超聲內鏡引導下胰管穿刺引流術研究進展2023

超聲內鏡引導下胰管穿刺引流術研究進展2023超聲內鏡引導下胰管穿刺引流術(EUS-PD)是一種針對胰管梗阻引起胰進展胰管代償性擴張的病理學變化，可導致患者發(fā)生嚴重生命質量。而外科手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、病死率胰管高壓的首選治療方法，臨床治療成功率>90%[1]。但在某些疾病中，致無法完成ERCP治療，失敗率為3%~10%[2]。隨著內鏡技術的成熟，EUS引導下胰管穿刺引流術(endoscopicultrasonographyguidedpancreaticductd直視下穿刺造影并精準引流，成為ERCP失敗后窄、先天畸形等因素導致無ERCP指征或行ERCP失敗后，均可考慮EUS-PD[4]。具體適應證包括：(1)急、慢性胰腺炎伴胰管梗阻或結石。(2)胰瘺。(3)Whipple手術后吻合口狹窄。(4)胰腺分裂癥。(5)胰管離EUS-PD禁忌證主要包括(1)嚴重凝血功能障礙(國際標準化比值>1.5)。(2)血流動力學不穩(wěn)定。(3)嚴重PLT降低(PLT計數<50000)。(4)不能充分鎮(zhèn)靜。(5)EUS下無法定位主胰管。(6)正在進行抗凝治療。(7)穿刺路徑中存在無法避免的大血管[2]。(一)操作方法1.EUS引導下胰管會師技術采用線性陣列超聲內鏡找到最佳穿刺點后，通常使用19G穿刺針于EUS直視下穿刺進入主胰管，注射造影劑后行胰管造影；使用0.025英寸或0.035英寸帶軟尖端的導絲穿過十二指腸乳頭進入十二指腸[6]。退出EUS,更換為十二指腸鏡，交換導絲，期間注意避免導絲滑出，這是該技術成功的關鍵一步；最后行常規(guī)ERCP逆行置入位，可分為胰胃吻合術和胰腸吻合術。該操作最大技術類似，在選擇合適的胃或十二指腸位置穿擴張器進行針道擴張。成功擴張透壁針道后即可用塑料支架，植入方式分順行和逆行2種，若支架遠端指向胰頭為順行支(二)選擇流程下胰管會師技術并發(fā)癥發(fā)生率較低，通常作為首選[7]。若導絲越過狹窄(一)術前準備術前患者需完成血常規(guī)、凝血功能檢測。2021年英國胃腸病學會和歐洲同時使用2種抗PLT藥物的患者，應盡量改為阿司匹林單藥治療[8]。對險患者，可使用肝素橋接抗凝治療后進行操作[9-10]。但近期也有研究結果顯示：橋接抗凝治療會提高出血風險[11-12]。此外，雖然沒有明確研究證實抗菌藥物可以降低不良事件發(fā)生率，但仍有靜脈使用抗菌藥物，特別是對于大量腹水患者用時間[7,13]。盡管EUS-PD操作可在患者清醒狀態(tài)下完成，但筆者建(二)穿刺位點術前應完善MRCP或胰腺增強CT檢查，明確主胰管狹窄部位并評估穿刺難易程度，了解胰腺周圍解剖情況，以便于確定最佳穿刺位點[13]。理想的穿刺位點應位于EUS和主胰管之間的最短距離,同時也需考慮插胰頸部,而EUS引導下跨壁胰管穿刺引流術最佳穿刺點則是胰體部或體尾19G穿刺針，穿刺過程中應避免穿刺針度較重或胰管管徑<5mm的患者，可選擇22G穿刺針配合0.018英寸或0.021英寸導絲，以提高穿刺成功率，但此類導絲柔軟度較高，會增加難度操作[14]。(三)針道擴張還有極具挑戰(zhàn)的一步，即針道的擴張，以利分為機械擴張和電凝擴張2類。機械擴張又可分為探條擴張和球囊擴張，通常都比較安全。Honjo等[15]設計一種新型機械擴張器，與電凝擴張器比較，兩者之間擴張成功率、手術時間、擴張也是常用針道擴張方法，對周圍組織損傷較小錐形球囊擴張導管，其尖端只有3Fr,在針道擴張中使用效果良好。雖然機械擴張在使用時更加安全，但對于重度慢性胰腺腫切開刀輔助進行電凝擴張，若效果不佳時可聯用探條擴張進行補充。擴張失敗的嚴重胰管狹窄患者，成功通過狹窄段放和臨床緩解率均顯著提高，且無嚴重不良事張器的研發(fā)也為針道擴張帶來新希望[18]。目前，針道擴張仍是EUS-PD操作中的難點之一，沒有統(tǒng)一標準，常需結合作。近期，Nakai等[19]創(chuàng)新提出1項雙導絲技術，可在困難部位穩(wěn)定內鏡，無須2次置入導絲即可放置雙支架；同時雙導絲的應用可減小穿刺(四)支架選擇支架置入是EUS-PD的關鍵步驟而選擇合適的支架對于提高操作成功率、和金屬支架2大類，塑料支架憑借價格實惠、操作成功率高、引流效果好等特點，成為臨床上常用支架[20]。Itoi等[21]早期報道1種用于EUS-PD的7Fr塑料支架，其具有4個凸緣(近遠端各2個)和豬尾末端，對于支架移位等并發(fā)癥具有較好的預防作用，有利于穿過針道和狹窄部位該研究中支架的置入成功率為100%(8/8),導致胰液漏。Oh等[22]的研究結果顯示：EUS-PD聯合全覆膜自膨式金屬支架的操作成功率和臨床緩解率均可達100%,且相對安全。進一步的研究也證實了該技術的長期安全性和有效性[23-24]。但是當患者胰管內徑較小時，可能無法置入金屬支架。Oh等[23]的研究結果顯示：EUS-PD聯合全覆膜自膨式金屬支架操作成功患者的主胰管內徑為4.8采用更長和具有抗遷移設計的全覆膜自膨式金屬支隨著技術的進步和操作熟練程度的提高，EUS-PD在ERCP治療失敗慢性胰腺炎患者中的效果得到認可。慢性胰腺炎反復的炎 [1,25].Tyberg等[26]開展的1項回顧性研究結果顯示：在ERCP操作成功率為89%,這部分患者的臨床緩解率可達92%。Krafft等[27]開展的1項雙中心研究結果顯示：26例伴有胰管梗阻慢性胰腺炎患者行EUS引導下順行胰管置管引流術的操作成功率為81%,臨床緩解率為75%,其中中位重復1次治療的15例患者實現100%的確定性治療。胰腸吻合口狹窄是Whipple手術后的長期并發(fā)癥，會引起慢性疼性復發(fā)性胰腺炎、胰腺外分泌功能不全，嚴重后解剖位置改變，難以識別胰管開口，導致導絲難以通過狹窄段，常規(guī)ERCP治療困難。既往的研究結果顯示即使采用單氣囊小腸鏡輔助ERCP,是一種有效補救手段。1篇納入13項臨床研究的系統(tǒng)綜述比較分析ERCP的支架置入成功率、插管成功率、疼痛緩解率均顯著高于ERCP組(P<0.001)[29]。Kogure等[30]開展的1項單中心研究結果顯示：將雙球囊內鏡與EUS-PD進行組合可進一步提高內鏡治療的操作成功率和在胰管離斷綜合征、胰瘺、胰空腸梗阻、惡性胰管病中，有相關研究證實了EUS-PD的效果[證實外科手術在長期緩解癥狀方面效果更好，但術后并發(fā)癥是EUS-PD不能忽略的問題。發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率為21.3%[39]。(一)近期并發(fā)癥1.腹痛：腹痛是EUS-PD常見近期并發(fā)癥，發(fā)生率為15.9%(95%CI為11.6%~21.4%),通常情況下程度較輕，保守治療即可緩解[39]。2.急性胰腺炎：急性胰腺炎也是常見近期并發(fā)癥，發(fā)生率為5.3%(95%CI為3.5%~8.0%),通常情況下為輕度急性胰腺炎，多數情況下是由于跨壁支架放置過程中針道擴張引起，保守治療即可緩解[39]。有臨床指南建議可預防性使用直腸非甾體抗炎藥物，但臨床療效仍需進一步研究論證3.出血：術前應檢測患者凝血功能，明確穿刺部格排除存在操作禁忌證的患者。術中若發(fā)生少量灼燒等簡單對癥處理；出血持續(xù)發(fā)生時需立即采取血因此，臨床上多推薦采取分級擴張技術，以降低穿孔的發(fā)生率[40]。5.胰液漏：使用6Fr的球囊擴張器行針道擴張后，由于擴張孔徑較大，若無法順利進入主胰管，則可能導致嚴重胰液漏[2]。選擇金屬支架時，通常覆膜支架優(yōu)于非覆膜支架，前者發(fā)生胰液漏的風險更小[2]。(二)遠期并發(fā)癥EUS-PD遠期并發(fā)癥發(fā)生率約為11%,主要為支架相關不良事件，包括支架堵塞、移位、斷裂等，臨床實踐中應引起重視[41]。的取出方式，通常包括擴張充氣球囊、活檢鉗、圈套器3種。近期有研究發(fā)現可平行放置2個支架以降低支架移位的風險，但臨床效果有待大樣本量研究進一步證實[42]。預防支架相關并發(fā)癥的最佳手段需根據實際情況于隨訪期間每3~6個月進行支架更換，但隨著支架更換次數的增多，患者EUS-PD的操作成功率、并發(fā)癥發(fā)生率與術者的操作經驗存在相關性。Tyberg等[43]的研究結果顯示：隨著術者操作例數的增加，其單次操作的時間逐漸縮短；當完成27例操作時，術者的操作時間可達到平均操術者累計到一定的手術量后再單獨進行操作[44]。內鏡醫(yī)師提供了更多的選擇[45-48]。EUS-PD作為一種新興技術，為(1