放射診療許可變更申請表

PAGE３６０放射診療許可變更申請表申請項目：申請單位（公章）：填表日期：佛山市高明區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局制填表說明1、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予以受理。2、申請表一式二份。3、申請表填寫完畢后連同申報材料一并遞衛(wèi)生和計劃生育局受理。4、填寫申請表時請用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，書寫工整、清楚，文字要完整、簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。申請單位下載后打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，使用A4紙打印，不要自行更改。所提供申報材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印。5、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋公章。6、申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。7、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人的姓名。8、放射工作人員數(shù)是本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放射工作人數(shù)。9、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請相符的方框中打“√”。10、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等的主要性能參數(shù)。11、變更放射診療場所、診療設(shè)備或增加診療項目的，視作新建、改建、擴(kuò)建放射診療建設(shè)項目，須完成放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價及控制效果評價并通過竣工驗收后才能申請；同時在申請表“變更射線裝置”項目中的“變更事項”一欄中注明變更的具體的變更事項。12、如因單位搬遷，造成放射診療場所發(fā)生改變的，按照新發(fā)證的資料申請變更程序。13、變更放射診療設(shè)備屬于替換同類型設(shè)備，以舊換新，并且不涉及新建、改建、擴(kuò)建放射診療場所情況的，不需另行提交竣工驗收證明文件，同時在申請表“變更射線裝置”項目中的“變更事項”一欄中注明。設(shè)備較多時也可另行附表詳細(xì)說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址郵編機(jī)構(gòu)聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藛T數(shù)放射工作人員數(shù)許可證編號發(fā)證日期年月日申請變更事項單位名稱□法定代表人□單位地址更名□變更放射診療設(shè)備□新增放射診療設(shè)備□申請許可變更項目原登記項目申請變更項目單位名稱法定代表人單位地址更名X射線影像診斷：X射線影像診斷□、X射線CT影像診斷□、CR、DR影像診斷□、牙科X射線影像診斷□、乳腺X射線影像診斷□、普通X射線機(jī)影像診斷□、其它X射線影像診斷□介入放射學(xué)：DSA介入放射診療□、其他影像設(shè)備介入放射診斷□新增/變更射線裝置、變更場所編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家電壓電流所在場所變更事項1原登記現(xiàn)申請2原登記現(xiàn)申請?zhí)峤毁Y料一、變更單位名稱、法定代表人、單位地址更名需提交以下材料：1．放射診療許可變更申請表；2．變更依據(jù)材料；⑴變更法定代表人的須提供任職文件材料（復(fù)印件）⑵單位地址更名的須提供有關(guān)部門出具的路名變更材料（復(fù)印件）3．申請變更后的法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證（復(fù)印件）；4．委托辦理的需提供法定代表人委托證明和辦理人身份證（復(fù)印件）；5．放射診療許可證正、副本(原件）；二、新增/變更射線裝置、變更場所需提交以下材料：1．放射診療許可變更申請表；

2．《放射診療許可證》正本、副本（原件）；

3．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（復(fù)印件）；

4．委托辦理的需提供法定代表人委托證明和辦理人身份證復(fù)印件

5．放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件或意見（復(fù)印件）；

6．涉及新增放射診療項目的，需提供相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書及職業(yè)健康體檢資料（復(fù)印件）；7.變更放射診療設(shè)備的，需提供現(xiàn)有放射診療設(shè)備清單；8.變更放射診療設(shè)備屬于替換同類型設(shè)備，以舊換新，并且不涉及新建、改建、擴(kuò)建放射診療場所情況的，需提供該設(shè)備的性能檢測報告（檢測合格證明文件的復(fù)印件）。申請單位負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日以下為審查審批部門填寫窗口受理人員經(jīng)辦意見：簽名：年月日衛(wèi)生監(jiān)督員經(jīng)辦意見：簽名：年月日主管所長復(fù)核意見：簽名：年月日局科室審核意見：簽名：