乳牙淺齲病歷書寫

乳牙淺齲病歷書寫1．頜面部檢查（1）面頰部：顏面部外形是否對稱，有無畸形；皮膚顏色，有無疤痕、紅腫、傷口、潰爛、瘺管及新生物（記錄其部位、大小及與深層組織關(guān)系）。（2）唇及口角部：形態(tài)、大小，有無畸形、缺損，粘膜色澤，有無紅腫、糜爛、潰瘍、脫屑、皸裂及新生物（記述其部位及范圍）。（3）上下頜骨：大小、外形是否對稱，有無膨隆或缺損（記錄其部位及病損范圍），骨面有無乒乓球感，骨折（部位，開放或閉合性，有無移位、骨擦音、張口受限、牙）錯(cuò)亂、血腫）。頭頸部淋巴結(jié)（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、額下、頸及鎖骨上淋巴結(jié)）：腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動性，與皮膚或基底部有無粘連，有無壓痛及波動感。2．口腔檢查（1）口腔前庭：唇、頗系帶的位置，唇頰及牙齦粘膜的色澤，有無傷口、痿管、潰瘍或新生物；腮腺導(dǎo)管開口有無紅腫，導(dǎo)管口排出物的量與性質(zhì)（清亮、渾濁或膿液）。（2）牙齒、牙周及咬合：牙齒的數(shù)目（缺失或增多）及排列情況；有無齲齒、牙冠變色（必要時(shí)做活動力測驗(yàn)）、牙折、叩痛、咬合關(guān)系；牙周有無紅腫、增生、肥大、萎縮、溢膿及牙周袋、牙結(jié)石。（3）固有口腔腭：硬、農(nóng)腭有無紅腫、潰瘍、畸形及新生物（大小、硬度、活動度），軟助聽腭運(yùn)動情況，有無發(fā)音、吞咽等功能障礙。舌：觀察舌質(zhì)及形態(tài)，舌系帶附著位置及長度是否正常，活動度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳頭情況，有無皸裂、潰瘍、腫塊（記錄大小、范圍、硬度、活動性，有無觸壓痛及浸潤）；舌感覺有無異常?？诘渍衬ぃ河袩o充血、腫脹、潰瘍及新生物；頜下腺導(dǎo)管開口處有無紅腫。溢膿，初診有無導(dǎo)管結(jié)石。3．顳頜關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)處有無紅腫或畸形，耳屏前及外耳道指診有無壓痛，張閉合有無障礙、疼痛和彈響，兩側(cè)保狀突運(yùn)動是否對稱，咬合關(guān)系是否正常。4．涎腺檢查主要檢查腮腺、頜下腺及香下腺有無紅腫、壓病、腫塊（大小、形狀、硬度、活動性），導(dǎo)管口有無紅腫，有無導(dǎo)管結(jié)石、導(dǎo)管溢膿。入院病歷姓名王成偉性別男年齡25歲籍貫上海市民族漢工作單位職別上海**器廠車工住址上海市**北路998號入院日期．202*—11—25病史采取日期202*—11—25—病史記錄日期202*—11—25病情陳述者本人．主訴右下頜無痛性腫大8月余?，F(xiàn)病史202*年4月他人無意中發(fā)現(xiàn)患者右地下頜部腫大。此后逐漸增大，無痛，無紅腫及發(fā)熱史，未引起重視，也未作任何治療。至同年8月因面部兩側(cè)不對稱，曾在上海某醫(yī)院診治，X線攝片檢查診斷為“右下頜骨多房性良性腫瘤”，建議手術(shù)治療。10月19日來我科門診。查見右下頜骨體部及角部膨隆，右側(cè)面頜部較左側(cè)稍隆起，頜骨膨大處質(zhì)硬。無壓痛，膚色正常，結(jié)合外院攝片所見，抉診為“右下頜骨體部造釉細(xì)胞瘤”，待床入院。過去史平素身體健壯，3歲時(shí)曾患“麻疹”并發(fā)肺炎。9歲時(shí)曾患“菌痢”便膿血，服黃連素亞周即愈。無其他急性傳染病史，無皮膚病史。幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百白破三聯(lián)制劑及灰髓炎活疫苗。前年曾接種五聯(lián)制劑3針。系統(tǒng)回顧五官器：眼無畏光、流淚、眼病、眼紅史，鼻無阻塞。無分泌物過多，無鼻出血及鼻干燥病史。耳無流膿及腫痛史。幼年曾有口角被裂史。12歲時(shí)因患齲病拔除。自20歲迄今，兩側(cè)舌根部有異物感及灼痛感，經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)局部舌乳頭充血。呼吸系：平時(shí)無咳嗽、咯血、氣喘及胸痛史。循環(huán)系：無心慌、氣急、發(fā)紺、呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血及黑便史。血液系：無反復(fù)皮下出血或粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛，運(yùn)動障礙、關(guān)節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：除12歲有拔牙史外，無其他外傷及手術(shù)史。中毒及藥物過敏史；無中毒史，無普魯卡因及其他藥物過敏史。個(gè)人史出生于上海，7歲上學(xué)，未到過外省市，童年時(shí)期營養(yǎng)較差。平時(shí)不甚注意口腔衛(wèi)生。時(shí)有牙痛，3年前拔除，無煙酒嗜好。家族史父母健在，父50歲，身體一般健康。母48歲，平時(shí)有“胃病史”。有一兄一妹，均健康。否認(rèn)家族中有癌、糖尿病、結(jié)核病、肝炎及先天性畸形病史。體格檢查一般狀況體溫37℃脈搏72／min，呼吸18／min，血壓16／10kpa（120／80mmHg），身高170cm，體重70kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。自動體位。表情焦慮，神志及語言清晰，檢查合作。皮膚色澤及彈性正常，無水腫、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。無黃染及皮疹。毛發(fā)濃黑，有光澤，分布正常。淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)均未觸及，亦無觸痛及壓痛。頭部頭顱：大小正常，無畸形。毛發(fā)濃黑，分布均勻，有光澤。無瘡癤、外傷及疤痕。眼部：兩側(cè)對稱，大小正常，眼球運(yùn)動自如。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，兩眼瞳孔等國同大，對光反應(yīng)存在，視力良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻部：無畸形，鼻腔無阻塞及分泌物，鼻竇無壓病?？谘剩罕馓殷w不大，咽部無充血。口腔情況見頜面外科情況。頸部：對稱，柔軟，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管性雜音。胸部胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動如常。肋弓角約90o胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管。雙乳對稱，未見異常。肺臟視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱。觸診：反響正常，肺下界在肩腳下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無增強(qiáng)或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕羅音。心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。右（cm）肋間左（cm）2．0Ⅱ2．52．0Ⅲ4．03．0Ⅳ6．5Ⅴ8．5觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診：心率72／min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＜A2，無心包摩擦音。腹部視診：腹壁對稱，平坦，無靜脈怒張及蠕動波，臍部下凹。觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛。未觸及腫塊、異常搏動及波動。肚下緣在右肋緣下1cm，劍突下3cm，肝緣銳、軟，表面光滑，無壓痛。膽囊未觸及。脾未觸及。雙腎均未觸及。叩診：肝濁音上界第5肋間，上下全長11cm，肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。聽診：腸鳴音活躍，7～8／min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常，無包莖，尿道無分泌物，塞丸在陰囊內(nèi)，無腫大，無壓痛。附睪無結(jié)節(jié)及壓痛。精索不增粗。陰囊膚色正常，無脫屑、皸裂及水腫。肛門無外痔及肛裂。脊柱及四肢脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形。作狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張。肌張力及肌力正常。關(guān)節(jié)無紅腫，無畸形及運(yùn)動及運(yùn)動障礙；兩足趾間及足底皮膚有鱗屑，輕度糜爛。兩足（）趾甲面隆起，且呈灰色，股動脈及腦動脈無槍擊音。橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。橈動肪可觸及，搏動有力。神經(jīng)系四肢運(yùn)動及感覺良好，肱二頭肌腱反射三頭肌腱反射、腹壁反射、腹壁反射。提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，兩側(cè)對稱，巴彬斯奇征及克尼格征陰性?？谇活M面外科情況面部兩側(cè)不對稱，右側(cè)下頜部較隆起，相當(dāng)于下頜體后部及角部，下緣膨隆，質(zhì)較硬，無壓病，邊界不清，膚色正常。下唇無麻木感?？趦?nèi)檢查：張口無障礙，下頜無偏斜。后側(cè)下頜體部頰舌側(cè)均現(xiàn)隆起，頰側(cè)尤為明顯，高出咬合面，腫塊前至，后達(dá)磨牙后區(qū)及升支前緣，表面粘膜顏色正常，們及骨質(zhì)隆起，壓迫無乒乓球感覺，松動度Ⅱo—Ⅲo，但無位及叩擊痛。缺芽，未修復(fù)，咬合無異常。唇及口腔粘膜色澤與形態(tài)均異常。牙齦除前牙齦緣有輕度紅腫外，形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度均無異常?？谇恍l(wèi)生不良，有中等量齦上牙石。無口臭。舌質(zhì)稍淡，舌苔薄、微黃，舌背乳頭無異常，兩側(cè)舌根部葉狀乳頭輕度充血，有微痛及異物感凋圍粘膜無破潰及糜爛。舌運(yùn)動。感覺功能均無障礙，舌系帶正常，居中，硬臥軟腭均無異常，軟腭運(yùn)動無障礙，懸雍垂居中。腮腺及頜下腺導(dǎo)管開口分泌物正常，無阻塞。雙側(cè)頜下及頸部淋巴結(jié)，均未觸及。檢驗(yàn)及其他檢查血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4．2×109／L（4600），中性70％，淋巴24％，單核4％，嗜酸2％，紅細(xì)胞4．2×1012／L（420萬），血紅蛋白100g／L。尿常規(guī)：陰性。糞：黃，軟，成形，鏡觀未見蛔蟲卵。X線胸透：陰性。心電圖：竇性心律，正常心電圖。頜骨X線攝片：下頜骨正位沉示右側(cè)體后部及升支下部有2．5×6．5cm密度減低區(qū)，其中可見分隔狀骨質(zhì)破壞。側(cè)位片可見多囊狀稀疏區(qū)，邊緣向外膨脹，骨皮質(zhì)文博，腫瘤區(qū)牙根吸收。意見：右側(cè)下頜骨骨質(zhì)破壞呈波浪狀外觀，首先應(yīng)考慮為造釉細(xì)胞瘤。小結(jié)患者男性，24歲，右下頜體部無痛性膨隆8月余。腫塊逐漸增大，右面部稍有變形，膚色正常，膨大的頜骨腫塊質(zhì)硬，腫瘤區(qū)內(nèi)牙松動度Ⅱo~