羅哌卡因在椎管內(nèi)阻滯中的合理應(yīng)用課件

羅哌卡因在椎管內(nèi)阻滯中的合理應(yīng)用北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科曲元在沒有麻醉藥的日子里

??????疼痛:不可防止的人生經(jīng)歷…1846年10月16日2021年12月27日全身麻醉的“三要素〞平衡麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松“平安、有效、舒適〞

阿片類藥物

局部麻醉藥？主要麻醉方法

椎管內(nèi)麻醉〔Intrathecalanesthesia〕

包括：

1.Spinalanesthesia2.Epiduralblock,or epiduralanesthesia3.Combinedspinal- epiduralanesthesia4.Caudalblock穿刺部位：主要在胸、腰部脊椎間隙如何實施椎管內(nèi)阻滯麻醉？主要常用局部麻醉藥耐樂品?

(左旋羅哌卡因)創(chuàng)新的左旋異構(gòu)體結(jié)構(gòu)，毒性更低耐樂品

，創(chuàng)新的左旋異構(gòu)體結(jié)構(gòu)

羅哌卡因臨床應(yīng)用體會〔14年〕

羅哌卡因在腰麻中的合理應(yīng)用

成為唯一獲SFDA批準用于腰麻的羅哌卡因適用于腰麻適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛獨特?zé)o菌聚丙烯安瓿，降低污染風(fēng)險度*耐樂品?√√√甲磺酸羅哌卡因注射液×√×注射用鹽酸羅哌卡因凍干粉×√×鹽酸左布比卡因注射液×××鹽酸布比卡因注射液√√×耐樂品說明書.甲磺酸羅哌卡因注射液說明書.注射用鹽酸羅哌卡因凍干粉說明書.鹽酸布比卡因注射液.說明書.鹽酸左布比卡因注射液說明書.2021年6月6日耐樂品?獲得SFDA腰麻適應(yīng)癥批文！羅哌卡因腰麻用法腰麻藥物在無菌操作臺上配制羅哌卡因腰麻用法羅哌卡因腰麻用法小兒腰麻〔>3歲〕1.布比卡因重比重腰麻：配法：0.75%布比卡因2ml+10%G.S1ml=3ml給藥公式：<6歲體重〔kg〕Χ0.05=〔ml〕>6歲(年齡Χ2+體重/2)/20=(ml)2.羅哌卡因重比重腰麻：1%羅哌卡因2ml+10%G.S1ml=3ml給藥公式同上脊髓神經(jīng)毒性：

利多卡因=丁卡因>布比卡因>羅哌卡因YamashitaA,etal.Acomparisonoftheneurotoxiceffectsonthespinalcordoftetracaine,lidocaine,bupivacaine,andropivacaineadministeredintrathecallyinrabbits.AnesthAnalg2003;97:512-9組織病理學(xué)評分*01230.3%生理鹽水6000羅哌卡因5100布比卡因1230丁卡因0024利多卡因0006*組織病理學(xué)評分為0，表示沒有空泡形成；1，表示背索形成空泡；2，表示10-50%背索形成空泡；3那么表示大于50%背索區(qū)域形成空泡。

國產(chǎn)羅哌卡因禁用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯！講述幾個親身經(jīng)歷的故事！羅哌卡因腰麻后不良反響發(fā)生率低耐樂品?與布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不良反響發(fā)生率比較不良反應(yīng)耐樂品?組

(N=110)布比卡因組

(N=108)寒戰(zhàn)2.7%3.7%低血壓2.7%3.7%穿刺后頭痛3.6%1.8%葉鐵虎,等.中華麻醉學(xué)雜志.2021;11(28):965.麻醉方法：將預(yù)先稀釋好的0.5%藥液(B組：0.75%布比卡因2ml+滅菌注射用水1ml；R組：1%羅哌卡因〔耐樂品〕1.5ml+滅菌注射用水1.5ml，按身高B組給予布比卡因7mg～10mg，R組給予羅哌卡因11mg～15mg。以15s的速度向頭勻速推注。退出腰麻針，置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm?！沧ⅲ?.5%羅哌卡因比重為1.008〕B組（n=50）R組（n=50）Age(year)31±432±3Height(cm)162±4162±4Weight(kg)73±1077±9Babyweight(g)3443±4503367±594Durationofsurgery(min)39±840±8B組R組

χ2(F)PHighestlevel4±14±1F=3.6640.482Onsettime(min)3.4±1.13.4±0.6F=8.6110.739Regressiontime(min)37.6±7.437.3±8.7F=1.9620.853RegressiontoT10(min)114±23114±20F=1.2621.000Recoverytime(min)188±43*120±28F=8.924﹤0.001LowestSBP(mmHg)77±880±5F=0.8140.221Lidocaine(n,%)14(28)13(26)χ2=0.0510.822Hypotesion(n,%)20(40)13(26)χ2=2.2160.202Nauseaandvomiting(n,%)20(40)#10(20)χ2=4.7620.029Shivering(n,%)10(20)8(16)χ2=0.2710.603Dyspnea(n,%)10(20)7(14)χ2=0.6380.424麻醉后情況及其并發(fā)癥注：與R組比較，*P﹤0.001,#P﹤0.05麻醉平面運動阻滯情況葉鐵虎,等.中華麻醉學(xué)雜志.2021;11(28):965.020406080100耐樂品?組布比卡因組91.8%*81.5%*P<0.05肌松質(zhì)量評價為“優(yōu)良〞的比例(%)(n=110)(n=108)Δ050100150200250300耐樂品?組

(n=110)布比卡因組

(n=108)178.4*245.8*P<0.01葉鐵虎,等.中華麻醉學(xué)雜志.2021;11(28):965.運動阻滯持續(xù)時間(分鐘)羅哌卡因在硬膜外麻醉中的應(yīng)用0.75%羅哌卡因用于硬膜外阻滯，

肌松效果優(yōu)于0.5%布比卡因黃貞玲,等.中華麻醉學(xué)雜志.1999;19(5):276-8.羅哌卡因組與布比卡因組比較，P=0.002*極滿意：肌松效果好，對手術(shù)無干擾；Δ

滿意：肌松效果對手術(shù)有干擾，但可接受；#不滿意：肌松效果對手術(shù)有干擾，不能接受(n=10)(n=10)*Δ#0.75%羅哌卡因用于硬膜外阻滯，

各階段VAS疼痛評分均為0的患者比例

高于0.5%布比卡因黃貞玲,等.中華麻醉學(xué)雜志.1999;19(5):276-8.80%50%020406080100羅哌卡因組布比卡因組各階段*VAS疼痛評分均為0患者比例(%)(n=10)(n=10)羅哌卡因在硬膜外麻醉中的應(yīng)用體會羅哌卡因在小兒骶麻中的應(yīng)用

羅哌卡因在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域中的應(yīng)用

羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用最大優(yōu)勢—感覺運動阻滯別離〔動靜別離〕可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛〔Walkingepiduralanalgesia〕是分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物

椎管內(nèi)阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的優(yōu)勢椎管內(nèi)阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的優(yōu)缺點

CSEA

CSEA是硬膜外鎮(zhèn)痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期優(yōu)點：起效快，鎮(zhèn)痛完善，無運動阻滯蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物：芬太尼10～25g舒芬太尼1.5～5g布比卡因1.25～2.5mg羅哌卡因〔耐樂品〕2～3mg國外分娩鎮(zhèn)痛推薦的使用劑量可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛〔WalkingEpiduralAnalgesia)選用感覺運動阻滯別離特性最明顯的局麻藥物—羅哌卡因單位時間內(nèi)使用最少藥量和最低的藥物濃度局麻藥與舒芬太尼、芬太尼的協(xié)同作用，可減少局麻藥的用量PCEA可將局麻藥用量減少25%~65%將首次劑量的鎮(zhèn)痛藥注入蛛網(wǎng)膜下腔(CSEA)將整個產(chǎn)程所需鎮(zhèn)痛藥量減少一半耐樂品?對感覺神經(jīng)纖維抑制效果與布比卡因相當(dāng)，但耐樂品?對運動神經(jīng)纖維阻滯效果比相同濃度的布比卡因要少(P<0.05)BaderAM,etal.AnesthAnalg.1989;68(6):724-7.動靜別離，運動恢復(fù)快30分鐘后動作電位抑制〔100%)806040200

“C〞纖維(感覺)“A〞纖維(運動)布比卡因耐樂品?*

P<0.0516%動物試驗，采用的模型來自別離自實驗兔的迷走神經(jīng)，比較在羅哌卡因或者布比卡因的不同濃度〔0.1mM、0.15mM和0.2mM〕下，感覺纖維和運動纖維被阻滯的情況CEA〔連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛法〕分娩鎮(zhèn)痛PCEA配方及設(shè)定配方0.08%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼

100～200ml0.08%羅哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼100～200ml0.0625%布比卡因+2μg/ml芬太尼100～200ml0.0625%布比卡因+0.4μg/ml舒芬太尼100～200mlPCEA設(shè)定

PCA模式：Background4ml，PCADose6ml, Locktime20min

分娩結(jié)束后停泵羅哌卡因組與布比卡因組比較0.1%Rop0.075%BupP用藥量〔mg/h)11.94.78.6±2.2產(chǎn)鉗率11.6%20%0.06Bromage0級99.1%96.1%催產(chǎn)素加量4.9%26.7%<0.01尿潴留0.6%11.7%<0.011.曲元，吳新民，等.腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉和病人自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的可行性.中華麻醉學(xué)雜志，2000，20：216－219.2.曲元，吳新民，等.規(guī)模化分娩鎮(zhèn)痛的可行性.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23(4):268-271.SchenkMR,etal.AnesthAnalg2006;103:1311–17.

研究中所有觀察點，PCEA組與PCIA組比較，P<0.0001研究中所有時點，PCEA組與PCIA組比較，P<0.0001SchenkMR,etal.AnesthAnalg2006;103:1311–17.PCEA(n=28)PCIA(n=30)研究中所有觀察點，PCEA與PCIA比較，P<0.008患者滿意度(NRS0-4)AviA.Weinbroum.Surgery2005;138:869-876.020406080應(yīng)用雙氯芬酸的患者比例(%)P<0.0162.5%PCEAPCIA32.2%10/3120/3250%(n=35)(n=35)

指南建議術(shù)后疼痛指南(美國.2003)1ⅠA級證據(jù)顯示胸段硬膜外鎮(zhèn)痛或椎旁阻滯提供有效的開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果ⅠA級證據(jù)支持硬膜外鎮(zhèn)痛用于開腹及根治性前列腺切除術(shù)ⅠA級證據(jù)支持硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛用于外周大血管手術(shù)ⅠA級證據(jù)支持硬膜外阿片類和局麻藥用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛控制成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(中國.2009)2PCEA適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物I類(證據(jù)質(zhì)量級別)：證據(jù)來源于至少一項適當(dāng)?shù)碾S機對照試驗(RCT)A類(推薦級別)：強烈推薦，有證據(jù)證實或一致公認某方式或治療有益/有效，通常是可取并有指征的抗凝治療患者如何進行硬膜外鎮(zhèn)痛？這些患者拔出硬膜外導(dǎo)管后，硬膜外腔出血的發(fā)生率為0