綜合科常見精神障礙識別與處理器質(zhì)性軀體

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器質(zhì)性精神障礙

2定義與分類

具有明確的生物學病因或發(fā)病與某種生物學因素有關(guān)的精神異常

1、腦器質(zhì)性精神障礙：

腦部肯定的病理性或損傷性結(jié)構(gòu)變化，因果關(guān)系比較明確

2、軀體疾病所致精神障礙：

腦部存在非特異性功能的病理變化

3、精神活性物質(zhì)所精神障礙：

腦功能病理性改變3腦器質(zhì)性精神障礙腦變性疾病腦血管病顱內(nèi)感染顱腦外傷顱內(nèi)腫瘤癲癇性精神障礙其他4

內(nèi)臟器官疾?。ㄐ摹⒏?、肺、腎）

軀體感染

內(nèi)分泌疾?。?、腎、垂、性）

營養(yǎng)代謝疾病（糖尿病、煙酸缺少等）

膠原性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）

血液?。ò籽?、缺鐵貧血等）軀體疾病所致精神障礙5精神活性物質(zhì)所致精神障礙酒精鴉片類大麻類可卡因類鎮(zhèn)靜催眠劑煙草6臨床特點和影響因素臨床特點和病因沒有特異性關(guān)系急腦綜合征，慢腦綜合征等各種精神癥狀影響因素病變的進展速度腦損害的范圍（彌漫性損害-精神癥狀）腦損害的部位（如顳額葉-個性；邊緣-情感）個體素質(zhì)（軀體、心理、年齡等）7

1、器質(zhì)性與功能性：

急、慢腦綜合征+神經(jīng)系統(tǒng)體征、實驗室檢查 早期認知、情緒、行為、個性的變化

2、急性與慢性（癥狀表現(xiàn)不同）

3、彌漫性與局部性（精神癥狀很少有定位價值）

4、實驗室檢查和心理學檢查、尋找病因

癥狀特點和診斷思路8

病因治療

支持與對癥

應用抗精神病藥的原則治療原則9急性精神癥狀的處理：藥物治療典型抗精神病藥：高效價抗精神藥物EPS；抗膽堿能副作用（掩蓋EPS；誘發(fā)譫妄；引起記憶缺損；有時導致癥狀惡化；引起性功能減退等）認知損害體位性低血壓非典型抗精神病藥：安全性好，思瑞康、利培酮、奧氮平等等

原則上避免使用BZD,只有狀況清楚與監(jiān)控完整時才使用10其他精神癥狀群

精神病性癥狀情感癥狀尤其注意焦慮、抑郁的軀體化癥狀神經(jīng)癥性癥狀腦功能失調(diào)癥狀睡眠障礙（尤其注意精神疾病的軀體化表現(xiàn)以及非典型抗精神病藥物的應用）其他癥狀11焦慮、抑郁癥狀的處理確定焦慮、抑郁的診斷了解焦慮、抑郁癥狀的歸因分類作出不同的處理方案必要時邀請?？漆t(yī)師會診或轉(zhuǎn)診12綜合醫(yī)院焦慮/抑郁的幾種情況正常抑郁、焦慮反應繼發(fā)的病理性抑郁、焦慮反應軀體疾病的抑郁、焦慮癥狀抑郁癥、焦慮癥精神疾病伴發(fā)的抑郁、焦慮13失去或無能獲取時，如居喪1、正常抑郁、焦慮反應142.繼發(fā)性病理性抑郁、焦慮反應手術(shù)： 術(shù)前焦慮

術(shù)后抑郁：常產(chǎn)生于軀體或心理上的喪失感。

如有報告：頭頸腫瘤術(shù)后：40%

心臟搭橋術(shù)：25%

以軀體癥狀表現(xiàn)為主。ICU：中期抑郁：

一般發(fā)生于進入ICU后4-5天，約占30%左右。惡性腫瘤：70%以上心臟?。翰≈小⒊鲈汉蟀滩。?5%-35%15不同人群抑郁障礙的患病率163.軀體疾病本身所致的抑郁、焦慮柯興氏征（60-80%有抑郁）激素治療心、肝、肺、腎腦病顳葉腫瘤等更年期抑郁（女性多見，40-50歲，焦慮明顯）產(chǎn)后抑郁（3-4天，3-4周，3個月以內(nèi)，常伴幻覺、妄想）17心身疾病常有抑郁或焦慮內(nèi)分泌代謝系統(tǒng):

甲狀腺功能亢進、突眼性甲狀腺腫、糖尿病、精神性煩渴、肥胖癥。神經(jīng)系統(tǒng):

月經(jīng)緊張性頭痛、偏頭痛、抽搐、書寫痙攣、痙攣性抖頸、自主神經(jīng)功能失調(diào)。泌尿及生殖系統(tǒng):

遺尿、陽痿、激惹性膀胱炎、月經(jīng)紊亂、經(jīng)前緊張癥、功能性子宮出血。骨骼肌肉系統(tǒng):

類風濕關(guān)節(jié)炎、月幾痛、頸臂綜合征、腰背部肌肉疼痛消化系統(tǒng):

胃十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激惹綜合征、神經(jīng)性厭食、肥胖病、神經(jīng)性多飲、神經(jīng)性嘔吐、功能性消化不良。心血管系統(tǒng):

原發(fā)性高血壓病、冠心病、心律失常、神經(jīng)性心絞痛、低血壓病、心臟神經(jīng)癥。呼吸系統(tǒng):

支氣管哮喘、過度換氣綜合征、神經(jīng)性咳嗽、功能性胸痛。皮膚:

神經(jīng)性皮炎、草麻疹、疹癢癥、濕疹、斑禿、銀屑病、多汗癥。184.抑郁癥重性抑郁（單、雙相）神經(jīng)癥性抑郁（心境惡劣障礙）19抑郁癥廣泛性焦慮驚恐障礙社交焦慮癥PTSD強迫癥焦慮障礙是譜系障礙，相互有重疊，常與抑郁共病WHO基層保健研究（1996）：合病率≈50%

美國NCS研究（1996）：MDD和焦慮的合病率：51.2%20抑郁癥和焦慮障礙共病率高*6050403020100CIDI/DSM-IVMDD與其它NCS-R疾病共病患者的比例(%)焦慮物質(zhì)濫用沖動控制終生共病12月共病全美最新調(diào)查研究結(jié)果顯示2001.2-2002.12，全美≥18歲的成人居民(n=9090)，全美共病調(diào)查結(jié)果(NCS-R)，其中終生共病(n=1530)，12個月共病(n=622)，焦慮障礙包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD*KeislerRC,BerglundP,DemlerOetal.Theepidemiologyofmajordepressivedisorder:resultsfromtheNationalCormorbiditySurveyReplication(NSCR)JAMA.2003June18;289(23):3095-105.21綜合醫(yī)院醫(yī)師診斷抑郁的簡易技巧簡易（mini）診斷性檢查掌握幾個主要癥狀知道軀體癥狀可作為抑郁患者的主訴可以告訴病人的“問題”是對身體的過分擔憂嚴重“自殺”病人轉(zhuǎn)診精神科22治療原則焦慮、抑郁反應：處理病因為主，對癥處理抑郁、焦慮，癥狀消失停服焦慮、抑郁癥狀：處理病因為主，對癥處理抑郁、焦慮，癥狀消失停服。抑郁癥：三階段系統(tǒng)治療。藥物治療+心理治療 （應注意焦慮等附加癥狀的處理）23焦慮/抑郁的治療方法心理治療

認知-行為治療（CBT）

藥物治療

抗抑郁藥物、抗焦慮藥、非典型抗精神病藥其他治療：如ECT等

24重癥抑郁患者（入組時HRSD>20

）

治療后的HRSD分數(shù)DeRubeisetal.,1999,AmJofPsychiatry藥物治療?心理治療?2526抗焦慮藥物治療的發(fā)展變化原有抗焦慮藥物目前不再作為治療的首選；抗抑郁藥物尤其是新一代抗抑郁藥已經(jīng)證明對焦慮的治療是有效的；且具有良好安全性和耐受性的優(yōu)點，使之成為所有焦慮癥的首選藥物。慢性焦慮癥病人開始治療應以新一代抗抑郁藥物為主；非典型抗精神病藥物以作為增敏藥物處理抑郁與焦慮，而且近年來不斷有單獨治療抑郁焦慮的研究報道。AnxietyDisordersinthe21stCentury:Status,Challenges,Opportunities,andComorbidityWithDepression.AmJManagCare.2005Oct;11(12Suppl):S344-53.

27抗抑郁藥物的治療控制癥狀，盡量達到臨床痊愈建議足療程，足量藥物治療一般2～4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系患者用某種藥物治療6～8周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效

28難治性抑郁癥藥理學機制不同的兩種藥物分別足量足療程(至少六周)的規(guī)范治療(AnnClinPsychiatry.2003Mar)醫(yī)生：診斷、治療患者：依從性、軀體狀況疾病：嚴重程度、共病、生物性

原因難治性抑郁的治療29難治性抑郁癥調(diào)整治療方案加大劑量延長療程難治性抑郁的治療電休克治療心理治療經(jīng)顱磁刺激血清素綜合癥替換藥物聯(lián)合用藥聯(lián)合治療兩種合用加心境穩(wěn)定劑加非典型抗精神病藥（如：思瑞康）30

抗抑郁藥換用根據(jù)不同作用機理選用不同抗抑郁藥，如TCAstoSSRIs。也可以同一類藥物中換用其他藥物，如SSRIstoSSRIs。換藥能夠提高患者的依從性，減少副作用及提高療效。但是換藥要注意可能出現(xiàn)的撤藥癥狀和不同藥物起效的時間差。31*前次發(fā)作治愈后3到15年隨訪1.JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.2.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.治療痊愈后長期隨訪*的復發(fā)率(%)維持治療：抑郁復發(fā)率高首次發(fā)作1,2第二次發(fā)作2第三次以上發(fā)作2,3

0 20 40 60 80 100>50%≈70%80%-90%32維持治療方案時間劑量三個月六個月一年2－3年更久～治療量減量首次發(fā)作二次復發(fā)多次復發(fā)維持治療的方案33關(guān)于轉(zhuǎn)診和會診指征若換藥后療效仍不滿意，應考慮請精神科醫(yī)生進行會診或轉(zhuǎn)診。會診或轉(zhuǎn)診的指征為：

抗抑郁治療4-6周無效者。有消極自殺危險者。有嚴重藥物不良反應者。有其它精神科的情況如強迫、躁狂、精神病性癥狀等拒絕配合治療者。34雙相抑郁的幾個問題誤診：Ghaemi等（1999）曾被誤診為單相 40%平均誤診時間 7.5年單用抗抑郁藥從未用過心境穩(wěn)定劑： 1/3Ghaemi等（2000）首次輕/燥狂發(fā)作后依被誤診為單相抑郁者 37%35雙相抑郁的幾個問題防止誤診的策略分析抑郁本身的特點分析抑郁的附加癥狀提高識別輕躁狂的能力36雙相抑郁的幾個問題防止誤診--雙相抑郁者的抑郁特點早年發(fā)病發(fā)作性心境不穩(wěn)定抑郁發(fā)作有不典型的特征抑郁發(fā)作頻繁37雙相抑郁的幾個問題防止誤診--雙相障礙者抑郁的附加癥狀抗抑郁藥治療易轉(zhuǎn)燥雙相障礙家族史陽性患者有環(huán)性情感氣質(zhì)有邊緣性人格障礙38雙相抑郁的幾個問題雙相抑郁的治療鋰鹽拉莫三嗪（注意皮疹的問題）慎用抗抑郁劑治療效果不好（有效率<50%）可能誘發(fā)轉(zhuǎn)燥預防復發(fā)效果不如鋰鹽缺少預防和減少自殺的肯定效果（鋰鹽有）

39雙相抑郁的幾個問題抗抑郁藥引起轉(zhuǎn)相的危險因素發(fā)病年齡小