蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管疾病，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。約占腦卒中的6%--8%，占出血性腦卒中的20%蛛網(wǎng)膜下腔病因及發(fā)病機(jī)制

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：最常見原因

先天性動(dòng)脈瘤50%~80%動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤

腦血管畸形

Moyamoya病其他：血管炎血液病顱內(nèi)腫瘤等

未知原因10%

.椎動(dòng)脈

.頸內(nèi)動(dòng)脈前交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈腦橋動(dòng)脈小腦下前動(dòng)脈小腦下后動(dòng)脈脊髓后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈基底動(dòng)脈Willis環(huán)大腦前﹑后動(dòng)脈；前﹑后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈末端共5條血管圍繞視交叉乳頭體等形成的動(dòng)脈環(huán)。病理10%10%30%40%10%病理Willisring前后額葉顳葉小腦腦的下側(cè)視圖威利環(huán)動(dòng)脈*

1.前交通動(dòng)脈*

2.大腦前動(dòng)脈*

3.頸動(dòng)脈

4.后交通動(dòng)脈*

5.大腦后動(dòng)脈*

6.基底動(dòng)脈

7.椎動(dòng)脈病因及發(fā)病機(jī)制

顱內(nèi)壓升高

腦膜刺激征腦積水——梗阻性腦積水重者腦疝交通性腦積水腦血管痙攣——腦梗死血液刺激丘腦下部和腦干——中樞性高熱、高血糖、腦心綜合征臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，青壯年居多，無性別差異急性起病，常有誘因：激動(dòng)、活動(dòng)、咳嗽、排便等突發(fā)劇烈難忍的頭痛——平生最劇烈的頭痛

常同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐腦膜刺激征約半數(shù)出現(xiàn)意識(shí)障礙少數(shù)以頭暈起病，癇性發(fā)作少數(shù)出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安，定向障礙，幻覺等可伴一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹——后交通動(dòng)脈瘤眼底：玻璃膜下片狀出血病情轉(zhuǎn)歸吸收熱2-3w頭痛、腦膜刺激征逐漸減輕和消失常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥再出血腦血管痙攣腦積水其他時(shí)間：發(fā)病24h~4w原因：破裂口未修復(fù)好纖溶酶活性增高過早活動(dòng)或激動(dòng)表現(xiàn)癥狀體征好轉(zhuǎn)后又加重出現(xiàn)新癥狀、體征CSF或CT新鮮出血早期：短暫一過性意識(shí)障礙輕度神經(jīng)功能缺失遲發(fā)：3~5d開始，多于5~14d

局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征如偏癱、失語CT檢查未見新鮮出血可導(dǎo)致腦梗死急性梗阻性腦積水

出血后2d內(nèi)急性高顱壓癥狀腦干受壓腦疝交通性腦積水或正常顱壓腦積水出血后2－6w癡呆、步態(tài)障礙、尿失禁

腦室系統(tǒng)擴(kuò)大血糖升高、高熱、急性心肌缺血、心律失常頭部CT：腦積水輔助檢查頭CT：臨床疑診的首選檢查CSF檢查血管造影：DSA、CTA、MRATCD血性腦脊液1w后可黃變高顱壓診斷突發(fā)劇烈頭痛腦膜刺激癥血性腦脊液頭部CTCTA或DSASAH三聯(lián)癥鑒別診斷腦梗死、腦出血、腦栓塞各種原因所致的腦膜炎各種引起昏迷的疾病鑒別鑒別點(diǎn)腦血栓形成腦栓塞腦出血SAH發(fā)病年齡60歲以上青壯年多見中老年50－65青壯年多見常見病因動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)心病高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形TIA史較多見少見少見無起病狀態(tài)多在靜態(tài)時(shí)靜態(tài)到動(dòng)態(tài)時(shí)多動(dòng)態(tài)同腦出血起病緩急較緩,時(shí)日計(jì)最急，秒分計(jì)急，分時(shí)計(jì)急驟，以分計(jì)意識(shí)障礙無或輕度少見，短暫多見，持續(xù)少見，短暫頭痛多無少有多有劇烈嘔吐少見少見多見最多見血壓正常或增高多正常明顯增高正?；蛟龈咄锥嗾６嗾；紓?cè)有時(shí)大多正常眼底動(dòng)脈硬化可見動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈硬化玻璃體膜下出血偏癱多見多見多見無腦膜刺激征無無可有明顯腦脊液多正常多正常壓力增高，有血壓力增高，血性CT檢查低密度低密度高密度下腔高密度治療治療原則去除病因，降低顱內(nèi)壓，防治并發(fā)癥；降低病死率、致殘率內(nèi)科治療一般處理及對(duì)癥治療降低顱內(nèi)壓防治再出血

安靜休息調(diào)控血壓抗纖溶藥物防治腦血管痙攣及腦缺血防治腦積水外科治療治療內(nèi)科治療一般治療降低顱內(nèi)壓防治再出血

防治腦血管痙攣及腦缺血防治腦積水絕對(duì)臥床4-6w止痛、鎮(zhèn)靜；止咳、通便；監(jiān)測(cè)生命體征，控制血壓；支持對(duì)癥鈣離子拮抗劑尼莫地平腦室外引流甘露醇、甘油果糖、白蛋白等抗纖維蛋白溶解劑預(yù)后預(yù)后取決于：病因無病因血管畸形動(dòng)脈瘤病情有無并發(fā)癥

首次發(fā)病1/3再出血再出血死亡率1/2Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ級(jí)無癥狀或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直Ⅱ級(jí)中-重度頭痛.頸強(qiáng)直除有顱神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失Ⅲ級(jí)倦睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失Ⅳ級(jí)昏迷中重度偏癱，可能有早期的去腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能