現(xiàn)場流行病學調查方法與實例a

現(xiàn)場流行病學調查方法與實例

—突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對管理

江西省疾病預防控制中心

主任醫(yī)師梅家模編輯ppt一、明確幾個概念1、率和比

發(fā)病率：在一定期間內一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率

患病率：某特定時間總人口中某病新舊病例所占的比值

死亡率：對象人群中死亡人口所占比例病死率：某病全部病人中因該病死亡者的比值比值比：相對危險度:暴露人群疾病發(fā)生率與非暴露人群疾病發(fā)生率的比編輯ppt2.分母與分子

分母是具備某些流行病學特征的人群，如時間、區(qū)域、性別、年齡、職業(yè)等。亦即必須是能加以定義的人群。分子所代表的是疾病或現(xiàn)象的頻數(shù)，因此，必須加以嚴謹?shù)亩x，制定出統(tǒng)一的診斷標準。同時，在進行率的比較時，還要考慮執(zhí)行這一標準的各有關問題。編輯ppt3.概率：事件發(fā)生的可能性條件概率：在事件B出現(xiàn)的情況下，事件A出現(xiàn)的概率復合事件：特定的合并事件，如A和B、以及特定的任一個出現(xiàn)的事件，如A或B，叫做復合事件。Pr〔A和B〕：兩者同時出現(xiàn)的概率Pr〔A或B〕：A、B兩事件中至少有一個出現(xiàn)的概率乘法定理：Pr(A和B)=Pr(A)?Pr(B)加法定理：Pr(A或B)=Pr(A)+Pr(B)-Pr(A)?Pr(B)編輯ppt4.誤差隨機誤差：主要是抽樣誤差，也包括一些隨機測量誤差，其大小決定于研究設計〔抽樣技術、樣本量〕和評價值的統(tǒng)計學特點，無一定方向，可互相抵消，可通過改進抽樣技術，增加樣本數(shù)等措施來控制。系統(tǒng)誤差：廣泛存在于各類調查研究的各個環(huán)節(jié)，如：調查表，調查時的誘導提問，被調查者特定的心理狀態(tài)，非隨機的測量誤差。有一定方向，不能相互抵消，也不能通過增加樣本數(shù)來控制。編輯ppt5.偏倚1.選擇偏倚：入院率偏倚；奈曼偏倚；健康效應偏倚；時間效應偏倚；檢出征候偏倚；3.混雜偏倚：2.信息偏倚：無應答偏倚；回憶偏倚；謊話偏倚；誘導偏倚；禮貌偏倚；錯分偏倚；編輯ppt流行病學調查研究方法流行病學調查研究方法可分為三大類。1.觀察法：觀察法是在自然條件下通過調查、研究、分析去認識疾病或健康問題的現(xiàn)象、規(guī)律與病因。2.實驗法：實驗法是研究者直接控制條件下進行群體實驗，通過人為控制、干擾疾病在人群中的自然分布以研究疾病正面或負面影響。例如：在人群中研究預防接種效果即為流行病學實驗法。3.理論流行病學研究：理論流行病學研究是將流行病學資料與其他資料進行理論或數(shù)學模型化的研究。編輯ppt觀察法〔描述流行病學〕描述流行病學是在特定時間、調查特定范圍內人群中有關變量與疾病或健康現(xiàn)象的關系。其最常用的方法是橫斷面調查，亦稱現(xiàn)況調查。橫斷面調查的目的主要有(1)描述疾病的分布〔如不同年齡、性別的現(xiàn)患率〕，從而發(fā)現(xiàn)高危人群或發(fā)現(xiàn)有關的病因線索。(2)描述某些因素與疾病的關聯(lián)，發(fā)現(xiàn)危險因素。(3)查出某一地區(qū)患有某病的人群，從而到達早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。(4)評價防治措施及其效果。通常需在采取防治措施前后各進行一次橫斷面調查，并將兩次調查結果加以比較，這樣就能判斷出防治措施及其效果的優(yōu)劣。編輯ppt觀察法〔描述流行病學〕在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，為了全面了解疫情規(guī)模，分析疫情開展動向，確定防治措施，在事件的整個過程中，人們往往要屢次，反復進行橫斷面調查。描述流行病學的主要用途：闡述和解釋疾病自然史提出因果關系假說提出疾病預防控制的對策和策略編輯ppt觀察法〔分析流行病學〕病例對照研究病例對照研究是一種由果及因的研究方式，它是先按疾病狀態(tài)確定調查對象，分為病例和對照兩組，了解并比較其既往暴露情況，分析疾病與暴露因素之間的聯(lián)系。

病例對照研究資料整理表暴露史病例對照合計比值有abM1Ie=a/M1無cdM0Iu=c/M0合計n1n0N

編輯ppt觀察法〔分析流行病學〕定群研究根據研究開始時病例是否發(fā)生，定群研究主要分為前瞻性和回憶性兩種類型。前瞻性定群研究：是以因素來分組，觀察開始時，病例尚未出現(xiàn)，需要追蹤一段時期，方能得到結果〔發(fā)病或死亡〕，故其性質是前瞻性的，即從現(xiàn)在追蹤到將來?；貞浶远ㄈ貉芯浚河址Q歷史性定群研究。其主要特點是，在研究開始時暴露和疾病均已發(fā)生，研究者先追溯歷史資料確定暴露組和對照組，然后通過各種途徑查出這些對象的發(fā)病和死亡情況。編輯ppt觀察法〔分析流行病學〕1.相對危險度〔RR〕和比值比〔OR〕：測量某因素與疾病的聯(lián)系強度2.歸因危險度(AR)：測量某因素對暴露人群的實際危害AR=RR-13.人群歸因危險度(PAR)：PAR=It－Iu以Pe為人群中暴露者所占比例，那么上式可推導為：PAR=Pe〔Ie-Iu〕PAR的含義是：整個人群的發(fā)病率可由暴露因素解釋的那局部?；蛘哒f：暴露因素使該人群發(fā)病率增加的局部。亦可說：如不存在該因素或通過措施消除該因素時，整個人群發(fā)病率將下降的局部。顯然，PAR與上述暴露組的AR不同，它的大小不僅取決于該因素RR的大小，還取決于該人群中暴露者所占的比例。即使在暴露者中該因素有較高的歸因危險度，如果暴露者在人群中所占的比例非常小，那么人群由于暴露于該因素而發(fā)病的也不會太多。編輯ppt橫斷面調查病例對照研究回憶性定群研究前瞻性定群研究過去現(xiàn)在將來流行病學調查研究方法的時序特點圖

編輯ppt個案調查個案調查是指對病例、病例的家庭及周圍環(huán)境進行的流行病學調查。個案調查主要應用于：①特殊病例的調查：某些特殊病例，如預防接種后發(fā)生嚴重反響者、傳染病防治法規(guī)定的甲類傳染病或按甲類傳染病管理的疾病，即使只有1例，亦需進行個案調查；②某些疾病已根本控制或消滅，如有病例報告，須作個案調查；③當發(fā)生中毒、傳染病或原因不明疾病流行等公共衛(wèi)生突發(fā)事件時，對每一例患者原那么上都必須作個案調查。編輯ppt個案調查的目的1.進一步明確中毒或傳染病的診斷，掌握不明原因疾病的臨床病癥和體征。2.根據患者具體情況，決定是否需要消毒及消毒范圍。3.追溯傳染來源，查找病例的接觸者。通過個案調查，了解患者在發(fā)病前后一個潛伏期內的活動情況，以掌握可能受到感染的接觸者和可能仍混在健康人群中的隱性感染者或帶菌者。這項工作對控制疫情有至關重要的意義。4.總結疾病的分布特點。通過多個個案調查資料可以總結疾病在人群中的分布特征。編輯ppt個案調查內容1.一般工程：姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、民族、工作單位、居住地點、發(fā)病時間、就診時間等。2.臨床病癥與體征：發(fā)病部位〔呼吸系、消化系、泌尿系、中樞神經系、或涉及多部位時，何為主，何為輔〕、病程中病癥、體征的變化，如皮疹、出血點等何時出現(xiàn)、何時消失、有無根底疾患等。3.實驗室檢查：血液、尿液、組織學等各類檢驗情況，如傷寒診斷是血培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、還是肥達氏反響等。4.流行病學資料：在中毒時需重點調查暴露時間、暴露方式〔食入、吸入、接觸〕。毒物性質〔生物性、化學性〕等。在傳染病方面，著重調查患者在發(fā)病前后一個潛伏期內活動情況、免疫史、過敏史、家庭史等，如對病因不明疾病，在做個案調查時需更為廣泛、細致。結合其臨床病癥與體征，有重點地詢問，特別要了解疾病出現(xiàn)前后在上述病因、環(huán)境方面的特殊變化、如某項新產品的使用、某種藥物的服用等。編輯ppt個案調查方法(1)1.收集有關常規(guī)記錄資料〔1〕疾病和死亡報告卡、冊；〔2〕臨床記錄或病歷；〔3〕人口統(tǒng)計及流動情況；〔4〕氣溫、氣壓、降雨量等氣象資料；〔5〕職工、學生缺勤、缺課記錄；〔6〕某些有關變量的登記資料，如歷年農藥使用量和銷售量、某藥物的銷售量、各種環(huán)境監(jiān)測記錄、自來水廠的消毒、檢驗記錄等。編輯ppt個案調查方法(2)訪問調查對象直接訪問調查對象，這是流行病學調查中最常用的方法。調查是否成功，取決于調查設計、調查表和調查人員的調查水平，以及調查對象的社會特征，答復意愿和答復能力。〔1〕個案調查表的設計個案調查表應包括所有需要分析的工程，在去除觀察者自行勘查和對患者的身體檢查內容外，需向調查對象了解的工程。又可稱為問卷。問卷的設計原那么如下：①用語簡潔、明確，應為各種文化層次和社會層次的應答者熟悉；②問題要盡可能清楚和有針對性；③防止“一箭雙雕〞的問題；④防止誘導性、強制性問題；⑤問題要適合于所有的調查對象；⑥答復方式應不會影響答復結果。編輯ppt個案調查方法(3)訪問調查對象〔2〕對調查員的要求①通曉每一問題的含意和目的；②不要“想當然〞，自以為是地改變提問內容；③不要對答復進行暗示和誘導，如：“你和病人是不是在工作單位接觸過？〞、“你的痰是不是很多？〞、“你是不是很晚睡？〞等等；④通曉有關問題的標準；⑤注意儀表、外貌；⑥選擇時間，防止引起調查對象的反感或誤會；⑦注意調查環(huán)境，盡可能防止第三者的影響。編輯ppt個案調查方法(4)身體檢查與檢驗對調查對象作身體檢查和有關檢驗，包括有關病史、病癥和體征，一些?？茩z查如胸片、超聲波等。根據調查目的，常常還要采取血、尿、糞便等標本進行病原免疫、生化、寄生蟲等檢驗。將檢驗材料送實驗室檢查，應考慮運送與保存條件、檢驗方法和技術等。例如是否需要低溫運送、增菌培養(yǎng)等，以免影響檢查結果。另外，在進行這些檢查還需考慮適當?shù)闹笜伺c標準，還需考慮各種方法的準確性和可靠性，統(tǒng)一方法和試劑，盡量減少對資料可比性的影響。編輯ppt個案調查方法(5)現(xiàn)場觀察和檢查對患者的住宅和工作場所及其周圍環(huán)境應進行現(xiàn)場觀察，以了解疾病發(fā)生經過和有關致病因素，采取適當預防措施。不同疾病有不同的調查重點。對腸道傳染病應該著重了解飲用水和衛(wèi)生情況，對蟲媒傳染病那么要調查有關媒介的密度和孳生情況，對非傳染性疾病應了解其工作環(huán)境、生活環(huán)境中是否有致病因素，例如，在調查疑似松毛蟲皮炎時，觀察周圍環(huán)境樹木的品種、數(shù)量、松毛蟲密度、風力大小等，有助于病因的發(fā)現(xiàn)和確定。根據情況，有時還需采取食物、水、土壤、空氣、日常生活用品等標本，根據不同目的應用血清學、微生物學、寄生蟲學、化學或衛(wèi)生學方法進行檢測，例如：環(huán)境中二氧化硫、花粉、苯并芘、病原微生物等。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查的組織(1)

準備階段1.合作與協(xié)商根據疫情報告，初步確定事件的性質，并據此商討以下問題：(1)是否需要其他專業(yè)人員參加，如獸醫(yī)學、昆蟲學、環(huán)境學等；(2)是否需要實驗室人員參加；(3)需要什么資源，當?shù)啬芴峁┦裁促Y源；(4)誰對調查進行指導和監(jiān)督；(5)各種資料如何分頭收集，誰負責收集；2.成立現(xiàn)場調查組根據協(xié)商結果，按需要由各類專業(yè)人員組成，為了有效地調動資源，組長可由行政領導擔任。3.準備應急裝備。如：采樣器材、消毒殺蟲藥品和器械、預防治療用藥品及個人防護用品、調查表、執(zhí)法文書、參考資料、宣傳資料、調查取證工具〔如照相機等〕等。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查的組織(2)調查階段抵達突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場后，現(xiàn)場調查組應保持正確的觀念，擺正自己的位置，現(xiàn)場調查組在現(xiàn)場是提供幫助，而不是總管，是參謀，而不是或不一定是指揮員，只有這樣，才能處理好調查組與當?shù)匦l(wèi)生部門的關系，這是調查成功與否的關鍵。1.召開首次會議，認真聽取情況介紹，了解已經開展的調查情況及已采取的措施和結果，特別要注意向首診醫(yī)生了解首例病例的情況，了解已經出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的敏感問題。在充分聽取當?shù)氐挠^點和意見后，再提出自己的初步看法、思路和方案。2.將本調查組成員按職責分工，與當?shù)叵鄳膶I(yè)人員組成假設干個小組，如流調組、消殺組、信息綜合組、宣傳組等，每天列出必須完成的任務清單，每天都要召開各小組的匯報會，檢查進度，分析疫情。3.根據現(xiàn)場需要，尋求其他專業(yè)的幫助或調集物質。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查的組織(3)總結階段1.在現(xiàn)場調查工作結束、完成了資料的收集、處理和初步分析后，應召集反響會。請當?shù)刂匾賳T、業(yè)務負責人、專業(yè)人員到會，向大家匯報調查及初步分析結果，提出建議，并對當?shù)氐闹С直硎靖兄x。2.后續(xù)工作方案：進一步分析資料，評估調查質量，評價控制措施，向自己的上級提交正式報告等。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(1)

〔一〕確定是否公共衛(wèi)生突發(fā)事件1.首次疫情報告的受理〔1〕診斷方法：疫情報告的受理者首先必須了解本次疫情的診斷方法，如屬傳染病是根據病癥做出的臨床診斷呢，還是以病原體檢出為依據的實驗室診斷，這是判斷診斷的可信程度的標準。因此，需仔細詢問。有時接到的報告是某種病癥〔如發(fā)熱、腹痛等〕，因其實際上可能是①某種傳染?、谑澄镏卸劲廴后w臆癥等以及其他未能預見的情況，故更需詳細了解。如報告者為什么覺得需要報告，報告者認為可能是什么原因等等?！?〕流行分布：不管報告的是什么疫情，都必須了解它的三間分布，什么時候、怎樣發(fā)??；哪些地方、什么樣的人發(fā)?。徊∪擞惺裁刺攸c等，這些都是現(xiàn)場流行病學工作者在應對公共衛(wèi)生突發(fā)事件時需掌握的根本信息。根據情況有時還需進一步了解發(fā)病前的旅行史、郊游史，與特殊人群〔病人、吸毒人員〕的接觸史等?！?〕應對措施：應向報告者了解〔或要求疫情發(fā)生地〕；為了防止疫情擴大已〔需〕采取哪些對策。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(2)〔一〕確定是否公共衛(wèi)生突發(fā)事件2.確定是否公共衛(wèi)生事件要確定是否突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需從三個方面考慮；〔1〕發(fā)生率與平時相比是否增加？要與過去數(shù)年〔月、周〕進行比較，與最高值、平均值比較?！?〕是否“真正地〞增加？診斷標準的改變，新診斷方法的引進報告要求的改變等都可能會造成病例的突然增加，某些特殊情況也可能造成外表上的病例數(shù)增加，如在洪澇嚴重時因強調對鉤端螺旋體病的警惕，使基層醫(yī)院將大量發(fā)熱者臨床診斷為鉤端螺旋體病患者，而在平時對發(fā)熱者多考慮為感冒?！?〕是否屬于“即使只有1例或少量病例也應按突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理〞的病種，根據傳染病防治法有些病種如：鼠疫、霍亂、脊灰、SARS、炭疽等，即使是只發(fā)生1例，也須按突發(fā)公共衛(wèi)生事件來處理。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(3)〔二〕確定病例的診斷標準所謂病例，即是當前已成為問題的疾病或狀態(tài)，明確病例的診斷標準，是在突發(fā)事件應對全過程中判斷形勢，研究和評價對策的根底，如果不能及時定義病例或對病例的定義措詞曖昧，將對事件處理的質量帶來難以估量的影響。突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，流行病學醫(yī)師更注重的是特異性病原學診斷，包括血清學和病原體的別離鑒定等，但并不是每一例病人都須經特異性病原學診斷。一般而言，當大多數(shù)病人的臨床表現(xiàn)與診斷相符時，15%以上的病原學陽性就能做出實驗室確診的結論。另外，對病例的定義，還需考慮其時間、場所、患者的特征，即所謂“現(xiàn)場診斷〞標準。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(4)〔二〕確定病例的診斷標準通常在給病例下定義時，都會設定確診標準和疑似標準，在調查階段，我們采用疑似標準以盡可能不遺漏病例，在分析階段，我們那么多采用確認標準，特別是為查明感染途徑和原因而進行病例一對照調查時，大家常選很典型確實診病例，以便最大限度地發(fā)現(xiàn)其與對照的不同點。對于原因不明的新發(fā)疾病，開始時尚不了解疾病的全部特征，難以確定病例的診斷標準，需根據已掌握的典型特征，制定出診斷標準或病例收集的執(zhí)行標準。以后隨著對疾病特征的不斷認識，在事件處理的不同時期，逐步修改和完善診斷標準。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(5)〔三〕調查準備在進行流行病學調查前，需考慮以下方面：1.調查內容：為了追溯原因，制定緊急控制措施，需收集哪些信息，向什么對象，用什么方法來收集，是否需要采樣檢驗？由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對通常需要盡快制定和實施控制措施，因此在不影響信息收集量的情況下，調查內容宜精不宜多。冗長的調查內容會使調查者和對象都疲憊，難以集中精力，有時反而會得到虛假信息。對一個調查對象的詢問時間應盡量控制在30分鐘之內。在調查表〔問卷〕制作出來后，要反復斟酌；可要可不要的盡量不要，但對于一些關鍵工程那么必須清楚地收集到位，必要時甚至為了幾個工程進行二次、三次調查。2.估計收集和分析資料及檢驗，體檢等工作量,所需各方面人員數(shù)及時間，與相關部門取得聯(lián)系，以在必要時得到支持。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(6)〔四〕調查實施1.發(fā)生場所與環(huán)境的調查〔1〕場所的觀察和信息的收集發(fā)生食物中毒時，需盡速取得菜單、配餐記錄和付款記錄，并通過這些記錄搜索出參與用餐的人。要詢問、了解有無裝修或停電之類的特殊情況，此外，還須考慮和觀察上水、井水、下水、土壤、昆蟲、動物等方面的情況。發(fā)生院內感染時，要收集檢驗記錄、醫(yī)療記錄、病房及病床的設置，病人及探視家屬的出入情況、手術室內配置、護理和醫(yī)療手技及工作程序，特別要注意各類消毒液的配置、消毒方法和程序等。調查者應盡可能按過去的記錄，結合細致的觀察，掌握事件發(fā)生前的狀況。發(fā)生傳染病爆發(fā)流行時，要根據其傳播途徑，觀察和了解疫區(qū)內上水、下水、井水的配置和走向及其與廁所、垃圾場等污染場所的距離和地形〔上下〕、地質〔滲透性〕，蚊、蠅等媒介生物的孳生場所和種群密度。特別要注意患者聚集地的周圍環(huán)境、攤販及公共場所的衛(wèi)生狀況和人員聚流情況?！?〕檢測樣品的采集從環(huán)境采集樣品，最重要的是：從什么地方采？怎樣采？解決了這兩個問題，才能得到有代表性的結果。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(7)〔四〕調查實施3.核實和查找病例在應對較大規(guī)模疾病流行，特別是原因不明疾病流行時，為了準確地把握流行態(tài)勢，描述流行特征，需要不斷提高疾病發(fā)生率的分子〔病例〕的質量。(1)核實病例：隨著對疾病特征的逐步認識，可能會修改和完善診斷標準。這樣，就需要不斷地對以前報告的病例按更新的認識去加以核實。對疑似病例也需隨著其病程推移，臨床特征凸現(xiàn)，或肯定或否認，給予明確診斷。(2)查找病例：正常的疫情報告系統(tǒng)所報告的病例，只是容易被發(fā)現(xiàn)的病例，具有典型病癥或重癥病例。因此，需要積極地查找病癥不典型的輕癥病例，以防止這些輕癥病例混跡于人群之中作為傳染源衍生出下代病例，阻滯疫情的控制進程。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(8)〔五〕描述三間分布突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場應急處理的根本點就是了解疫情在時間、場所、人群中的分布特征。1.時間分布以時間和新發(fā)病例數(shù)為橫軸和縱軸，可以描繪出流行曲線，通過流行曲線，可以判斷本次疫情是單一暴露，還是持續(xù)暴露；流行態(tài)勢是在逐漸縮小，還是在繼續(xù)擴大。同時在單一暴露的情況下，可以判斷是否出現(xiàn)了二代病例。在持續(xù)暴露的情況下，可以根據潛伏期推測感染時間，或在應對原因不明的新發(fā)傳染病時，反過來根據較為確定的感染時間推斷疾病的潛伏期。流行曲線的時間單位如何確定是較為重要的。原那么上潛伏期短的疾病時間單位幅度短，反之那么可長一些。例如毒素型食物中毒屬于潛伏期較短的疾病，如果時間單位定得長，就容易使人把持續(xù)暴露看成單一暴露。通常在繪制流行曲線時，設計幾個不同的時間單位，這樣可以較為明白的看出其時間特征。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(9)圖1：持續(xù)暴露的流行曲線例編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(10)圖2：單一暴露的流行曲線例編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(11)現(xiàn)場流行病學調查過程(1)圖3：出現(xiàn)了二代病例的流行曲線例編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(12)〔五〕描述三間分布2.地區(qū)〔場所〕分布在地圖上標出患者的發(fā)生場所，可以看出病例在地區(qū)的聚集，對推測疾病原因和傳播途徑有較大的參考作用。突發(fā)公共衛(wèi)生事件所涉及的疾病大多是急性病，而急性病的發(fā)生場所容易明確。發(fā)生場所標示的通常是病人的住所〔住宅區(qū)〕，由病人的發(fā)病住所聚集圖可以考慮居民共同使用的飲食店、食品購置場所〔超市〕或其他公共設施可能存在致病因素。如果在圖中看到病人集中在非住宅區(qū)，那么可以推測疾病的流行與職業(yè)有關。如果事件發(fā)生在學校，應以教室、學生寢室為標識，發(fā)生在醫(yī)療單位應以病室或病棟為標識，如果發(fā)病病室在短時間內變化較大的話，還須標出每個病室發(fā)生病例的時點，以便從中找出傳播的先后次序。此外，在掌握疾病流行的區(qū)域范圍后，還能迅速地令易受涉及的人群落實有關預防措施。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(13)〔五〕描述三間分布3.人群分布列出患者一覽表，找出其人群分布特征，對推測病因和傳播途徑具有參考作用。人群分布特征包括性別、年齡、職業(yè)等。特別要注意在學校中流行時學年、班級和學生寢室，食物中毒時食品調理者和效勞員，院內感染時儀器診斷室、手術室及ICU工作人員的發(fā)病率。這些特征常能使我們了解疾病的原因和確定高危人群。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(14)〔六〕建立并驗證假設1.建立假設當突發(fā)公共衛(wèi)生事件的病例數(shù)、發(fā)病時間、發(fā)病地區(qū)及一般特征明確之后，就可以此為根底，找出致病危險因素，確立高危受累人群。形成假設是一個復雜的過程，只有對流行全過程充分了解，對疾病傳播機制有一定認識，經過認真審核流行“三間〞分布和所有病例的個案調查資料，綜合分析臨床、實驗室觀測結果及流行病學特征，才能提出假設。現(xiàn)場流行病學工作者應能合理應用現(xiàn)代流行病學理論和方法，具備想象力和綜合分析能力，在形成假設時，要廣泛考慮各種可能。對于疑點不管大小都不能簡單地舍棄。假設不是只有一個，在考慮時可多設幾個后補假設，留待以后的調查去驗證。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(15)〔六〕建立并驗證假設2.驗證假設事件的病例數(shù)很少時，無法用統(tǒng)計學方法驗證，只能通過描述流行病學方法進行探討。事件的病例數(shù)較多，但局限在某個單位之中，如食物中毒、院內感染、急性職業(yè)中毒時，可采取回憶性定群研究方法，對就餐者或可疑部門的全部人員進行調查。事件的病例數(shù)較多，但涉及范圍較大時，那么應選取確診病例與非病例進行病例對照研究。3.用事實檢驗假設應用臨床、實驗室和流行病學調查的資料，對照事件中的每一例病例，檢查疑似暴露因素，傳播途徑以及臨床特征是否相符，特別要注意搜集特殊病例，有時可從中獲得重要的流行病學證據，進一步證實暴露因素的推理，這樣，對已經建立的假設用事實去逐一印證，最后留下證據最充分的假設。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(16)〔七〕進一步調查和驗證帶著上述最充分的假設，重新回到現(xiàn)場調查中去，進一步推敲以前的調查方案，查實高危人群中是否還有遺漏的病例，得到更準確更真實的受累及人數(shù)，提高有關發(fā)病率，死亡率的分子和分母的質量。進一步完善診斷標準，提高病例篩選方法的敏感性和特異性。另外，應重新調查確診和排除的病例，獲得有關暴露因子接觸程度的數(shù)據，進行劑量反響關系分析。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(17)〔八〕采取預防控制措施邊調查邊采取預防控制措施是現(xiàn)場流行病學的一大特點?，F(xiàn)場流行病學調查一開始就要采取措施。此時由于對整個事件的性質，特征尚不清楚，故多為針對全人群的、一般性的、非特異性的措施。且必須注意，所采取的措施不能掩蓋致病因素，不能影響病例的發(fā)現(xiàn)、不能阻礙現(xiàn)場調查的深入開展。隨著調查的進展，形成并驗證假設后，那么應針對性地采取特異性措施，以及早控制疫情，平息突發(fā)公共衛(wèi)生事件。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(18)〔九〕撰寫書面總結在完成現(xiàn)場調查、疫情得到控制時，現(xiàn)場流行病學工作者應著手撰寫書面總結。書面總結的內容和用途如下：1.是現(xiàn)場調查全過程的記錄。尤其應詳細記載各種措施及其效果，還應記載現(xiàn)場調查組織情況，這些內容可說明各項措施的必要性和重要性，也將作為現(xiàn)場調查評估的重要依據。2.可能成為醫(yī)療及法律文件。通過對本次突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理過程的總結、反思現(xiàn)有的治療方案，有關法律法規(guī)有無更改的必要。3.可能成為法律訴訟的依據。許多突發(fā)公共衛(wèi)生事件如食物中毒、職業(yè)中毒、院內感染等，學校、幼托機構傳染病爆發(fā)流行等都涉及到責任追究、法律訴訟等，在這類訴訟中，“總結〞將是最重要的依據。編輯ppt現(xiàn)場流行病學調查過程(19)〔九〕撰寫書面總結4.可能成為流行病學教材的案例，使更多的初學者受益。5.可作為論文發(fā)表，參與學術交流，使更多的同行受益。6.可作為向公眾宣傳衛(wèi)生知識的材料，提高公眾自身衛(wèi)生素養(yǎng)和防病意識。書面總結的撰寫應當文字簡煉、明確、層次清楚，對不同的對象、不同的目的，注意側重不同的內容。懂得如何撰寫書面總結，是優(yōu)秀的現(xiàn)場流行病學工作者的技能之一。完成現(xiàn)場調查書面總結的過程，也是對現(xiàn)場調查重新分析的過程，通過總結經驗，吸取教訓，常常會有新的認識和發(fā)現(xiàn)，使自己的專業(yè)水平出現(xiàn)一個新的飛躍。編輯ppt糙皮病的流行〔1914年，Goldberger,G〕在美國南部的貧困白人和意大利移民工人之中流行。1〕描述流行病學多見于精神病院、孤兒院、監(jiān)獄之中，孤兒院中大年齡兒童每天飲食有牛乳和肉，發(fā)病少；幼兒每天飲食以碳水化合物為主，無牛乳和肉，發(fā)病多。孤兒院和監(jiān)獄中的醫(yī)師和職員未發(fā)現(xiàn)病人。2〕實驗研究①將病人的血液和體液注射至紅毛猴，未見感染。②密西西比州某監(jiān)獄農場的實驗對12名囚犯給予南部貧困家庭類似的高脂、高碳水化合物、無蛋白質的飲食。結果，有6人出現(xiàn)明顯的糙皮病，另2人出現(xiàn)早期病癥。③將病人的糞、尿、血液等經消化道感染，未發(fā)生本病。通過上述研究，根本上確定本病系營養(yǎng)缺乏性疾病。然后，對動物模型犬的本病特有的病癥---黑舌病，施以食餌療法，改善營養(yǎng)，不久即治愈。編輯ppt風疹與先天畸形(1941年,Gregg)1941年，悉尼出現(xiàn)多例先天性白內障，澳大利亞各地也有報告。1〕核實診斷：雙側白內障，出生時雙側瞳孔完全濁化、失明，并多伴有先天性心臟病。2〕查找病因：在大范圍內發(fā)生類似的先天性白內障、心臟病，初步考慮是中毒或感染，其中最引人注目的是1940年發(fā)生過風疹大流行。①大局部病例的因素在妊娠1-2個月時感染過風疹，其他病例的母親也都在1939年12月至1941年1月之間感染過風疹。②查找有記錄的35例中，26例為初產兒，可見初產婦發(fā)病較多，這與當時風疹在年青人中流行的情況是一致的，提示先天畸形與風疹有密切聯(lián)系。3〕查找澳大利亞國情報告，1899年曾異乎尋常地出現(xiàn)大量先天聾啞兒，而1898年，澳大利亞曾發(fā)生風疹大流行，這也證實了Gregg的研究結果。編輯ppt實例1

菌痢的大流行(1)1998年5月14日，N市的醫(yī)師向保健所報告：有6名腹瀉病人來院就診，其中5人病癥較重，要求轉院。其后，調查說明，市內各醫(yī)院有大量學生就診，最終病人共821人，住院346人，二次感染5人，從患者和大學的井水中檢出痢疾桿菌。經分析：井水系因下水管滲漏，帶入痢疾菌而污染。編輯ppt實例1

菌痢的大流行(2)學習重點：1。迅速的初始反響2．適當?shù)尼t(yī)療措施編輯ppt實例1

菌痢的大流行(3)背景1.M大學位于N市郊外的漁業(yè)地區(qū)，校園外面有附屬高中、學生宿舍、職員住宅等，患者大局部屬N市居民，也有一局部住在N市以外的地區(qū)，故本次流行的患者所在地屬市保健所和縣保健所交錯轄區(qū)。2.M大學中所有的飲用水均取自2口井水。校園內自設了一個小規(guī)模的簡易自來水設施，水質檢驗由業(yè)主每月實施1次。編輯ppt實例1

菌痢的大流行(4)5月14日12時15分，N市的醫(yī)生向保健所報告：有6名腹瀉病人來院就診，其中5人病癥較重，要求轉院。1小時后N市保健所食物中毒處理組出動到現(xiàn)場調查。經調查發(fā)現(xiàn)：〔1〕患者的發(fā)生范圍不僅限于大學生，還包括校外的附屬高中學生和大學職員?！?〕未在學校食堂中用餐的學生中也出現(xiàn)病人?！?〕患者曾食用過的食物多種多樣?！?〕校內自來水的未梢水余氯為0。據上，立即采取措施：①要求在井水中加氯；②禁止飲用學校內自來水。下午5時30分，向記者宣布疫情，疑為食物中毒。晚7時，接學校報告：未梢水余氯已達0.2ppm。編輯ppt實例1

菌痢的大流行(5)5月15日，K縣保健所接到第一次報告，K縣政府立即成立了“傳染病防疫對策本部〞。其后，N市政府因疑心菌痢而成立“菌痢流行對策本部〞，并開展井水和大學周邊污染源的調查及醫(yī)療單位接受患者的體制調整等工作。5月16日〔星期六〕，從患者大便中檢到痢疾菌〔宋內氏〕。N市和K縣立即開展了以下工作：〔1〕休息日接受患者門診和入院的醫(yī)療體制；〔2〕病人家屬查便，大學周邊環(huán)境檢測；〔3〕菌痢流行原因調查〔4〕對市民的健康指導及預防方法的宣傳。為了防止二次感染，保健婦開始進行家訪，保健所開設熱線及咨詢臺，每天向記者公布疫情及工作情況。K縣政府調整了縣立醫(yī)院的入院體制，設立了隔離病棟，并向厚生省報告了疫情概況。編輯ppt實例1

菌痢的大流行(6)5月18日，從大學校園內1口井水中檢出痢疾桿菌。N市政府決定全面禁止使用井水，配置送水車。自來水公司與大學協(xié)商，緊急布設校園內上水管道。K縣政府決定在縣立醫(yī)院中設置臨時隔離病棟。5月19日：厚生省自來水設備課，傳染病課到現(xiàn)場調查。K縣政府與厚生省官員就臨時隔離病棟在設備、人權等方面進行了討論。M大學校園內上水管道開始鋪設。5月20日，患者的收治方針變更，K縣報道發(fā)現(xiàn)2名二次感染者，下水處理場的水質檢驗開始實施5月21日，由于昨天的二次感染者報道，N市“對策本部〞采取緊急措施。市自來水開始供給。由保健婦組成的問卷調查組開始調查。編輯ppt實例1

菌痢的大流行(7)5月23日，實施下水管的漏水調查。通過向井里注入食鹽水進行滲漏實驗，提示井水污染原因可能為排水設備漏水。5月25日，專家進行下水管道漏水調查。5月28日，M大學全?；謴妥詠硭┙o。經衛(wèi)生研究所DNA分析：從井水、患者、二次感染者別離的菌均屬同一型。6月1日的查便，又發(fā)現(xiàn)8名感染者，此后再也沒有發(fā)現(xiàn)陽性感染者。6月18日，住院病人全部出院，帶菌者的治療和密切接觸者的查便均告結束，也未接到二次感染的報告，據此，“本部〞向社會各界宣布本次疫情結束。編輯ppt實例2

菌痢的大流行(8)調查結果分析本次流行范圍為包括附屬高中在內的M大學學生、教職員工及其家屬，其流行曲線近似于對數(shù)正態(tài)分布，考慮為同源單一暴露。根據①飲食調查說明：吃熱食者和自帶食物者都有發(fā)??；②未進入大學校園的、居住在大學職工住宅區(qū)的家屬也有發(fā)病；③井水的消毒液補充停止近一個月，未梢水余氯含量為0等，疑心本次流行系水系污染引起。菌痢的平均潛伏期為1-3日，由此判斷暴露日應為5月12-13日。編輯ppt實例2

菌痢的大流行(9)對患者的醫(yī)療應對由于短期內出現(xiàn)大量的患者，使當?shù)蒯t(yī)療提供體制面臨了巨大的壓力和困難，對此，K縣和N市采取了不同的應對方法。K縣按照日本當時的傳染病預防法：凡確診為菌痢的患者或帶菌者，一律住院隔離治療；而N市那么實行分類管理：確保重癥病人進入有隔離病房的醫(yī)院住院治療，中度患者赴普通醫(yī)院住院治療，輕癥病人僅提供門診治療。K縣的決策固然是傳染病預防法使然，但菌痢本是只需實施“床邊〞隔離的消化道傳染病，其對隔離的要求并不象其他傳染病那么嚴格，在本領例這樣的爆發(fā)流行時，就會出現(xiàn)各種問題，造成更大的困難。如：〔1〕輕癥者占據了床位，其后出現(xiàn)的重癥病人已無法安排；〔2〕對輕癥者過度的行動約束，引起患者及其家屬的不安和恐懼；〔3〕臨時隔離病棟的設置，倉促間難以完全符合要求；〔4〕醫(yī)務人員的數(shù)量和質量難以保證。從本領例可以看出，在傳染病爆發(fā)流行時，現(xiàn)場流行病等工作人員應迅速判明流行態(tài)勢，給衛(wèi)生行政部門提供預測信息，如幾天內可能出現(xiàn)多少病例等。而衛(wèi)生行政部門也必須掌握本地醫(yī)療資源的質和量，以便選擇合理的應對措施。編輯ppt實例2

某中學甲型肝炎爆發(fā)流行(1)事件簡介：N市某中學1998年3月發(fā)生甲型肝炎爆發(fā)流行，歷時38天。共發(fā)生甲型肝炎病例32例。3月下旬出現(xiàn)發(fā)病頂峰為20例，占總病例數(shù)62.5%。4月上旬暫時平靜，僅有1例。4月中旬又出現(xiàn)小頂峰，續(xù)發(fā)病例為8例，占25%。經調查，2名食堂員工為甲型肝炎隱性感染者。另發(fā)現(xiàn)2名亞臨床感染者，總感染人數(shù)共36例。據資料分析，本次甲型肝炎流行原因主要為食堂飲食傳播及同學間生活接觸傳播。但也不能排除學生在外就餐感染或在外接觸感染而致學校內傳播的可能性。編輯ppt實例2

某中學甲型肝炎爆發(fā)流行(2)學習重點：1、學校中疾病流行的發(fā)現(xiàn)和快速反響2、潛伏期較長的傳染病流行時應注意什么？3、現(xiàn)場調查必須得到實驗室的支持。編輯ppt實例2

某中學甲型肝炎爆發(fā)流行(3)背景1.N市為一省會城市，市區(qū)人口約150萬人，有省、市大學附屬綜合性醫(yī)院12所，傳染病院1所，設有傳染病科的醫(yī)院1所。2.A中學為完全中學，設有高中和初中。全校共41個班，2394名學生〔男1319名、女1075名〕，學生均在N市區(qū)內居住。多數(shù)學生中午在學校食堂用餐。3.據疫情報告，N市1998年1-4月甲型肝炎發(fā)病率較1997年同期下降了29/10萬，N市過去甲型肝炎均為散發(fā)病例，全市疫情平穩(wěn)，僅A中學出現(xiàn)流行。編輯ppt實例2

某中學甲型肝炎爆發(fā)流行(4)事件經過：1998年4月2日，一市發(fā)給N市衛(wèi)生防疫站詢問：“我兒子是A市中學學生，這幾天，他班上有幾個同學沒來上課，聽說得了肝炎，現(xiàn)在我兒子應怎么辦？〞市防疫站立即與A中學校醫(yī)聯(lián)系，校醫(yī)稱這幾天確實有一些學生缺課，聽同學說是得了肝炎。市防疫站將A中學的疫情向市衛(wèi)生局局長作了匯報。經分管副市長同意，召開市衛(wèi)生局、市教育局、A中學、市城管支隊、市衛(wèi)生防疫站負責人會議，商討A中學甲型肝炎流行事件應對問題。編輯ppt實例2

某中學甲型肝炎爆發(fā)流行(5)4月3日上午8：00，現(xiàn)場調查組到A中學。A中學校長召開各班班主任會議。通報疫情，要求各班班主任提供缺課學生名單和家庭住址。9：00起，調查組分為三個工作小組。第一組到缺課學生家、傳染病院、大學附屬醫(yī)院傳染科等地去找患病學生做個案調查。第二組負責對病例數(shù)最多的初二〔6〕班采血做抗HAV-IgM檢查，負責對校內食堂、校周邊餐館、商店環(huán)境調查和采血做抗HAV-IgM檢查。第三組負責對全校學生實施預防接種，發(fā)生了病例的班級接種丙種球蛋白，無病例的班級接種甲肝疫苗。市防疫站編寫并印刷?致家長的一封信?2500份，分發(fā)給全體學生。學校利用播送、墻報等形式做好宣傳工作。市城管支隊整治校園周邊環(huán)境，取締校門口無證攤點。在市防疫站指導下，學校開展公共廁所、教室課桌椅及有關場所的環(huán)境消毒。編輯ppt實例2

某中學甲型肝炎爆發(fā)流行(6)4月4日：調查組第一小組繼續(xù)擴大到全市各大醫(yī)院尋找甲型肝炎病人。調查組檢查校內外環(huán)境整治、消毒狀況。各班班主任向校醫(yī)匯報學生缺課情況及缺課原因，未發(fā)現(xiàn)新病例。實驗室結果：2名食堂工作人員和2名初二〔6〕班學生抗HAV-IgM陽性，令4人于次日晨空腹采血做GPT。4月5日，兩名初二〔6〕班學生GPT異常升高，判為“亞臨床感染者〞，兩名食堂工作人員GPT正常，判為“隱性感染者〞，責令離崗，未發(fā)生新病例。4月10日，從4月3日至今，8天未發(fā)現(xiàn)新病例。4月11-20日，報告8例甲型肝炎病例，最后一例病例發(fā)病日期是4月20日。4月21日起，未發(fā)生新病例。5月30日，宣布A中學甲型肝炎爆發(fā)流行事件已告平息，召開疫情分析、總結會。編輯ppt實例3

某中學甲型肝炎爆發(fā)流行(7)調查資料的整理與分析：1.首發(fā)病例：女、16歲、3月14日發(fā)病，因畏寒發(fā)熱、疲乏無力、納差、惡心、嘔吐、尿黃去醫(yī)院就診。體檢：皮膚鞏膜黃染?；灒篏PT為2400μ/L，TBIL為60μmol/L，抗HAV—IgM〔+〕，被確診為急性黃疸型甲型肝炎。無甲型肝炎疫苗接種史，有學校食堂就餐史。2.時間分布：從3月14日到4月20日，歷時38天，首發(fā)病例為1例，3月14日發(fā)病。3月中旬共發(fā)生3例〔18、19日各1例〕，3月下旬出現(xiàn)發(fā)病頂峰，為20例，占總病例數(shù)62.5%，4月上旬暫時平靜，僅4月2日發(fā)生1例，4月中旬又出現(xiàn)小頂峰，續(xù)發(fā)病例8例，占25%。3.性別、年齡分布：32例病例和2例亞臨床感染者中，男女各17例，發(fā)病率為1.42%。發(fā)病年齡最大17歲，最小12歲。2例隱性感染者男女各1例，均為成人。編輯ppt實例3

某中學甲型肝炎爆發(fā)流行(8)4.空間分布：除2例隱性感染者為食堂員工外，其余感染者均為學生，全校41個班中有18個班級出現(xiàn)病例，占班級數(shù)的43.9%。發(fā)病最多的初二〔6〕班有8例病人，發(fā)生了3例病人的班有2個，發(fā)生2例的班有5個，其余10個班各為1例。5.免疫史和飲食史：34例感染者中，除8例續(xù)發(fā)病例于4月3日接種過甲型疫苗外，僅2例病人確認三年前曾注射過國產甲型肝炎疫苗。另外，20例有在校食堂就餐史，4例有校外餐館就餐史。6.甲型肝炎潛伏期為2-6周，多為4周，根據病例發(fā)病時間發(fā)布可以推測，本起事件為同源、共同暴露所致的爆發(fā)流行。暴露時間約在2月20日左右，首例病例至4月2日的病例可能是在學校食堂就餐感染。4月中旬的8例應為二代續(xù)發(fā)病例，可能是同學間密切接觸感染。以上分析不能排除在外就餐或接觸所致感染。7.由于加強了與教委、學校、城管等部門的合作，注意了對學生和家長的宣傳，整個事件處理過程得到了各方的支持和配合，組織安排緊湊有序，學生和家長都沒出現(xiàn)恐慌、緊張情緒。編輯ppt實例3

某中學甲型肝炎爆發(fā)流行(9)潛伏期較長的傳染病流行時應注意什么？4月3日采取應急接種措施時，疫情已出現(xiàn)了一次頂峰，歷時21天。此時必然有一些已受感染，尚處潛伏期的學生，給他們注射甲型肝炎疫苗需2周后才能產生抗體，因此，這些人還是有發(fā)病可能的。后來得到證實，4月中旬的8例病例均出現(xiàn)在3月14日至4月2日未發(fā)生病例的班級，亦即接種甲型肝炎疫苗的學生之中，而注射過丙種球蛋白的班級未出現(xiàn)新發(fā)病例。對于甲型肝炎這樣的潛伏期長的傳染病，在發(fā)生爆發(fā)流行時應盡量采取緊急被動免疫即接種丙種球蛋白，才能有效控制疫情。編輯ppt實例3

院內感染所致中耳結核流行(1)事件簡介：1980年5-8月，保健所相繼接到4例中耳結核病例報告，由于此屬稀少疾病的持續(xù)發(fā)生，保健所內設置了對策委員會，并進行了不定期檢診，結果共發(fā)24例中耳結核患者，感染途徑為A市多個醫(yī)療單位，經由耳科處置造成結核菌屢次反復感染、擴散，為一起典型的“結核接種事件〞。編輯ppt實例3

院內感染所致中耳結核流行(2)學習重點：1、稀少疾病在短期內多發(fā)，應如何處理；2、疑為院內感染時的調查；3、如何防止類似事件再次發(fā)生。編輯ppt實例3

院內感染所致中耳結核流行(3)背景1、此保健所轄區(qū)內，最近10年中從未發(fā)生過中耳結核病例；2、轄區(qū)內設耳鼻科的醫(yī)療單位共15個，其中有6所醫(yī)院、9個診療所、慢性中耳炎等患者大多在治療過程中到過幾個醫(yī)療單位去檢查和治療。3、保健所的醫(yī)療監(jiān)督，對醫(yī)院每年1次，對診所每4年1次，未進行過為預防結核病院內感染的專題調查。4、當?shù)卮髮W的耳鼻喉科教研室深受本地耳鼻喉科醫(yī)師的信賴，在培訓和信息發(fā)布方面起到了核心作用。編輯ppt實例3

院內感染所致中耳結核流行(4)事件經過：一、事件的發(fā)現(xiàn)和對策委員會的設置1980年9月5日，A市小學校醫(yī)向保健所詢問：“本校有1名學生已診斷為中耳結核，學校對此事應如何處理？〞同日，保健所預防保健科工作人員向所長匯報：“去年本轄區(qū)沒有中耳結核病例報告，但今年已出現(xiàn)數(shù)例中耳結核，是否需要采取措施？〞。由此，根據以往的經驗，所長指示立即開始緊急調查。編輯ppt實例3

院內感染所致中耳結核流行(5)經調查疫情報告，今年5月1例，6月1例，8月2例，共發(fā)生4例中耳結核病例。與過去相比，這種情況實屬異常。據此，所長認為很可能是某個醫(yī)療單位的院內感染所致。9月7日，所長將上述情況向縣衛(wèi)生部長匯報，并決定成立對策委員會，實施詳細調查。經與當?shù)卮髮W醫(yī)學部耳鼻喉科教授商議：對策委員會由縣衛(wèi)生部長任委員長，A市醫(yī)師會會長耳鼻喉科醫(yī)師、大學耳鼻喉科專家、結核病專家及保健所工作人員共17人組成。委員會的主要任務是制訂對醫(yī)療單位的調查方案和對重點人群的檢查診斷方案，評價調查和檢診結果，研究今后的預防對策等。編輯ppt實例3

院內感染所致中耳結核流行(6)二、積極查找病例和流行病學調查A市醫(yī)師會和日本耳鼻喉科學會縣分會分別發(fā)文要求全縣耳鼻喉科醫(yī)療單位高度注意中耳結核，對每例病人均要求做抗酸菌檢查。到9月27日，報告病例已增至14例，保健所流行病學調查人員對全部病例進行了個案調查，結果說明14例患者中有13人曾在X診所接受治療。對策委員會據此認為：該診所發(fā)生院內感染的可能性很大，于是立即指示進入該診所檢查并調查其診療記錄。編輯ppt實例3

院內感染所致中耳結核流行(7)三、X診療所的檢查和診療記錄分析9月28日，調查組進入X診所實施調查。該診所全部工作人員未曾患肺結核。受診患者平均約500人/月，其中中耳炎患者約80人/月。診療器材中，注射器、手術器具、棉球、紗布等均經過高壓滅菌處理后使用。但耳鏡在使用后用水洗凈，再經超聲波洗凈器〔洗凈液為0.05%葡萄糖酸洗必泰〕1分鐘處理，洗凈液每周換2次。醫(yī)護人員的手指消毒系采用在盛有藥皂液的面盆中浸泡的方法。本次的首發(fā)病例〔1980年5月報告〕系因耳漏于1980年1月第一次到X診所治療。根據診療記錄，經對策委員會認真分析，從1980年1月以后因中耳炎、耳漏在該診所就診過的152名患者中確定41名高危暴露者進行中耳結核篩查。經問診，結核菌素試驗，耳科檢查，耳漏的結核菌檢查及胸片等，結果發(fā)現(xiàn)10名中耳結核病例。編輯ppt實例3

院內感染所致中耳結核流行(8)四、患者發(fā)生狀況以中耳結核為主病名的病例報告，自1980年5月至1981年2月共24例，其中1980年5月、6月各1例、8月2例、9月10例、10月4例、11月、12月各2例、1981年1月、2月各1例。24例患者中有22人發(fā)病前曾在X診所就診。由此確定，首例病例及以后的主要傳播發(fā)生在X診所，但Y醫(yī)院〔9月〕、Z醫(yī)院〔11〕月也曾因院內感染導致中耳結核發(fā)生。中耳結核診斷時的病癥：24名患者中有耳漏者22人，頸部淋巴結腫脹者7人，耳痛6人，發(fā)熱4人，其中15歲以下兒童中約有半數(shù)〔4人〕出現(xiàn)頸部淋巴結腫脹。24人中由耳漏液檢出結核菌20例，其余4人經病理組織學確診。從20人檢出的結核菌經藥敏試驗證明均為同一類型。24人中有5例經門診治療，19人住院治療，有部份人還接受了鼓室形成術等外科治療，均告痊愈。編輯ppt實例3

院內感染所致中耳結核流行(9)五、傳染源和傳播途徑分析本次院內感染發(fā)生在三個醫(yī)療單位，從20名患者檢出的結核菌經藥敏試驗證明均屬同一類型，由此推測：同一類型的菌因患者的轉院治療而污染了多個醫(yī)療單位。從發(fā)生的時間看，最初的患者〔一次感染源〕應是1980年5月報告的“病例1〞?！安±?〞因耳漏于1980年1月起到X診所就診，門診治療了3個月后病癥未有改善，于是轉到Y院治療。但在此期間，“病例2〞曾與“病例1〞同一天〔1980年2月〕同在X診所就診，并于3月中旬出現(xiàn)中耳結核病癥。其后“病例2〞仍一直在X診所門診治療，而1980年4-5月在同診所接受治療的“病例3〞、“病例4〞也相繼于6月、7月出現(xiàn)中耳結核病癥。就這樣，患者逐漸增多，傳染源也同樣增多，到1980年8月時，有中耳結核病癥而又在X診所接受耳科治療的患者已達9人。從診療記錄的調查結果來看，曾在X診所就診的1980年9月以后發(fā)病的患者，絕大局部是在8月份被感染的。編輯ppt實例4

院內感染所致中耳結核流行(10)由于給耳鏡消毒的葡萄酸洗必泰液和醫(yī)護人員洗手用的藥皂液對結核菌來說均屬無效消毒液，所以，本次中耳結核在X診所的傳播途徑，最值得疑心的是耳鏡。當然，點耳藥的結核菌污染、通過診所醫(yī)護人員手指感染等也不能完全否認。據分析，在Y醫(yī)院和Z醫(yī)院，那么是以中耳結核病癥出現(xiàn)后，由X診所轉入兩院治療的患者為傳染源，因鼓膜切開鼓膜穿刺等外科處置而擴散。慢性中耳炎患者常常因為病癥變化而改變就診醫(yī)院，由于這樣，使中耳結核的傳染源在多個醫(yī)療單位擴散。編輯ppt實例4

洪澇災害后的鉤體病爆發(fā)流行(1)事件簡介：1998年7月下旬，E縣發(fā)生鉤端螺旋體病爆發(fā)流行，J省和U市衛(wèi)生防疫站派員參加了疫情的調查處理。由于政府的高度重視和省、市、縣、鄉(xiāng)各級醫(yī)療衛(wèi)生單位的積極努力，制訂了較為科學的應急處置方案，在較短的時間內控制了疫情。至8月10日后流行根本平息，共發(fā)生522例鉤體病人。編輯ppt實例4

洪澇災害后的鉤體病爆發(fā)流行(2)學習重點：1、鉤體病爆發(fā)流行時的應急處置2、病人的查找和治療3、主要防疫措施的落實4、遺留問題研究編輯ppt實例4

洪澇災害后的鉤體病爆發(fā)流行(3)背景：1、E縣位于J省東北部，是一個僅有18萬人口的小縣，該縣共有18個鄉(xiāng)、鎮(zhèn)，有縣級醫(yī)院2所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所18所，縣防疫站1所。2、E縣及其所在的U市歷史上曾是J省的鉤體病中等流行地區(qū)，但E縣在歷史上從未發(fā)生過如此嚴重的鉤體病爆發(fā)流行。3、1998年6月中、下旬E縣連降暴雨，內澇災害較為嚴重，至7月中旬，大局部內澇地區(qū)均已退水，人們進行了早稻的搶收和晚稻的搶種。編輯ppt實例4

洪澇災害后的鉤體病爆發(fā)流行(4)

事件經過8月1日晨7時，J省衛(wèi)生廳和衛(wèi)生防疫站分別接到報告：E縣從7月中旬開始發(fā)生鉤體病例，至7月下旬逐漸增多，現(xiàn)具體病例數(shù)不明，估計有200例左右。上午8時，J省衛(wèi)生防疫站派員趕赴E縣，11：30到達。到縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院看望鉤體病人。中午1時，召開疫情處理討論會，參加會議者有：U市副市長和衛(wèi)生局長，防?？崎L、E縣副縣長、衛(wèi)生局長，防疫站、縣醫(yī)院以及8個主要發(fā)病鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長。編輯ppt實例4

洪澇災害后的鉤體病爆發(fā)流行(5)會議通報疫情后，決定采取以下措施：1、查找病人，掌握發(fā)病數(shù)：各鄉(xiāng)長衛(wèi)生院立即召集村長村醫(yī)，了解7月中旬至當天為止的發(fā)熱病人和就診情況，統(tǒng)計上報。自即日起各鄉(xiāng)對鉤體病例實行日報制，每日下午4：30報至縣衛(wèi)生防疫站。2、為確保病人得到妥善救治及迅速掌握疫情開展情況，嚴令村醫(yī)及個體醫(yī)不準接治發(fā)熱病人，所有發(fā)熱病人一律由鄉(xiāng)衛(wèi)生院接診，病情嚴重者送縣醫(yī)院。3、省衛(wèi)生防疫站檢驗人員會同E縣防疫站檢驗人員對現(xiàn)有病人進行病原學檢測。4、組織村民開展愛國衛(wèi)生運動，平整村內路面、防止坑洼積水，對豬、牛等家畜實施圈養(yǎng)，清掃家畜圈欄，開展滅鼠活動。5.對村民實施預防服藥：強力霉素，每人每次飯后頓服2片，一周一次，連服2次。6.各級醫(yī)院、衛(wèi)生院都要成立醫(yī)療救治組，制訂好醫(yī)療救治方案，特別要注意病人的赫氏反響。下午5時統(tǒng)計：共發(fā)生鉤體病256例，其中8月1日發(fā)病者98例。編輯ppt實例4

洪澇災害后的鉤體病爆發(fā)流行(6)

8月2日：省市聯(lián)合調查組視察E縣高發(fā)鄉(xiāng)、村情況，村內坑洼積水甚多，家畜圈內遍地泥漿，村外尚有局部低洼處內澇未能排出。晚飯后4個鄉(xiāng)組織了強力霉素的預防服藥。當天報告鉤體病例86例。8月3日：E縣全部高發(fā)鄉(xiāng)及局部低發(fā)鄉(xiāng)的高發(fā)自然村開展了預防服藥。當天報告鉤體病例73例。8月4日：因有其他任務，省、市衛(wèi)生防疫站工作人員撤出E縣。當天報告鉤體病例48例。8月5日：當天報告鉤體病例27例。8月6日：當天報告鉤體病例16例。8月7--10日：分別報告鉤體病例8例、2例、5例、1例，共計16例。8月11日起，疫情趨于平息。編輯ppt實例5

洪澇災害后的鉤體病爆發(fā)流行(7)鉤體病概述鉤端螺旋體病〔Leptospirosis〕是由一類致病性鉤端螺旋體引起的急性自然疫源性傳染病。其主要病癥為黃疸、出血、眼結膜充血及腎功能衰竭等，作為一種獨立的疫病系1886年由Weil所確定的，故在很長一段時間人們一直稱之為Weil病。1917年，野口對各國別離的病原體做了系統(tǒng)研究，根據其形態(tài)稱之為鉤端螺旋體。此后，世界各地紛紛報揭發(fā)現(xiàn)鉤端螺旋體病，經病原體別離證明有鉤端螺旋體病存在的國家至少有77個，普及各大洲。每年發(fā)病人數(shù)達數(shù)十萬內。其中，以東南亞流行最為嚴重，我國各省均已發(fā)現(xiàn)有鉤體病人或帶菌宿主動物，全國60%以上的具有該病的散發(fā)和流行，在長江流域及其以南地區(qū)最為嚴重，尤其是四川、湖南、江西、云南、廣東、廣西等省區(qū)。家畜的感染相當嚴重和普遍，是一種重要的人畜共患傳染病。鉤端螺旋體疫源地可分為兩類：一類以嚙齒動物為主要儲存宿主的自然疫源地，不管平原、山地、森林、沼澤地、鹽堿地、沙漠綠洲等地區(qū)均有存在；另一類以豬、牛、羊等家畜動物為主要儲存宿主的經濟疫源地，在已開墾的農業(yè)區(qū)和畜牧區(qū)普遍存在。編輯ppt實例5

洪澇災害后的鉤體病爆發(fā)流行(8)鉤體病流行病學特征1、傳播方式：2、流行形式和傳染源：3、時間和人間分布4、流行菌群與菌型編輯ppt實例5

洪澇災害后的鉤體病爆發(fā)流行(9)臨床特征和分型鉤體病潛伏期，短者2—4天，長者可達28天，平均7—15天。臨床表現(xiàn)多樣，主要有三大病癥和三大體征。三大病癥為：〔1〕畏寒發(fā)熱，體溫高至38--40℃以上；〔2〕頭痛身痛，用止痛劑不能溶解；〔3〕周身乏力。三大體征為：〔1〕眼結膜充血；〔2〕腓腸肌觸痛；〔3〕淋巴結腫大。常見的臨床類型有如下五種：〔1〕流感傷寒型：〔2〕肺出血型：?！?〕黃疸出血型：〔4〕腦膜腦炎型：〔5〕腎型：編輯ppt實例5

洪澇災害后的鉤體病爆發(fā)流行(10)診斷方法由于鉤體病臨床表現(xiàn)復雜多樣，而且非典型病例較多，特別是散發(fā)病例易于誤診，因此，應結合流行病學和實驗室資料才能獲得正確可靠的結論?！?〕流行病學史：流行病學的資料分析是診斷鉤體病的重要依據，在鉤體流行區(qū)、流行季節(jié)，在發(fā)病前1—2周曾參加過稻田勞動、游泳，接觸過疫水以及共同勞動者中曾有發(fā)病者等，對鉤體病早期診斷，特別是非典型病例的診斷具有實際意義?！?〕臨床表現(xiàn)：“三癥、三征〞是鉤體病早期診斷的主要依據，但并不是每例患者都具有“三癥、三征〞。因此，需對其他病癥與體征結合流行病學資料進行細致分析?！?〕治療反響觀察：假設在早期首劑注射青霉素后出現(xiàn)赫氏反響，即使是非典型病例，臨床上也能根本確診。〔4〕病原學和血清學檢測：對早期血液或腦脊液的鉤體病原菌別離培養(yǎng)，以及血清學抗體檢測，特別是雙份血清的比照試驗結果，對確診該病十分重要。

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洪澇災害后的鉤體病爆發(fā)流行(11)鉤體病的預防鉤體病的主要預防措施有以下幾點：1、根本建設。改造各種類型的疫源地，主要是開溝排水，減少積水，減少鼠類棲息地；2、每年定期滅鼠，降低鼠密度，可有效控制該病流行；3、大力提倡家畜圈養(yǎng)，防止家畜糞尿污染水源；4、加強個人防護〔1〕加強宣傳教育，使疫區(qū)群眾掌握防病知識，增強自我保護意識。培訓專業(yè)隊伍，不斷提高醫(yī)務人員防治理論和治療水平，貫徹“三早一就地〞原那么，對病人做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和就地治療，降低死亡率?！?〕積極組織鉤體疫苗預防接種，增強人群免疫力。根據當?shù)亓餍芯?，組織供給對型疫苗，才能發(fā)揮疫苗應有的預防效果。編輯ppt實例5

洪澇災害后的鉤體病爆發(fā)流行(12)遺留問題研究鉤體病是急性人畜共患疾病，也是洪澇災害后極易流行的主要傳染病。1998年我國發(fā)生百年不遇的大洪災時，出現(xiàn)了許多局灶性鉤體病爆發(fā)流行點，本實例E縣所發(fā)生的爆發(fā)是其中規(guī)模最大的。雖然通過政府的高度重視和各級醫(yī)療衛(wèi)生部門的努力，在較短時間內控制了疫情，但需要研究或值得研究的問題不少，主要有以下幾點：1、洪澇災害對鉤體病流行因素有何影響？2、家畜中鉤體病主要傳染源是否有變化？3、目前的鉤體疫苗都存在免疫力不夠強，不夠持久，群型的保護面不廣等缺點，加之鉤體病常年的發(fā)病率較低，流行期爆發(fā)流行的突然性強，因此，需找到一種應急預防的藥物或方法。本實例在緊急情況下，試采用強力霉素預防服藥，取得了較好效果，但限于當時的條件未進行深入探討。編輯ppt實例5

洪澇災害后的鉤體病爆發(fā)流行(13)2000-2002年,梅家模等就上述問題于進行了研究，得出了以下結論：1、年降雨量、尤其是6月下旬—7月上旬降雨量與鉤體病發(fā)病呈正相關。2、鉤體病流行與受淹時間有關。受淹時間長，無法進行搶收搶種的危害較小；受淹時間短，可進行搶收和/或搶種的危害較大。3、對江西省4個縣的4個村開展了豬、牛存欄狀況及飼養(yǎng)方式的調查，并采集豬、牛血清進行鉤體血清抗體水平的測定。調查結果顯示：①牛血清202份,陽性68份，陽性率為33.66%,G為1:94.94；豬血清196份,陽性15份,陽性率僅為7.65%，G為1:63.50。②當?shù)厣i均為圈養(yǎng)，其中85.85%的生豬采用混合飼料喂養(yǎng),存欄周期較短；耕牛飼養(yǎng)方式均為放養(yǎng)，未使用商品飼料，且存欄周期較長。上述結果說明：豬作為傳染源作用明顯下降，但耕牛在鉤體病流行中所起的作用日益突出。4、通過實驗室抑殺實驗、體外實驗、動物實驗及現(xiàn)場實驗流行病學研究，均證實強力霉素對鉤體病菌有較好的殺滅作用。對防治鉤體病流行有較好效果可作為緊急疫情的應急措施。服藥程序采用每人每次2片，一周一次，連服2-3次是切實可行的。編輯ppt實例5

某縣流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)流行(1)事件簡介：1985年2—3月，K市所轄L縣發(fā)生流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)流行，省、市縣聯(lián)合調查處理了這起疫情，由于在流行前期未能接種流腦A群多糖疫苗，在發(fā)生流行時又未能調集到足夠的疫苗進行應急接種，故整個流行遷延30余天，共發(fā)生流腦176例。編輯ppt實例5

某縣流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)流行(2)學習重點：1、流腦爆發(fā)流行時的應急處理2、流腦的監(jiān)測和分析3、流腦的血清群變遷及預防控制編輯ppt實例5

某縣流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)流行(3)背景：1、L縣位于J省東北部，全縣58萬人口，30個鄉(xiāng)、鎮(zhèn)場，有縣級醫(yī)院3所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院30所，縣衛(wèi)生防疫站1所。2、L縣歷史上曾有過數(shù)次流腦流行，發(fā)病率最高為1967年160/10萬，從1977年至1984年的年發(fā)病率分別為22.31/10萬、18.16/10萬、13.55//10萬、9.35/10萬、5.21/10萬、7.37/10萬、11.48/10萬、12.22/10萬。根據流腦流行規(guī)律，1985年L縣流腦應仍處于流行上升年，年發(fā)病率大約在15/10萬左右。3、1985年以前，J省從未使用過A群流腦多糖菌苗對人群進行預防性免疫接種，1985年1月起得到A群菌苗分配額，J省為1萬支〔10萬人份〕，根據這一情況，J省衛(wèi)生防疫站考慮到本省正處于流行上升年，決定這些疫苗由省站掌握，根據各地流行情況進行應急接種。因此，L縣此前從未接種過A群流腦多糖菌苗。編輯ppt實例5

某縣流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)流行(4)事件經過：3月7日：J省衛(wèi)生防疫站疫情室報告，2月份K市的傳染病疫情報告反映，該市所轄L縣流腦發(fā)病數(shù)異常升高。經向K市衛(wèi)生防疫站詢問得知：L縣2月已發(fā)生流腦56例，死亡4例。發(fā)病集中在4個鄉(xiāng)、鎮(zhèn)，另有4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有零星病例報告。3月8日：省衛(wèi)生防疫站派員到達L縣，當天下午召開省、市、縣聯(lián)席會，討論和分析流腦疫情進展及處理情況，會上決定：1、立即組織各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)搜索流腦病例，以確定流腦疫情情況，從即日起流腦改為日報制度。編輯ppt實例5

某縣流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)流行(5)2.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)查找“苗頭〞病人?！懊珙^〞病人的標準為：15歲以下發(fā)熱病人及15歲以上發(fā)熱并伴有出血點等腦膜刺激病癥者。3.對“苗頭〞病人進行流行病學個案調查，并對其密切接觸者服用磺胺類藥物〔SMZ〕。4.調撥1萬人份A群多糖菌苗，對縣城中、小學學生及高發(fā)村15歲以下兒童進行應急接種。5.開展宣傳教育活動，要求居民加強室內通風換氣，洗曬寢具，防止帶小孩串門到公共場所，人口稠密處玩耍。6.各醫(yī)院加強病人救治的組織和準備工作。編輯ppt實例5

某縣流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)流行(6)3月9日：1萬人份A群多糖菌苗接種完畢，縣城內局部居民出現(xiàn)恐慌情緒，一些居民到縣防疫站要求接種?？h政府、縣衛(wèi)生局加大宣傳力度，盡量對居民作好宣傳解釋工作，省防疫站決定再追加1萬人份疫苗，用于對高發(fā)鄉(xiāng)、村兒童的應急接種。下午5時統(tǒng)計說明，3月1—9日，共發(fā)生流腦病例66例，死亡4例，2月份至今共發(fā)生流腦122例，死亡8例，發(fā)病年齡分布：最小8個月，最大64歲，15歲以下者107人，15歲以上者15人。死亡8例患者7個兒童，1個老人。編輯ppt實例5

某縣流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)流行(7)3月10日：省市調查組到發(fā)病最多的兩個鄉(xiāng)視察，當天報告流腦病例15例。3月11日：省衛(wèi)生防疫站第二批疫苗已到，分配到各高發(fā)鄉(xiāng)，并按規(guī)定接種完畢。對局部高發(fā)自然村開展了擴大人群預防服藥〔SMZ〕，除拒服者外，根本上全體普服。當天報告流腦病例12例。3月12日：繼續(xù)開展擴大人群預防服藥和宣傳教育。當天報告流腦病例9例。編輯ppt實例5

某縣流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)流行(8)3月13日：當天報告流腦病例6例。3月14日：當天報告流腦病例2例。3月15日：當天報告流腦病例3例。3月16日：當天報告流腦病例2例。3月17日：當天無病例。3月18日：當天報告流腦病例2例。省市衛(wèi)生防疫站工作人員撤出。此后在20日和21日各發(fā)生流腦病例1例，22日起無流腦病例報告。編輯ppt實例6

某縣流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)流行(9)流行性腦脊髓膜炎概述流行性腦脊髓膜炎，簡稱流腦，系由奈瑟氏菌屬的腦膜炎奈瑟氏菌(NM)所引起。1887年奧地利病理學家Weichselbaum在維也納6名急性患者的腦脊液中別離到腦膜炎雙球菌并進行了詳細的描述，證實了NM是引起人類流腦的病原菌。100多年來，流腦一直在世界各地流行或散在發(fā)生，是人類冬春季常見的急性呼吸道傳染病之一。目前全世界平均年發(fā)病率為1/10萬—10/10萬，各國之間發(fā)病水平差異很大，歐洲、北美洲和大洋洲發(fā)病率較低，而非洲、亞洲和南美洲為高發(fā)地區(qū)，其中尤以非洲撒哈拉以南的“腦膜炎地帶〞為最，在流行年度可高達400/10萬—800/10萬，這一地帶向東已延伸至埃塞俄比亞，向西已擴大到塞內加爾和岡比亞，涉及18個國家近3億人口。編輯ppt實例6

某縣流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)流行(10)我國曾是流腦高發(fā)國家之一，在1938年、1949年、1959年、1967年和1977年出現(xiàn)過5次全國性大流行，在歷次流行中，以華中、華東發(fā)病率最高，東北、華北次之，1967年春季的流行最為嚴重，發(fā)病率高達403/10萬，病死率達5.49%，1977年發(fā)病率為59.7/10萬，病死率為4.0%，其后逐年下降。據國家專業(yè)機構預測，在1985—1987年又將出現(xiàn)全國性大流行，但由于當時流腦A群多糖菌苗已經在全國大規(guī)模生產和推廣接種，致使發(fā)病率逐年下降。1985--1989年流腦發(fā)病率依次為9.90/10萬、7.56/10萬、3.21/10萬、1.97/10萬、1.32/10萬，有效地打破了流腦每8—10年發(fā)生1次大流行的流行規(guī)律，削平了流行頂峰，取得了控制流腦流行的勝利。編輯ppt實例6

某縣流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)流行(11)根據腦膜炎球菌莢膜抗原的化學結構，已確定A、B、C、D、H、I、K、L、X、Y、Z、19E、W135等13個血清群，其中A、B、C、W135、Y群可引起95%的病例，特別是A、B、C三個群引起的病例最多，占90%，29E群、X群、Z群很少致病。迄今尚未見到由D、H、I、K、L群引起流腦發(fā)病的報道。A群菌在非洲、亞洲、南美洲的一些國家及俄羅斯常可別離到，它曾引起幾次全球性大流行；B群菌主要在歐洲和北美洲引起局部流行；C群菌曾在巴西、越南、美國、