護(hù)理操作技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案及處理流程2022版

護(hù)理操作技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案及處理流程

第一節(jié)用藥錯(cuò)誤

第二節(jié)標(biāo)本采集錯(cuò)誤

第三節(jié)各種治療執(zhí)行錯(cuò)誤

第四節(jié)輸液反應(yīng)（靜脈炎）

第五節(jié)輸液反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)）

第六節(jié)輸液反應(yīng)（急性肺水腫）

第七節(jié)輸液反應(yīng)（空氣栓塞）

第八節(jié)藥物外滲

第九節(jié)輸血反應(yīng)（過敏反應(yīng)）

第十節(jié)輸血錯(cuò)誤

第H^一節(jié)輸血反應(yīng)（溶血反應(yīng)）

第十二節(jié)過敏性休克

護(hù)理操作技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案及處理流程

第一節(jié)用藥錯(cuò)誤

一、預(yù)防措施

1.加強(qiáng)護(hù)理人員安全教育培訓(xùn)，提高安全意識(shí)。

2.除搶救，手術(shù)外，所有用藥必須有醫(yī)生開具的書面醫(yī)囑，

執(zhí)行過程中加強(qiáng)與醫(yī)生、藥劑人員的溝通。

3.嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對”，落實(shí)雙向核對，確保對正確的患兒

實(shí)施正確給藥。

4.加強(qiáng)培訓(xùn)，熟練掌握藥物說明書，保證藥物的正確使用。

5.主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全管理。

6.當(dāng)患者對治療有疑問時(shí)，應(yīng)再次雙人核對無誤后方可執(zhí)行。

7.嚴(yán)格落實(shí)交接班制度。

8.加強(qiáng)低年資護(hù)理人員及薄弱人群管理。

9.建立用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案，組織護(hù)理人員應(yīng)急演練培訓(xùn)，提

高應(yīng)急處置能力。

二、應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)生用藥錯(cuò)誤后，應(yīng)立即停止所給藥物；并立即報(bào)告醫(yī)師。

2.采取積極有效的補(bǔ)救措施；觀察用錯(cuò)藥物后的反應(yīng)及處理

效果。

3.保留藥液或空瓶，不得銷毀，必要時(shí)按程序封存；以備檢

驗(yàn)。

4.做好患者及家屬安撫工作。

5.密切觀察病情，做好護(hù)理記錄。

6.當(dāng)事人應(yīng)主動(dòng)報(bào)告科室主任、護(hù)士長；按規(guī)定上報(bào)不良事

件?？剖医M織討論分析，持續(xù)改進(jìn)工作。

三、處置流程

第二節(jié)標(biāo)本采集錯(cuò)誤

一、防范措施

1.護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。

2.采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，采集前交待注意事項(xiàng)；輸血交

叉標(biāo)本必須嚴(yán)格執(zhí)行“一次一人一管”的原則，若有多人輸血必

須分別進(jìn)行采集。

3.標(biāo)本采集前、采集時(shí)、采集后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真

核對患者身份，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，禁止以房

號或床號作為識(shí)別患者身份的唯一依據(jù)；核對時(shí)應(yīng)詢問患者姓名,

讓患者或其親屬陳述患者姓名（反問式）；核對無誤后方可采集。

4.標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)將試管上的條形碼撕下貼在相應(yīng)檢驗(yàn)單

的右上角，妥善保管并及時(shí)送檢。

二、應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)標(biāo)本采集錯(cuò)誤時(shí)，若標(biāo)本未送至檢驗(yàn)科，及時(shí)找出標(biāo)

本并毀棄。

2.若標(biāo)本已送至檢驗(yàn)科，立即電話通知檢驗(yàn)科，勿進(jìn)行檢驗(yàn),

并將錯(cuò)誤的標(biāo)本收回毀棄。

3.通知經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士長采取積極處理，

4.立即向病人和家屬做好解釋工作，取得病人和家屬諒解，

認(rèn)真核對標(biāo)本項(xiàng)目及患者后，按要求重新采集標(biāo)本送檢。

三、處置流程

立即通知醫(yī)生和護(hù)士長

第三節(jié)各種治療執(zhí)行錯(cuò)誤

一、防范措施

1.應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行各種冶療。

2.執(zhí)行各種治療應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對”?！叭椤?在執(zhí)行前、

中、后各查對一次；“九對"：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、

用法、時(shí)間、有效期、過敏史，防止差錯(cuò)發(fā)生。

3.執(zhí)行各種治療時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對患者身份，至少同時(shí)使用兩種

患者身份識(shí)別方式，禁止以房號或床號作為識(shí)別患者身份的唯一

依據(jù)；核對時(shí)應(yīng)詢問患者姓名，讓患者或其親屬陳述患者姓名（反

問式）；核對無誤后方可執(zhí)行。

二、應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)治療執(zhí)行錯(cuò)誤時(shí)，立即停止執(zhí)行，再次查對，并通知

經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士長。

2.根據(jù)危害情況采取相應(yīng)補(bǔ)救措施，對有可能威脅病人安全

的差錯(cuò)必須立即做好急救準(zhǔn)備。

3.遵醫(yī)囑及時(shí)完成各種處理，嚴(yán)密觀察病情，對事件經(jīng)過及

處理結(jié)果做好詳細(xì)記錄。

4.安撫好病人及家屬。

5.情況嚴(yán)重時(shí)或涉及糾紛時(shí)，應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管院領(lǐng)

導(dǎo)。

6.上報(bào)護(hù)理不良事件，科室組織討論。

根據(jù)治療情況采取相應(yīng)補(bǔ)救措施

對有可能威脅病人安全的差錯(cuò)必須立即做

好急救措施準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑及時(shí)完成各種處

理

嚴(yán)密觀察病情并做好記錄，安撫病人及家

屬

第四節(jié)輸液反應(yīng)（靜脈炎）

一、預(yù)防措施

1.加強(qiáng)核查，嚴(yán)把藥品、器具質(zhì)量關(guān)。

2.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)及操作規(guī)范，控制各種微粒通過靜脈輸

液進(jìn)入血液循環(huán)。

3.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生原則。

4.正確選擇穿刺部位，提高穿刺技術(shù)。

5.推薦選用上肢靜脈作為常規(guī)靜脈輸注和置管的血管，盡量

避免在癱瘓肢體靜脈置管和輸液。

6.經(jīng)外周靜脈輸注時(shí)要有計(jì)劃地更換穿刺部位，以保護(hù)血管。

切忌在同一條血管的相同部位反復(fù)穿刺。

7.根據(jù)所用溶液或藥物的類型、PH值、滲透壓、溶液、劑量、

給藥速度等，選擇適當(dāng)?shù)妮斠和緩健?/p>

8.對所有穿刺部位和肢體應(yīng)常規(guī)進(jìn)行評估，詢問患者有無疼

痛、發(fā)熱、刺痛、灼痛和其他不適。

9.用75%乙醇棉簽消毒時(shí)應(yīng)避開穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜

脈炎。

二、應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)生靜脈炎應(yīng)立即拔除PVC,更換輸液部位,可暫時(shí)保留PICC。

2.報(bào)告值班醫(yī)師，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

3.對穿刺部位進(jìn)行消毒，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑局部應(yīng)用抗生素藥膏

或使用50%硫酸鎂濕熱敷。

4.將患肢抬高、制動(dòng)，避免受壓和劇烈運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)，應(yīng)停

止在患肢靜脈輸液。

5.密切觀察穿刺部位局部情況及患者生命體征；安撫患者，

做好護(hù)理記錄及交接班。

6.必要時(shí)對輸液器具及液體封存送檢，上報(bào)不良事件。

三、處置流程

必要時(shí)對輸液器具及液體

封存送檢，上報(bào)不良事件

第五節(jié)輸液反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)）

一、預(yù)防措施

1.加強(qiáng)檢查，嚴(yán)把藥品器具質(zhì)量關(guān)。

2.操作者嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)及操作規(guī)范。

3.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生原則。

4.合理用藥，注意配伍禁忌，避免多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

5.嚴(yán)格遵守配置藥液的有效時(shí)間、遵循“現(xiàn)配現(xiàn)用”原則。

6.治療操作環(huán)境干凈、整潔。

7.提高穿刺水平、避免反復(fù)多次穿刺、穿刺后的靜脈輸液導(dǎo)

管固定良好。

二、應(yīng)急預(yù)案

1.患者發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，保留靜脈通道、

更換輸液器及液體，并保留輸液器和液體。

2.報(bào)告值班醫(yī)師，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

3.必要時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進(jìn)行救治。

4.密切觀察病情變化及生命體征，做好護(hù)理記錄及交接班。

5.安撫患者及家屬，做好溝通解釋工作。

6.患者或家屬對發(fā)熱反應(yīng)提出質(zhì)疑時(shí)，按規(guī)范對輸液器具、

液體進(jìn)行封存、檢驗(yàn)。

7.當(dāng)事人應(yīng)主動(dòng)報(bào)告護(hù)士長、填寫輸液反應(yīng)登記表、按規(guī)定

報(bào)告不良事件。

三、處置流程

第六節(jié)輸液反應(yīng)（急性肺水腫）

一、預(yù)防措施

1.控制輸液速度和輸液種類。輸液過程中，密切觀察患者情

況，尤其注意老年人、兒童及心肺功能不全的患者。

2.暢通呼吸道和呼吸支持，防止呼吸道分泌物過多，吸痰過

程中避免吸引負(fù)壓過大。

3.保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免圍手術(shù)期和術(shù)后出現(xiàn)血壓波動(dòng)。

二、應(yīng)急預(yù)案

1.當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)，應(yīng)立即停止輸液并通知醫(yī)

師，進(jìn)行緊急處理。

2.協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，必要時(shí)四肢輪扎，以減少

靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。

3.給予高流量氧氣吸入，每分鐘6—8L,同時(shí)20—30%的乙醇

濕化給氧，以降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，破裂消散。

4.迅速建立兩組以上靜脈通道，遵醫(yī)囑正確用藥，并觀察用

藥后反應(yīng)。

5.備好搶救設(shè)備，配合醫(yī)師搶救。

6.嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心率、

心電圖，檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治觯洺鋈肓?，觀察意識(shí)及皮膚

顏色及溫度的改變，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、心理護(hù)理等。

7.準(zhǔn)確記錄搶救過程，上報(bào)不良事件。

三、處置流程

、預(yù)防措施

1.輸液前注意檢查輸液品各連接處是否緊密，有無松脫，穿

刺前排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣。

2.輸液過程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)添加藥液或更換輸液瓶，輸液

完畢及時(shí)拔針。加壓輸液時(shí)應(yīng)安排專人在旁守護(hù)。

3.拔出較粗的，近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，必須立即嚴(yán)密封閉

穿刺點(diǎn)。

二、應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入體內(nèi)或出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即夾閉輸液

器阻止空氣進(jìn)一步進(jìn)入，有條件時(shí)可使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。

2.出現(xiàn)空氣栓塞時(shí)立即將患者置于左側(cè)臥位、保持頭低足高位。

3.通知值班醫(yī)生及護(hù)士長、科主任。

4.給予高流量吸氧6-8L/分，備好急救藥品及物品。

5.嚴(yán)密觀察患者病情變化，如有異常及時(shí)處理。

6.認(rèn)真記錄病情變化及搶救過程。

三、處置流程

一、預(yù)防措施

1.評估外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素及患者的年齡、健康狀況、輸液史和

過敏情況。

2.掌握輸入藥液的性質(zhì)、PH值、濃度、藥物不良反應(yīng)及給藥

途徑等。

3.正確選擇留置針靜脈導(dǎo)管的型號，避免在同一條血管的相

同部位反復(fù)穿刺。

4.盡量避免在下肢和癱瘓肢體留置導(dǎo)管，避免在同一條血管

的相同部位反復(fù)穿刺。

5.妥善、牢固固定靜脈輸液導(dǎo)管，防止移位、脫落。

6.輸液速度要適當(dāng)，穿刺部位上方衣物勿過緊，避免靜脈內(nèi)

壓力過高。

7.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。經(jīng)常檢查導(dǎo)管位置，觀察局部皮

膚有無腫脹、燙熱，有無緊繃、硬化或冰冷跡象。

8.加強(qiáng)患者及家屬安全用藥知識(shí)宣教，告知患者有留置針的

肢體避免過度活動(dòng)，對躁動(dòng)不安的患者必要時(shí)可適當(dāng)約束肢體。

二、應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)生藥液外滲后，應(yīng)立即在原部位停止輸液，連接注射器

抽吸輸入的藥液，拔出靜脈導(dǎo)管，抬高患肢。

2.報(bào)告醫(yī)師，評估液體滲出的嚴(yán)重性，遵醫(yī)囑實(shí)施治療和護(hù)

理干預(yù)。

3.局部選用50%硫酸鎂或地塞米松10mg加生理鹽水100mL

濕敷，根據(jù)疼痛程度適當(dāng)進(jìn)行利多卡因局部皮下封閉。

4.持續(xù)觀察與評估外滲部位，包括皮膚的顏色、溫度、感覺，

關(guān)節(jié)活動(dòng)和肢端血運(yùn)情況等，做好護(hù)理記錄及交接班。

5.發(fā)生局部皮膚破潰感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)換藥處。

報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長

第九節(jié)輸血反應(yīng)（過敏反應(yīng)）

一、預(yù)防措施

1.正確管理血液和血制品。

2.選用無過敏史的供血者。

3.獻(xiàn)血者在采血前4小時(shí)內(nèi)不宜吃高蛋白、高脂肪的食物，

宜食少量清淡飲食或糖。

4.對有過敏史的患者，輸血前根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物。

5.輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。

6.輸血前和床旁輸血時(shí)應(yīng)分別雙人核對輸血信息，無誤后方

可輸注。

7.輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15分鐘，無不適后再根據(jù)患者

病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。血液制品不得加熱，

不得隨意加入其他藥物。

8.全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫取出后30分鐘內(nèi)

輸注，1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸完。

9.輸血過程中應(yīng)對患者進(jìn)行密切觀察。

二、應(yīng)急預(yù)案

1.患者發(fā)生過敏反應(yīng)應(yīng)減慢輸血速度，遵醫(yī)囑給抗過敏藥物,

嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，重新建立靜脈通道。

2.報(bào)告醫(yī)師及病房護(hù)士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗(yàn)。

3.準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進(jìn)行救治，并給予氧氣

吸入。

4.加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化并做好記錄。

5.安慰患者，減少患者的焦慮。

6.按規(guī)定上報(bào)不良事件，嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部。

三、處置流程

第十節(jié)輸血錯(cuò)誤

一、預(yù)防措施

1.提高護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)有效核對和雙向核對。

2.除搶救外，所有用血必須有醫(yī)生開具的書面醫(yī)囑，執(zhí)行過

程中要加強(qiáng)與醫(yī)生、輸血科人員的溝通。

3.嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查十對”制度。

4.保證血液及血制品的正確使用。

5.嚴(yán)格執(zhí)行交班制度。

6.加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，落實(shí)輸血全過程觀察。

二、應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)生輸血錯(cuò)誤后，應(yīng)立即停止輸血，應(yīng)用0.9%生理鹽水維

持有效靜脈通路，并立即報(bào)告醫(yī)師。

2.采取積極、有效補(bǔ)救措施，觀察輸血后的反應(yīng)，并觀察處

理效果。

3.保留剩余的血液（血制品）和血袋，不得銷毀，必要時(shí)按

程序封存，以備檢驗(yàn)。

4.做好患者及家屬安撫工作。

5.密切觀察病情，做好護(hù)理記錄。

6.當(dāng)事人應(yīng)主動(dòng)報(bào)告科室主任、護(hù)士長，上報(bào)不良事件（輸

血科、護(hù)理部），并組織科室討論。

三、處置流程

一、預(yù)防措施

1.醫(yī)生根據(jù)患者病情需要下達(dá)輸血醫(yī)囑，護(hù)士雙人核對醫(yī)囑、

患者病歷資料、血型。

2.取血護(hù)士與輸血科人員按要求“三查十對二

3.血液運(yùn)輸過程中避免激烈震蕩，使用專用取血箱，庫存血

不得加溫。

4.輸血時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，使用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器，

由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁，進(jìn)行雙向核對。

5.輸血患者佩戴腕帶。

6.輸血通道為獨(dú)立通道，禁止隨意加入其他藥物，輸血前后

用生理鹽水沖洗輸血管道，如輸注不同供血者的血液，中間輸入

生理鹽水。

二、應(yīng)急預(yù)案

1.疑為溶血性反應(yīng)發(fā)生或發(fā)生溶血反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，

用生理鹽水維護(hù)靜脈通路，準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進(jìn)

行救治，并給予氧氣吸入，監(jiān)測生命體征。出現(xiàn)溶血反應(yīng)者雙側(cè)

腰部封閉，雙腎區(qū)熱敷。同時(shí)報(bào)告醫(yī)師、科主任、護(hù)士長及輸血

科、護(hù)理部。

2.立即取受血者血標(biāo)本和尿液標(biāo)本，遵醫(yī)囑應(yīng)用速效利尿劑、

堿化尿液，預(yù)防DIC等并發(fā)癥，急性腎衰者進(jìn)行透析治療，加強(qiáng)

病情觀察、做好記錄、安慰患者，減少患者的焦慮。

3.積極配合治療搶救的同時(shí)，做好患者、血型及RH血型、血

袋、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等檢查。

4.保留未輸完的血袋及輸血器，封存送輸血科檢查。

5.加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化、生命體征和尿量，做好護(hù)

理記錄。

6.當(dāng)事人應(yīng)主動(dòng)報(bào)告科主任、護(hù)士長，并按規(guī)定上報(bào)不良事

件、護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部，并組織科室討論。

三、處置流程

患者懷疑或發(fā)生輸血\-------?報(bào)告醫(yī)師、科主任、護(hù)士長

（溶血反應(yīng)）時(shí)

第十二節(jié)過敏性休克

一、預(yù)防措施

1.用藥前詳細(xì)詢問病人有無藥物過敏史，如有過敏史者

禁用。

2.初次注射或停藥三天以上重復(fù)注射者，必須重做皮膚

過敏試驗(yàn)。

3.該藥物試驗(yàn)結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幬镉羞^敏史者，禁

用此藥，并