中國慢性乙型肝炎防治指南解讀

2015版中國慢性乙型肝炎防治指南更新解讀推薦意見的證據(jù)等級和推薦等級級別

詳細說明證據(jù)級別

A高質(zhì)量

進一步研究不大可能改變對該療效評估結(jié)果的信心B中等質(zhì)量

進一步研究有可能對該療效評估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響C低質(zhì)量

進一步研究很有可能影響該療效評估結(jié)果，且該評估結(jié)果很可能改變推薦等級

1強推薦

充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況及治療成本而最終得出的推薦意見；2弱推薦

證據(jù)價值參差不齊，推薦意見存在不確定性，或推薦的治療意見可能會有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級的推薦2015中國指南主要更新及推薦意見主要更新推薦意見病原學(xué)、流行病學(xué)和預(yù)防HBeAg陰性CHB患者的比例有所上升；2014年中國CDC報告，1-4歲、5-14歲和15-29歲人群HBsAg檢出率分別為0.32%、0.94%和4.38%推薦意見1-4自然史、病理和發(fā)病機制鈉離子-?；悄懰?協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白（NICP）是HBV感染所需的細胞膜受體實驗室診斷和臨床診斷cccDNA：HBsAg消失后，仍可在肝臟檢測到。代償性肝硬化失代償年發(fā)生率：3%-5%失代償性肝硬化5年生存率：14%-35%基線抗HBc抗體的定量預(yù)測治療的療效血清HBsAg定量預(yù)測疾病進展、療效及強調(diào)預(yù)后無創(chuàng)診斷技術(shù)治療原則和適應(yīng)證臨床治愈概念（特定人群）、提出三個治療目標治療藥物和方案選擇以及監(jiān)測明確一線治療恩替卡韋和替諾福韋、干擾素（普通和長效）、提出干擾素與NAs聯(lián)合或序貫治療、推薦療程、重視隨訪推薦意見5-11特殊人群管理植根臨床服務(wù)臨床針對熱點問題篇幅大幅度增加，如母嬰傳播和小兒治療推薦意見12-22待解決問題特別強調(diào)解決中國實際臨床問題流行病學(xué)的更新更新了我國流行數(shù)據(jù)：2014年全國1-29歲人群乙型肝血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1-4歲、5-14歲和15-29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%。重視乙型肝炎的預(yù)防

（推薦意見1-2）推薦意見1：對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早（最好在出生后12h內(nèi)）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果（A1）推薦意見2：對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進行補種，劑量為10μg重組酵母或20μgCHO重組乙型肝炎疫苗（A1）重視乙型肝炎的預(yù)防

（推薦意見3-4）推薦意見3：新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳（B1）推薦意見4：對免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗（A1）。病原學(xué)更新增加了肝細胞膜上的鈉離子-?；悄懰?協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白(NTCP)是HBV感染所需的細胞受體這一重要研究成果。自然史及發(fā)病機制

完善乙肝自然史認識：HBsAg消失后，少數(shù)患者肝臟中仍可檢測出cccDNA，盡管發(fā)展為肝癌幾率低，但仍可能發(fā)生新指南加入了發(fā)病機制部分，從固有免疫和HBV特異性免疫兩方面簡要闡述了免疫應(yīng)答是肝細胞損傷及炎癥發(fā)生的主要機制，而炎癥反復(fù)存在是慢性乙型肝炎患者進展為肝硬化甚至肝癌的重要因素。實驗室檢測指標的更新cccDNA：HBsAg消失后，仍可在肝臟檢測到。代償性肝硬化失代償年發(fā)生率：3%-5%基線抗HBc抗體的定量預(yù)測治療的療效：在HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者中，基線抗-HBc抗體的定量對聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）和核苷（酸）類似物（NAs）治療的療效有一定的預(yù)測價值強調(diào)了血清HBsAg定量預(yù)測疾病進展、療效和預(yù)后突出強調(diào)肝纖維化非侵襲性診斷檢測方法組成肝纖維化分期評估需要檢測成本APRI*AST，血小板計數(shù)≥F2，F(xiàn)4（肝硬化）血常規(guī)及生化檢測+FIB-4#年齡，AST，ALT，血小板計數(shù)≥F3血常規(guī)及生化檢測+FibroTestγ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gGT），接聯(lián)球蛋白，膽紅素，載脂蛋白A1，巨球蛋白α-2≥F2，≥F3，F(xiàn)4（肝硬化）專項測驗實驗室特定實驗商業(yè)試驗++FibroScan瞬時彈性成像≥F2，≥F3，F(xiàn)4（肝硬化）專用設(shè)備+++FibroScan*APRI=(AST/ULN)x100)/血小板(109/L)#FIB-4=(age(yr)xAST(IU/L))/(血小板(109/Lx[ALT(IU/L)1/2])Fibroscan用于肝臟硬度測定（LSM）閾值Marcellinetal.LiverInt2009;29:242-7.Chanetal.JViralHepat2009;16:36-44.Oliverietal.WJG2008;14:6154-62.375KPa7.4/9.410.6/12.417.5F2F3F411病理學(xué)診斷更新新版指南對慢乙肝的病理特征描述更詳細，并首次推薦采用國際上常用的METAVIR73

評分系統(tǒng)，進行慢性乙型肝炎肝組織炎癥壞死的分級和纖維化程度的分期建議采用Laennec評分系統(tǒng)進行肝硬化評價。臨床診斷更新對隱匿性慢性乙型肝炎的診斷進行了補充：診斷主要通過HBVDNA檢測，有時需采用多區(qū)段套式PCR輔以測序確認。對肝硬化的診斷描述更加系統(tǒng)詳盡，除按代償期及失代償期劃分外，還描述了五期分類法評估肝硬化并發(fā)癥情況，以更準確的預(yù)測肝硬化患者的疾病進展，判斷死亡風(fēng)險。（五期分類法：1期：無靜脈曲張，無腹水；2期：有靜脈曲張，無出血及腹水；3期：有腹水，無出血，伴或不伴靜脈曲張；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：膿毒血癥。1、2期為代償期肝硬化，3至5期為失代償期肝硬化）慢性乙型肝炎治療總體目標更新最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間。在治療過程中，對于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求CHB的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答、HBsAg消失、并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善。抗病毒治療的適應(yīng)證更新要點治療前，強調(diào)動態(tài)評估，對于HBeAg陽性、ALT升高患者，先觀察3-6月再決定是否治療持續(xù)HBVDNA陽性，達不到推薦治療標準的，觀察年齡縮小到大于30歲持續(xù)HBV陽性的肝硬化患者，應(yīng)積極抗病毒治療需要特別提醒的是，在開始治療前應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高，尚需注意應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常。慢性乙型肝炎治療藥物的選擇核苷（酸）類藥物治療推薦療程HBeAg（+）：建議至少4年，在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復(fù)查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)（B1）。HBeAg（-）：建議達到HBsAg消失且HBVDNA檢測不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個月）仍保持不變時，可考慮停藥（B1）。干擾素的治療推薦療程HBeAg(+):推薦療程為1年，若經(jīng)過24周治療HBsAg定量仍>20,000IU/mL，建議停止治療（B1）。HBeAg(-):推薦療程為1年。若經(jīng)過12周治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，且HBVDNA較基線下降<2Log10，建議停用IFN-α,改用NAs治療（B1）。對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PeglFN（A1）HBeAg陽性患者抗病毒適應(yīng)癥HBeAg陽性HBVDNA<2000IU/mLHBVDNA2000-20000IU/mLHBVDNA>20000IU/mLALT<ULNALT>ULNALT1-2xULNALT>2xULN纖維化≥2治療監(jiān)測3-6個月評估—纖維化治療—纖維化≥2，中度-重度炎癥監(jiān)測3-6個月*評估纖維化/Bx治療:ALT持續(xù)1-2年齡>25歲HCC、肝硬化家族史監(jiān)測肝活檢呈中度-重度炎癥反應(yīng)：HAI的Ishak活性評分>3/18或METAVIR活性評分A2或A3；顯著纖維化：METAVIR纖維化評分為F≥2或IshakF≥3。非侵入性——Fibroscan：LSM值為≥8*，APRI17HBeAg陰性患者抗病毒適應(yīng)癥HBeAg陰性HBVDNA<2000IU/mLHBVDNA2000-20000IU/mLHBVDNA>20000IU/mLALT>2xULNALT<ULNALT1-2xULNALT>2xULNALT1-2xULNALT>2xULNALT<ULN監(jiān)測評估纖維化治療纖維化≥2治療監(jiān)測ALT、HBVDNA，1-3個月評估纖維化/Bx若≥30歲治療纖維化≥2治療評估纖維化治療可行肝活檢間隔3個月的連續(xù)2次檢測給予抗病毒治療—若年齡>30歲—若年齡<30歲，>F2metavir/Ishak>F3纖維化18干擾素治療的方案及療效長效干擾素相對于普通干擾素能取得較高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、HBVDNA抑制劑生化學(xué)應(yīng)答率從經(jīng)濟學(xué)角度考慮，現(xiàn)階段不推薦延長干擾素治療療程PegIFN-α與NAs聯(lián)合或序貫治療PegIFN-α與NAs聯(lián)合治療對療效的提高不確切，未能顯著改善停藥后的持久應(yīng)答（聯(lián)合強攻TDF或ETV加PegIFN）使用NAs降低病毒載量后聯(lián)合或序貫PegIFN-α,較NAs單藥在HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBsAg下降有一定優(yōu)勢，但仍需從藥物經(jīng)濟學(xué)角度進一步評估（前仆后繼:NAs轉(zhuǎn)PegIFN）

MarcellinPetal，Gastrenterology2015；NingQ,etalJH2013;RenH,etalHepatology2014(Abstract)NAs治療中預(yù)測療效和優(yōu)化治療首選高基因耐藥屏障的藥物，如TDF或ETV；若應(yīng)用低基因屏障的藥物，應(yīng)進行優(yōu)化或聯(lián)合治療治療24周病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測其長期療效和耐藥發(fā)生率，即NAs治療CHB的路線圖概念，并因此進行優(yōu)化治療核苷類似物的副作用

NAs不良反應(yīng)的描述中，新指南更加具體細致：腎功能不全（主要見于阿德福韋酯治療）、低磷性骨?。ㄖ饕娪诎⒌赂ｍf酯、替諾福韋治療）、肌炎（主要見于替比夫定治療）、橫紋肌溶解（主要見于替比夫定）、乳酸酸中毒等（可見于拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定）。抗病毒治療推薦意見--HBeAg陽性患者

（推薦意見5-7）推薦意見5：對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PeglFN（A1）。對于已經(jīng)開始服用LAM、LdT或ADV治療的患者，如果治療24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）推薦意見6：NAs總療程建議至少4年，在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每6個月復(fù)查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)（B1）。推薦意見7：IFN-

和PegIFN-

的推薦療程為1年，若經(jīng)過24周治療HBsAg定量仍>20,000IU/mL，建議停止治療（B1）。抗病毒治療推薦意見—HBeAg陰性患者

（推薦意見8-10）

推薦意見8：對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PeglFN（A1）。對于已經(jīng)開始服用LAM、LdT或ADV治療的患者：如果治療24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）。推薦意見9：NAs治療建議達到HBsAg消失且HBVDNA檢測不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個月）仍保持不變時，可考慮停藥（B1）。推薦意見10：IFN-

和PegIFN-

的推薦療程為1年。若經(jīng)過12周治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，且HBVDNA較基線下降<2Log10，建議停用IFN-

,改用NAs治療。（B1）。代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化藥物選擇推薦意見11：

對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV或TDF（A1）。IFN-α有導(dǎo)致肝功能衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償性肝硬化患者，對于代償性肝硬化患者也應(yīng)慎用（A1）。NAs耐藥的預(yù)防和處理治療過程定量檢測HBVDNA，發(fā)生耐藥時進行基因型耐藥的檢測并給予挽救治療耐藥種類推薦藥物L(fēng)AM或LdT耐藥換用TDF，或加用ADVADV耐藥，之前未使用LAM換用ETV,

或TDF治療LAM/LdT耐藥時出現(xiàn)對ADV耐藥換用TDF，或ETV+ADVETV耐藥換用TDF，或加用ADV發(fā)生多藥耐藥突變（A181T+N236T+M204V）ETV聯(lián)合TDF，或ETV+ADV患者的隨訪管理:8088/pc/detail/13722.慢性HBV攜帶者一般情況下患者肝內(nèi)無炎癥活動或僅有輕微炎癥，且此期患者抗病毒治療效果欠佳，一般不推薦抗病毒治療但對于年齡超過35歲、有HCC家族史的高病毒載量患者需要考慮抗病毒治療必須注意相當(dāng)一部分免疫耐受期患者在成年后隨著免疫耐受的打破會出現(xiàn)肝炎活動因此，對于HBV攜帶者應(yīng)每3～6個月進行血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)、AFP、B超和無創(chuàng)肝纖維化等檢查，必要時行肝活檢，若符合抗病毒治療指征，應(yīng)及時啟動治療。慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者的隨訪患者的隨訪管理:8088/pc/detail/13722.慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者的隨訪非活動性HBsAg攜帶者也不推薦抗病毒治療，但此類患者有發(fā)展成HBeAg陰性CHB的可能，且長期隨訪仍有發(fā)生HCC的風(fēng)險，因此建議每6個月進行血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)，AFP、B超和無創(chuàng)肝纖維化等檢查。若符合抗病毒治療指征，也應(yīng)及時啟動治療。患者的隨訪管理檢查項目IFN治療患者建議檢測頻率NAs治療患者建議檢測頻率血常規(guī)治療第1個月每1～2周檢測1次，以后每月檢測1次至治療結(jié)束每6個月檢測1次直至治療結(jié)束生化學(xué)指標每月檢測1次直至治療結(jié)束每3～6個月檢測1次直至治療結(jié)束HBVDNA每3個月檢測1次直至治療結(jié)束每3～6個月檢測1次直至治療結(jié)束HBsAg/HBsAb/HBeAg/HBeAb每3個月檢測1次每6個月檢測1次直至治療結(jié)束甲胎蛋白（AFP）每6個月檢測1次每6個月檢測1次直至治療結(jié)束肝硬度測定值（LSM）每6個月檢測1次每6個月檢測1次直至治療結(jié)束甲狀腺功能和血糖每3個月檢測1次，如治療前就已存在甲狀腺功能異?；蛞鸦继悄虿?，建議應(yīng)每個月檢查甲狀腺功能和血糖水平根據(jù)既往病情決定精神狀態(tài)密切觀察，定期評估精神狀態(tài)：對出現(xiàn)明顯抑郁癥狀和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停止治療并密切監(jiān)護根據(jù)既往病情決定腹部超聲每6個月檢測1次，肝硬化患者每3個月檢測1次。如B超發(fā)現(xiàn)異常，建議行CT或MRI檢查每6個月檢測1次直至治療結(jié)束其他檢查根據(jù)患者病情決定服用LdT的患者，應(yīng)每3～6個月監(jiān)測肌酸激酶；服用TDF或ADV的患者應(yīng)每3～6個月監(jiān)測肌酐和血磷抗病毒治療過程中的患者隨訪患者的隨訪管理對于肝硬化患者，應(yīng)每3個月檢測AFP和腹部超聲顯像，必要時做CT或MRI以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對肝硬化患者還應(yīng)每1~2年進行胃鏡檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進展情況。3月6月停藥后0-3M每月檢測1次肝功能，HBV血清學(xué)標志物及HBVDNA3-12M每3個月檢測1次肝功能，HBV血清學(xué)標志物及HBVDNAALT正常且HBVDNA陰性者:建議至少每年進行一次HBVDNA、肝功能、AFP和超聲影像檢查ALT正常但HBVDNA陽性者：建議每6個月進行1次HBVDNA和ALT，AFP和超聲影像檢查治療結(jié)束后的患者隨訪慢性HBV感染者管理流程圖特殊人群CHB患者抗病毒治療安徽省感染病學(xué)會暨安徽省肝病學(xué)分會

本共識中的特殊人群的范圍HBV相關(guān)的失代償期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝細胞癌（HCC）患者；處于特殊年齡或生理階段患者（包括老年患者、兒童患者與妊娠患者）；合并其他疾病狀態(tài)的患者（包括合并其他病毒感染、合并腎臟疾病、合并自身免疫性甲狀腺功能異常以及需接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療的患者）；ALT≤2×ULN的患者（包括ALT正常且30歲以上與高HBVDNA載量且ALT在1～2×ULN的患者）。HBV相關(guān)的失代償期肝硬化患者推薦意見：失代償期肝硬化患者應(yīng)優(yōu)先選擇強效低耐藥的ETV或TDF單藥治療；也可考慮選擇初始聯(lián)合LAM＋ADV的方案，但須密切監(jiān)測腎功能等(B1)；不建議首選LAM、LdT與ADV等單藥用于失代償期肝硬化患者抗病毒治療(B2)。不建議失代償期肝硬化患者應(yīng)用IFN抗病毒治療(B1)。推薦意見：在失代償期肝硬化患者開始治療前，應(yīng)與患者充分溝通，取得患者知情同意，并在治療過程中監(jiān)測HBVDNA載量、NAs耐藥、腎功能以及乳酸等情況（B1）。乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭HBsAg陽性或HBV

DNA陽性的急性、亞急性肝衰竭患者應(yīng)盡早應(yīng)用NAs抗病毒治療，建議選擇ETV或TDF?？共《局委煈?yīng)持續(xù)至發(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。慢加急/亞急性肝衰竭及慢性肝衰竭患者，只要HBV

DNA陽性就應(yīng)抗病毒治療；肝臟移植患者只要HBsAg或/和HBV

DNA陽性都應(yīng)進行抗病毒治療，首選ETV或TDF

。肝衰竭患者抗病毒治療中應(yīng)注意監(jiān)測血漿乳酸水平。肝移植患者的推薦意見推薦意見：HBV感染相關(guān)終末期肝病患者可在肝移植前應(yīng)用抗病毒藥物以將HBVDNA降至最低水平，降低患者移植后HBV復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并可以使部分失代償肝硬化患者病情得到緩解（A1）。HBsAg陰性患者在接受抗-HBc陽性的個體供肝時，也應(yīng)接受長期HBIG或NAs預(yù)防治療（C1）肝移植患者的推薦意見移植肝HBV再感染低風(fēng)險患者，即移植前患者HBVDNA不可測，可在移植前直接予恩替卡韋或替諾福韋治療，術(shù)后無需使用HBIG。移植肝HBV再感染高風(fēng)險患者，術(shù)中無肝期給予HBIG，移植后主要抗病毒方案為NAs聯(lián)合低劑量HBIG，其中選擇ETV或TDF聯(lián)合低劑量HBIG能更好地抑制肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)。已經(jīng)使用其他NAs藥物的患者需密切監(jiān)測耐藥發(fā)生，及時調(diào)整治療方案。HBV相關(guān)肝移植患者需要終身應(yīng)用抗病毒藥物以預(yù)防乙型肝炎復(fù)發(fā)。乙型肝炎導(dǎo)致的HCC推薦意見HBV感染在中國HCC患者發(fā)生中起到重要作用，且多存在肝硬化基礎(chǔ)。對于合并HBV感染的肝細胞癌患者，外科手術(shù)切除、肝動脈化療栓塞、放射治療或消融等治療可導(dǎo)致HBV復(fù)制活躍。較多的研究顯示，HCC肝切除術(shù)時HBV

DNA水平是預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素之一，且抗病毒治療可顯著延長肝癌患者的無復(fù)發(fā)生存期及提高總體生存率。乙型肝炎導(dǎo)致的HCC推薦意見推薦意見5：HBV相關(guān)HCC患者應(yīng)在恰當(dāng)選擇HCC治療措施的基礎(chǔ)上積極進行抗HBV治療，并且建議優(yōu)先選擇ETV或TDF抗病毒治療（B1）也可酌情選擇LAM、LdT、ADV以及IFN-α抗病毒治療（B2）。老年CHB患者的推薦意見老年CHB患者抗病毒治療應(yīng)綜合評估治療意愿、治療風(fēng)險以及治療獲益情況，建議優(yōu)先選擇ETV（B1）或TDF（C1）抗病毒治療，也可酌情選擇LAM、LdT、ADV以及IFN-α抗病毒治療（C2）對于進展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時抗病毒治療，但需考慮長期治療安全性及耐藥性問題。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于兒童患者治療的藥物包括普通IFN（2-17歲）、LAM（2-17歲）、ADV（12-17歲）、ETV（2-17歲）、TDF（12-17歲）。臨床試驗表明普通IFN-α治療兒童患者的療效與成人患者相當(dāng)。IFN

-α用于兒童患者的推薦劑量為每周3次，每次3-6

MU/m2體表面積，最大劑量不超過10

MU/m2。但IFN-α不能用于1歲以下兒童治療。兒童患者抗病毒治療推薦意見藥物體重（Kg）劑量(mg/d)恩替卡韋（年齡≥2歲，體重≥10Kg。體重>30Kg，按成人劑量）10～110.15>11～140.20>14～170.25>17～200.30>20～230.35>23～260.40>26～300.45>300.5替諾福韋（年齡≥12歲）≥35300

兒童使用核苷（酸）類藥的推薦劑量兒童患者抗病毒治療推薦意見妊娠期患者的推薦意見

有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，應(yīng)盡量在孕前應(yīng)用干擾素或NAs治療，以期在孕前6個月完成治療。在治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施。妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF或LDT抗病毒治療。妊娠期患者的推薦意見抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用干擾素治療，建議終止妊娠。如應(yīng)用口服NAs藥物：若應(yīng)用的是妊娠B級藥物(LDT或TDF)或LAM，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，治療可繼續(xù)；若應(yīng)用的是ETV、ADV，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用TDF或LDT繼續(xù)治療，不建議終止妊娠。妊娠期患者的推薦意見妊娠患者血清HBV

DNA高載量是母嬰傳播的高危因素。妊娠中后期如果檢測HBV

DNA載量大于2×106

IU/ml，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可于妊娠第24～28周開始給予TDF、LDT或LAM。建議于產(chǎn)后1～3個月停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng)妊娠期患者的推薦意見男性抗病毒治療患者的生育問題：應(yīng)用干擾素治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個月方可考慮生育；應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明NAs治療對精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育。HBV和HCV合并感染患者推薦意見HBV合并HCV感染要綜合患者HBV

DNA載量、HCV

RNA載量以及ALT情況，采取不同治療方案。對HBV

DNA低于檢測下限，HCV

RNA可檢出者參照抗HCV治療方案HBV

DNA

和HCV

RNA均可檢出，應(yīng)先用標準劑量PegIFN-α和利巴韋林治療3個月，如HBV

DNA下降小于2log10

IU/mL或升高，建議加用ETV或TDF治療；或換用抗HCV直接作用抗病毒藥物并加用ETV或TDF治療。HBV和HIV合并感染患者推薦意見近期不需要進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）（CD4+T淋巴細胞＞500/μl），如符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標準的患者，建議使用PegIFN-α或ADV抗乙肝病毒治療。一過性或輕微ALT升高（1～2×ULN）的患者，建議肝組織學(xué)活檢或無創(chuàng)肝纖維化評估。CD4+T淋巴細胞≤500/μl時，無論慢性乙型肝炎處于何種階段，均應(yīng)開始ART，優(yōu)先選用TDF加LAM，或TDF加FTC。HBV和HIV合并感染患者推薦意見正在接受ART且治療有效的患者，若ART方案中無抗HBV藥物，則可加用核苷（酸）類似物或PegIFN-α治療。當(dāng)需要改變