牙齒齲齒的早期診斷與治療

牙齒齲齒的早期診斷與治療合同書甲方：牙科診所/牙科醫(yī)院名稱地址：________________電話：________________法定代表人：________________乙方：患者姓名身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系電話：________________聯(lián)系地址：________________鑒于甲方具有進(jìn)行牙科診療和治療的資質(zhì)，乙方為牙齒齲齒的早期診斷與治療需求，甲、乙雙方本著自愿、公平和合作的原則，達(dá)成以下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方的口腔進(jìn)行綜合檢查和診斷。2.甲方將根據(jù)檢查結(jié)果，為乙方制定個(gè)性化的口腔治療方案。3.甲方將按照診療計(jì)劃，為乙方進(jìn)行早期齲齒的治療。二、服務(wù)流程1.乙方需預(yù)約就診時(shí)間，以便甲方安排相應(yīng)的診療人員。2.乙方需配合甲方的檢查和治療過程，積極配合并按照要求完成相應(yīng)的治療操作。3.甲方將與乙方進(jìn)行術(shù)前溝通，詳細(xì)說明治療過程、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防措施，確保乙方對(duì)治療方案有充分的了解和認(rèn)知。4.甲方將在乙方治療完成后，進(jìn)行術(shù)后回訪并提供相應(yīng)的牙齒保養(yǎng)建議。三、服務(wù)費(fèi)用與支付方式1.乙方就診前，甲方將與乙方明確定義治療項(xiàng)目及費(fèi)用。2.乙方需根據(jù)協(xié)商后確定的治療方案支付相應(yīng)的費(fèi)用，甲方應(yīng)提供相關(guān)費(fèi)用的發(fā)票及明細(xì)。3.如乙方不按時(shí)支付費(fèi)用，甲方有權(quán)停止或終止相應(yīng)的治療服務(wù)。4.如乙方需要額外的治療項(xiàng)目，雙方應(yīng)重新協(xié)商并達(dá)成一致意見。四、責(zé)任和保密條款1.甲方承諾在治療過程中提供公正、安全、科學(xué)的診療服務(wù)，盡可能減少并避免診療過程中的風(fēng)險(xiǎn)。2.甲方將保護(hù)乙方的隱私和個(gè)人信息，嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密原則，未經(jīng)乙方同意不得泄露任何涉及個(gè)人隱私的信息。3.乙方應(yīng)按照甲方的治療方案，并提供真實(shí)、完整的個(gè)人和病史信息，如因乙方未能提供真實(shí)信息導(dǎo)致治療不成功，甲方不承擔(dān)責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的解釋和爭議解決適用中華人民共和國法律。如因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生爭議，應(yīng)首先協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定事項(xiàng)1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為治療結(jié)束后為止。2.乙方若需解除本協(xié)議，應(yīng)提前告知甲方，并支付已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用。3.本協(xié)議附件為不可分割的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：日期