口列入中央或本省的行政事業(yè)性收費(fèi)目錄清單口列入中央或本省的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目口屬于法定的經(jīng)營(yíng)服務(wù)性收費(fèi)項(xiàng)目2.創(chuàng)新性信息□新設(shè)立價(jià)格項(xiàng)目(原國家價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范未收錄)□新開展價(jià)格項(xiàng)目(原國家價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范已收錄) (規(guī)范已收錄的請(qǐng)注明版本和項(xiàng)目編號(hào)□尚無其他省份設(shè)立該價(jià)格項(xiàng)目□已有其他省份設(shè)立該價(jià)格項(xiàng)目82.1項(xiàng)目操作過程 (國家或省級(jí)衛(wèi)生健康主管部門已發(fā)布技術(shù)規(guī)范的，按技術(shù)規(guī)范表的，由申報(bào)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床實(shí)踐擬定表述)2.2項(xiàng)目功能產(chǎn)出 口尚無功能產(chǎn)出類似的價(jià)格項(xiàng)目，填補(bǔ)臨床空白□已存在功能產(chǎn)出類似的價(jià)格項(xiàng)目，屬于技術(shù)改良創(chuàng)新短，普及程度等),(平均價(jià)格),(現(xiàn)有項(xiàng)目和擬新增項(xiàng)目替代關(guān)系、臨床實(shí)踐優(yōu)先關(guān)系的專家共識(shí))(擬新增價(jià)格項(xiàng)目有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持的臨床優(yōu)勢(shì)),(擬新增價(jià)格項(xiàng)目量化的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì))。普及程度等),(平均價(jià)格),(現(xiàn)有項(xiàng)目和擬新增項(xiàng)目替代關(guān)系、臨床實(shí)踐優(yōu)先關(guān)系的專家共識(shí))(擬新增價(jià)格項(xiàng)目有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持的臨床優(yōu)勢(shì)),(擬新增價(jià)格項(xiàng)目量化的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì))93.價(jià)格構(gòu)成信息3.1價(jià)格基本構(gòu)成項(xiàng)目成本測(cè)算表，見后文，此處可省略?！醴鞘中g(shù)項(xiàng)目，預(yù)期價(jià)格5000元以上的；□導(dǎo)航、定位等手術(shù)/檢查/治療輔助操作項(xiàng)目，預(yù)期價(jià)□現(xiàn)有價(jià)格項(xiàng)目的加收事項(xiàng)，加收幅度超過100%或加價(jià)金額3000元以上的；口價(jià)格預(yù)期高于相同功能相同診療目的的現(xiàn)行項(xiàng)目?jī)r(jià)格，價(jià)差幅度1倍以上或價(jià)差金額3000元以上的；存在以上情形之一的，由申報(bào)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估報(bào)告形式作出特別說明，包含預(yù)期價(jià)格的合理性必要性、主要適用范圍和預(yù)計(jì)服務(wù)頻次(年服務(wù)量)等內(nèi)容：評(píng)估報(bào)告的分報(bào)告。此處按醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別說明的摘要填寫。口設(shè)備維護(hù)和折舊成本達(dá)到每項(xiàng)2000元及以上，且占申報(bào)項(xiàng)目預(yù)期價(jià)格的比重達(dá)到40%及以上的；口項(xiàng)目?jī)?nèi)一次性耗材、專機(jī)專用耗材單產(chǎn)品采購價(jià)格達(dá)到每件3000元及以上，且平均費(fèi)用占申報(bào)項(xiàng)目預(yù)期價(jià)格的比重達(dá)到40%及以上的；□項(xiàng)目外一次性耗材、專機(jī)專用耗材單產(chǎn)品價(jià)格達(dá)到每件3000元及以上，且平均費(fèi)用占申報(bào)項(xiàng)目預(yù)期費(fèi)用的比重存在以上情形之一的，附設(shè)備耗材醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購發(fā)票副本、生產(chǎn)企業(yè)出廠發(fā)票副本，同時(shí)由設(shè)備或耗材生產(chǎn)企業(yè)對(duì)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本測(cè)算表參加人員工時(shí)(小時(shí))技術(shù)員醫(yī)師三、固定資產(chǎn)折舊(一)醫(yī)療儀器設(shè)備使用時(shí)間二、材料消耗支出(一)衛(wèi)生材料品名(二)低值易耗品品名(三)試劑(二)房屋及其它使用時(shí)間(四)水電燃料(一)管理費(fèi)分?jǐn)?二)其它說明：1.小時(shí)工資是指申報(bào)醫(yī)院的平均小時(shí)工資(含福利、社保);2.工時(shí)是指參與完成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目人員的實(shí)際用時(shí)；3.使用年限為折舊年限。一、人工成本(一)工資、福利額：工資、福利額包含基本工資、津貼補(bǔ)貼、績(jī)效工資、社會(huì)保障費(fèi)、其他收入等。(二)工時(shí)：參與完成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目人員的實(shí)際用時(shí)。計(jì)算公式：小時(shí)工資、福利額(元/小時(shí))=【上年度衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)“醫(yī)院收入費(fèi)用明細(xì)表(國衛(wèi)財(cái)03-2表)”小時(shí))。(一)衛(wèi)生材料：指該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)使用的、市場(chǎng)價(jià)格和使用數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定的一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料，如：輸液器、輸血器、注射器、采血針、普通輸液膠貼、普通采血管、連接管、吸引器、采血管、普通縫合線及一計(jì)算公式：應(yīng)攤金額=實(shí)際消耗數(shù)量×單價(jià)(二)低值易耗品：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的低值衛(wèi)生材料。如：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉簽、紗布、普通敷料、帽子、口罩、鞋套、襪套、手套、手術(shù)衣、繃帶、檢查墊、壓舌板、止血帶、消毒液、彎盤計(jì)算公式：應(yīng)攤金額=實(shí)際消耗數(shù)量×單價(jià)(注：實(shí)際消耗數(shù)量為每人每次實(shí)際耗用量，如一瓶酒精，可用20人次，則消耗數(shù)量為1/20瓶。)(三)試劑：診療項(xiàng)目中供多人使用的藥品(不含患者處方獨(dú)立領(lǐng)取的藥品)及其他消耗品等，如：眼科檢查時(shí)用的阿托品等。包括檢測(cè)試劑、散裝局麻藥品、染色劑、耦合劑、保存液等。計(jì)算公式：應(yīng)攤金額=實(shí)際消耗數(shù)量×單價(jià)(注：實(shí)際消耗數(shù)量為每人每次實(shí)際耗用量，如一個(gè)試劑盒可檢測(cè)5人份，則消耗數(shù)量為1/5。)(四)水電燃料：水電燃料消耗按實(shí)際消耗計(jì)算，計(jì)算公式：應(yīng)攤金額=實(shí)際消耗數(shù)量×單價(jià)(一)醫(yī)療儀器設(shè)備折舊：(二)房屋及其他折舊用時(shí)間(一)管理費(fèi)分?jǐn)偅焊鶕?jù)上年度上報(bào)衛(wèi)生系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的管理費(fèi)用率計(jì)算項(xiàng)目的管理費(fèi)。(二)計(jì)算公式：管理費(fèi)分?jǐn)?(勞務(wù)支出+材料消耗支出+固定資產(chǎn)折舊費(fèi)用)×管理費(fèi)用率五、新增項(xiàng)目使用社會(huì)捐贈(zèng)和使用政府性資金購買的大型檢查治療設(shè)備時(shí)，測(cè)算項(xiàng)目成本應(yīng)按公益性原則扣除設(shè)備折舊、投資回報(bào)、還本付息等費(fèi)用。醫(yī)用耗材詳細(xì)信息參考模板序號(hào)注冊(cè)證編號(hào)管理類別型號(hào)結(jié)構(gòu)及組成/主適用范圍/預(yù)期用途條件及有效期審批部門日期日期期至國家醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼12(一)技術(shù)規(guī)范確認(rèn)材料。符合《新增(修訂)價(jià)格項(xiàng)目信息資料》第1款“合規(guī)性信息”(二)新增項(xiàng)目?jī)r(jià)值評(píng)估報(bào)告。申報(bào)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目須提交本辦法設(shè)置的評(píng)估指標(biāo)體系1.需醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的特別說明。存在《新增(修訂)價(jià)格項(xiàng)目信2.需生產(chǎn)企業(yè)作出的特別說明。存在《新增(修訂)價(jià)格項(xiàng)目信(三)大型醫(yī)用設(shè)備?？滴P(guān)于發(fā)布大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄(2023年)的通知》(四)醫(yī)用耗材的詳細(xì)信息。項(xiàng)目涉及使用醫(yī)用耗材的，須提供全部相關(guān)醫(yī)用耗材的詳細(xì)信(1)國家/省部級(jí)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)1.國家級(jí)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)是由國務(wù)院頒發(fā)，包括2.省部級(jí)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)是指各省、直轄市人術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)，包括省(市)級(jí)自然科學(xué)獎(jiǎng)；省(市)級(jí)技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)；省(市)(2)科學(xué)引文索引(SCI)是指美國科學(xué)信息研究所(ISI)創(chuàng)辦出版的引文數(shù)據(jù)庫，可在Clarivate的查詢頁面()上查詢期刊(3)國家級(jí)期刊(4)核心期刊是指被納入中文核心期刊要目總覽、中文社會(huì)科學(xué)引文索引(5)發(fā)明專利(6)國內(nèi)外臨床診療指南/規(guī)范1.國內(nèi)臨床診療指南/規(guī)范是