吞咽障礙評估治療流程

吞咽障礙吞咽食物經(jīng)口攝入，經(jīng)咽腔和食管傳送入胃的全過程。狹義的吞咽障礙由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)。廣義的吞咽障礙包括認(rèn)知精神心理等方面的問題引起的行為和行動異常導(dǎo)致的吞咽和進食問題，即攝食吞咽障礙。吞咽障礙發(fā)生的原因年齡因素?60歲以上老人有15%的機率出現(xiàn)退行性吞咽障礙和肌肉減少癥，80歲以上老人肌肉減少癥機率高達50%?牙齒缺失、口腔敏感性減退、味覺嗅覺不靈敏?視力減退、眼手協(xié)調(diào)性下降?獨自進食、情緒抑郁疾病因素?多種疾病可導(dǎo)致吞咽障礙，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉疾病、口咽部器質(zhì)性病變、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。?疾病引起的口咽食管病變造成吞咽困難，如食管癌的患者、腦卒中患者、口咽疾病的患者、腫瘤放化療的患者、老年癡呆患者等。按發(fā)生部位分類食管吞咽障礙口咽吞咽障礙按發(fā)生部位分類按有無結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致吞咽障礙的疾病分類器質(zhì)性吞咽障礙功能性吞咽障礙肌肉病變神經(jīng)系統(tǒng)疾病心理因素食管動力性病變腦卒中、帕金森病癡呆、多發(fā)性硬化運動神經(jīng)元病等重癥肌無力多發(fā)性肌炎硬皮病等胃食管返流病食管-賁門失弛癥環(huán)咽肌失弛癥等癔癥等吞咽障礙的常見癥狀常見癥狀612543食物難以下咽、咽喉部有哽噎無力感營養(yǎng)不良反復(fù)肺炎發(fā)熱或體重明顯減輕進食后出現(xiàn)嘔吐，反流進食、飲水時出現(xiàn)嗆咳口腔中常有食物殘留，流涎或痰液增多進食時間較平時延長、進食后伴隨音質(zhì)改變吞咽障礙分期

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口腔前期（認(rèn)知期）2口腔準(zhǔn)備期3口腔期4咽部期5食管期中國吞咽障礙患者營養(yǎng)膳食管理專家共識對吞咽障礙患者進行規(guī)范的膳食管理吞咽障礙食品應(yīng)具備以下特點（流體食物黏度適當(dāng)、固體食物不易松散、易變形、密度均勻順滑）吞咽障礙高危人群在經(jīng)口進食前應(yīng)進行吞咽障礙的篩查與評估，根據(jù)結(jié)果考慮是否經(jīng)口進食或使用何種性狀的食品根據(jù)吞功能的評估結(jié)果確定吞咽障礙患者適宜的食物性狀，不推薦直接使用未經(jīng)食物性狀調(diào)整加工的食品吞咽障礙的食物分為6級吞咽障礙篩查與評估共識?篩查有無吞咽障礙?評估吞咽障礙風(fēng)險與程度?團隊分工合作模式臨床醫(yī)生護士篩查、協(xié)調(diào)言語吞咽治療師接診、統(tǒng)籌、儀器臨床評估、儀器評估營養(yǎng)師評估營養(yǎng)風(fēng)險其他專業(yè)人員儀器評估吞咽障礙—評估流程早期篩查常規(guī)篩查：腦卒中、氣管切開、老年虛弱等常見疾病和特殊人群篩查工具：量表法、檢查法評估風(fēng)險及程度主要工具：V-VST臨床吞咽評估：床旁檢查全面的病史（病史、服藥史、營養(yǎng)狀態(tài)）口顏面功能和喉部功能評估進食評估（V-VST）直接攝食評估（有進食能力的患者）吞咽造影檢查VFSS軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查FEES高分辨率咽腔測壓HRM篩查工具名稱要點EAT-10（吞咽篩查量表）自評調(diào)查問卷飲水試驗要求一次性喝30ml水，觀察喝水的次數(shù)和有無嗆咳染料測試氣管切開患者，藍色/綠色食用染料篩查有無誤吸反復(fù)唾液吞咽試驗30秒內(nèi)反復(fù)空咽的次數(shù)攝食吞咽能力評定根據(jù)進食的難易程度分為9個階段功能性經(jīng)口進食量表FOIS根據(jù)攝食的方式分為7個級別洼田飲水實驗第一階段：先用湯匙（容量約為5~10ml）讓患者喝水，如果患者在這個階段發(fā)生明顯嗆咳，則無需進入下一階段，直接判斷飲水吞咽實驗異常。第二階段：如果在第一階段無明顯嗆咳，則讓患者采取坐位姿勢，將30ml水一口飲下，記錄飲水情況。洼田飲水實驗分級診斷標(biāo)準(zhǔn)正常：5秒內(nèi)喝完為1級可疑：超過5秒，分級在（2~3級）異常：分級在（3~5級）吞咽安全有效性測試-分析表說明：按照V-VST的操作步驟進行檢測。伴有相應(yīng)指標(biāo)表現(xiàn)，則標(biāo)“+”；不伴相應(yīng)指標(biāo)表現(xiàn)，則標(biāo)“—”；未進行該項檢測，則標(biāo)“/”。臨床評估?口顏面感覺、運動功能?軟腭功能?吞咽功能?舌運動功能障礙?基礎(chǔ)狀態(tài)（意識障礙、精神狀態(tài)）?喉功能?呼吸功能?相關(guān)反射（咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射）?直接攝食評估吞咽造影檢查videofluoroscpicswallowingStudy（VFSS）

?動態(tài)觀察碘海醇由食管到胃的全過程，簡單易行，對臨床上有吞咽障礙病人是首選檢查方法

?評價吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”?通過高品質(zhì)的圖像資料來確定個體的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能是否異常以及問題點

?確認(rèn)并評估能讓患者安全且有效進食的治療策略FEES是檢查吞咽時氣道保護性吞咽反射和食團運輸功能的一種重要方法

表麻下降纖維或電子內(nèi)鏡經(jīng)一側(cè)鼻腔至口咽部，評價舌、軟腭、咽及喉的解剖結(jié)構(gòu)與功能讓患者吞咽經(jīng)食用色素染色的液體、固體濃湯等不同粘稠度的食團，可以觀察吞咽啟動的速度、吞咽后會厭谷及梨狀窩的食團殘留情況以及誤吸程度來評價患者的吞咽功能，氣道是否會染色來評估患者對食團的清除能力及估計其吸入的程度。纖維內(nèi)鏡檢查(fibreopticendoscopicevaluationofswallowing（FEES）吞咽障礙的治療流程?食物調(diào)整?一口量調(diào)整?姿勢調(diào)整?進食工具?環(huán)境改造吞咽困難專用食物特性：?凝聚性?粘著性?粘稠度?軟硬度食物分級中國標(biāo)準(zhǔn)從小量開始，如3ML、5ML。

一口進食過多或過少都會導(dǎo)致不良后果先從訓(xùn)練開始，一段時間后需進行評估，是否可以到下一個階段的食物直接吞咽要求坐位；下頜內(nèi)收利于呼吸氣道的關(guān)閉；轉(zhuǎn)頭向患側(cè)可以有效的關(guān)閉患側(cè)吞咽通道，利于健側(cè)下咽一口量速度

指導(dǎo)患者及護理人員調(diào)整進食速度，使患者以合適的速度攝食、咀嚼、吞咽姿勢流程攝食-吞咽訓(xùn)練要求攝食訓(xùn)練的適應(yīng)癥：?患者意識清醒，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤吸能通過隨意咳嗽咳出?根據(jù)臨床篩查、臨床評估、及儀器評估后，確認(rèn)患者可以安全吞咽加了增稠劑后的各種食物，應(yīng)盡早開展攝食訓(xùn)練攝食訓(xùn)練的意義?防止吞咽肌群萎縮，提高吞咽反射安全性和靈活性促進吞咽功能的康復(fù)，較早實現(xiàn)自主進食盡早拔管，減少各種感染發(fā)生避免營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥的發(fā)生是一種重要的治療手段：什么是誤吸：是指進食（或非進食）時，食物、口咽部分分泌物、胃食管反流物及其他異物，誤入氣管支氣管及肺內(nèi)，引起嗆咳，氣喘甚至窒息。誤吸的原因：誤吸分型：?顯性誤吸：即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳，氣急甚至發(fā)紺、窒息等表現(xiàn)，繼而發(fā)生急性支氣管炎、支氣管哮喘、急性肺炎等并發(fā)癥，已行氣管切開術(shù)患者從氣管處，咳出胃內(nèi)容物及食物也屬顯性誤吸。?隱形誤吸：由于疾病、年老或睡眠等原因，導(dǎo)致咳嗽反射通路受損或遲鈍，在發(fā)生少量或微量誤吸時，患者當(dāng)時沒有刺激性嗆咳、氣急等癥狀。意識障礙吞咽障礙留置胃管機械通氣食物形態(tài)進食體位年齡因素其他因素誤吸的危害123窒息?不全梗阻-咳嗽、氣急胸悶、紫紺?大量吸入-導(dǎo)致器官梗阻?完全梗阻-窒息吸入性肺炎最初引起幾小時后出現(xiàn)最終導(dǎo)致肺對酸性物質(zhì)直接反應(yīng)化學(xué)性肺炎（吸入性肺炎）初始損傷白細胞聚集或炎癥呼吸衰竭呼吸窘迫綜合癥營養(yǎng)不良及脫水患者可能因為吞咽障礙而減少甚至拒絕飲食，以致出現(xiàn)營養(yǎng)不良或脫水的情況，繼而削弱患者的抵抗力，使患者容易出現(xiàn)感染或其他病發(fā)癥。神志清楚者鼓勵咳嗽、咳痰，并協(xié)助拍背盡快將異物清除。誤吸的急救措施掏取咽喉壁異物應(yīng)迅速撐開口腔用手掏出或用食物鉗鉗出最為有效患者出現(xiàn)窒息或意識障礙，不能自行咳出異物，應(yīng)立即使用負(fù)壓吸引器吸出患者口、鼻腔及氣道內(nèi)分泌物、食物碎屑。必要時采取纖維支氣管鏡吸出異物咳嗽誤吸的急救措施拍背引流抽吸在進行體位引流時，輕拍雙側(cè)肩胛間區(qū)內(nèi)，自下而上促使氣管內(nèi)異物排出。將病人置于頭低45°-90°的體位，使吸入的食物，胃內(nèi)容物順體位流出來。用粗導(dǎo)管插入咽喉部吸引氣管內(nèi)吸入物，同時刺激咽喉部引出咳嗽反射，有利于異物清除。拍背引流抽吸誤吸的急救措施沖擊病人呈