精神分裂癥的規(guī)范化治療課件

2024/1/241精神分裂癥的規(guī)范化合理治療2024/1/242內容精神分裂癥臨床表現(xiàn)精神分裂癥治療的發(fā)展史首發(fā)精神分裂癥的治療復發(fā)精神分裂癥的治療難治性精神分裂癥的治療2024/1/243臨床表現(xiàn)

定義：

精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調。一般無意識障礙，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害。自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。2024/1/244精神分裂癥臨床表現(xiàn)前驅期癥狀：心境變化(抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等)；認知改變(奇怪或含糊觀念,學習工作退化)；感知覺改變（對自身或外界）；行為改變(如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等)；生理功能改變(睡眠、食欲、精力、動機等)。2024/1/245精神分裂癥臨床表現(xiàn)陽性癥狀陰性癥狀情感癥狀意志、行為障礙認知功能障礙軀體化癥狀衰退癥狀2024/1/246精神病人治療發(fā)展史蠻荒的史前時代漫長的中世紀公元500-14002024/1/247

文藝復興時代（14-17世紀）2024/1/248浪漫主義時代（18-19世紀）感覺隔離療法冰水休克療法旋轉休克療法Dr.Phillipe

Pinel(1745-1826)2024/1/249這把鐵鎖一直沒能打開，直到20世紀中期2024/1/2410控制危險性減少自殺促進個人衛(wèi)生狀況1950年前沒有專門的藥物降低陽性癥狀；去機構化五十年代以來傳統(tǒng)抗精神病藥問世使陽性癥狀降到最小減少復發(fā)1960－1990優(yōu)化經(jīng)典藥物治療方案，開發(fā)長效劑型1990年開始非經(jīng)典藥物時代降低不良反應，控制陰性癥狀延長穩(wěn)定期改善偏見和疾病恥感90年代末以來優(yōu)化非經(jīng)典藥物，新劑型，新分子改善認知；促進社會功能回歸社會生活伴隨著心理、社會綜合干預措施的發(fā)展2024/1/2411首發(fā)精神分裂癥的治療治療原則：單一、足量、足程治療根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適藥物安全、耐受性和依從性好及經(jīng)濟的藥個體化為原則不首先使用氯氮平治療綜合考慮病人的社會功能2024/1/2412單一、足量、足程治療精神分裂癥最重要的治療原則之一可以有效的在達到治療效果同時，減少相應的副作用，減少病人的負擔應根據(jù)病人具體情況，包括年齡，疾病的嚴重性，有無行為障礙，軀體狀況，年齡，伴發(fā)的一些癥狀（如失眠、焦慮等）和對治療的依從性來選擇治療的藥物和方法。要做到及時、有效、副作用輕、價格適中原則。可以根據(jù)患者或家屬要求來選擇治療的藥物或方法。在治療過程中，必須堅持個體化原則，做到因人而異和單一用藥足量、足程原則。

2024/1/2413根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療如果以陽性癥狀為主的，可以首先利培酮、奧氮平、氨磺必利、9羥-利培酮等非典型抗精神病藥，許多研究表明，在控制陽性癥狀它們是略優(yōu)于其它的非典型抗精神病藥，其次可以考慮其它藥物，如阿立哌唑、喹硫平、齊拉西酮、氯丙嗪、奮乃嗪等藥物如果以陰性癥狀為主，可以選用所有的非典型抗精神病藥（除氯氮平），其次舒必利可以應用，其它典型抗精神病藥效果不明顯具有陽性陰性混合癥狀的病人以上藥物都可以選擇2024/1/2414三線二線一線標準差選擇一線二線三線95%可信區(qū)間最佳123456789%%%%

口服維思通口服阿立哌唑口服奧氮平口服齊哌西酮口服喹硫平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服氯氮平首發(fā)患者

口服維思通口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服喹硫平口服氯氮平肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥復發(fā)患者8.3(0.8)50100007.8(1.1)31881207.3(1.6)27772027.2(1.7)23752057.1(1.7)23673137.0(1.5)18663406.2(1.5)7425355.8(1.8)5365774.5(1.8)21461254.0(1.9)01155343.5(1.6)025245**8.5(0.7)57100007.3(1.7)29712277.1(2.0)26771766.9(1.7)19722166.8(1.5)13643424.6(2.2)22149303.7(1.9)21130603.4(2.0)0926662.9(1.6)0026742.9(1.8)0426702.7(1.7)241977北美專家共識陽性癥狀為主患者的最佳首選用藥2003年《臨床精神病學雜志增刊》2024/1/2415三線二線一線標準差選擇一線二線三線95%可信區(qū)間最佳123456789%%%%7.6(1.8)3687947.3(2.0)30771496.9(2.0)24712096.8(2.3)277118116.7(1.9)16672774.3(2.3)32340383.0(1.9)2430653.0(1.7)2722722.9(1.8)0722722.8(1.7)0234642.4(1.3)0017837.6(1.4)33841427.2(1.7)35831357.3(1.8)29742157.1(2.0)26722356.9(1.8)19672676.4(2.2)185532136.1(2.1)144840124.1(2.0)21252363.5(1.7)2538573.3(1.9)0536602.8(1.5)002971

口服維思通口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平口服喹硫平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服氯氮平口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥首發(fā)患者復發(fā)患者

口服維思通口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平口服喹硫平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服氯氮平肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥北美專家共識陰性癥狀為主患者的一線首選用藥2003年《臨床精神病學雜志增刊》2024/1/2416

口服維思通口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服喹硫平口服氯氮平肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥8.4(0.7)48100007.2(1.8)27731897.0(1.8)20761776.9(2.2)26721796.9(1.5)15673024.6(2.4)52438383.4(1.9)2926663.2(1.9)0923683.1(1.8)2430662.7(1.5)0026742.7(1.7)007070口服維思通口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平口服喹硫平肌注長效非經(jīng)典抗精神病藥口服高效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價傳統(tǒng)抗精神病藥口服氯氮平口服低效價傳統(tǒng)抗精神病藥肌注長效傳統(tǒng)抗精神病藥三線二線一線標準差選擇一線二線三線95%可信區(qū)間最佳123456789%%%%首發(fā)患者復發(fā)患者8.2(0.8)4498207.6(1.3)28841607.3(1.5)22732427.2(1.8)24761876.9(1.6)15683036.9(1.5)13643326.3(1.6)9484574.9(1.8)01468184.1(1.8)2759343.8(2.0)0551443.2(1.7)004456北美專家共識兼有陽性及陰性癥狀患者的

一線首選用藥2003年《臨床精神病學雜志增刊》2024/1/2417根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療認知功能障礙-這也是精神分裂癥的核心癥狀之一，而且關系到病人的社會功能的恢復。所有的非典型抗精神病藥均有良好的改善認知功能障礙的作用，同時它們具有神經(jīng)營養(yǎng)保護作用；而典型抗精神病藥，可以通過改善病人的精神癥狀，使病人受損的認知功能得到改善，但無神經(jīng)營養(yǎng)作用2024/1/2418抗精神病藥對首發(fā)精神病患者腦影像學的影響典型抗精神病藥氟哌啶醇顯著降低灰質體積，而非典型抗精神病藥奧氮平不改變灰質體積LiebermanJA,TollefsonGD,CharlesC,etal.Antipsychoticdrugeffectsonbrainmorphologyinfirst-episodepsychosis.ArchGenPsychiatry.2005Apr;62(4):361-70.與基線相比灰質總體積的平均變化（cm3）周%與基線相比改變的百分比P，HalvsCon或OlzvsConP，HalvsOlzHal:氟哌啶醇Olz：奧氮平Con：對照2024/1/2419復發(fā)－－致殘LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry1996;57(suppl9)5-9.SheitmanBA,etal.PsychiatricRes.1998:32:143-150.

許多停止治療后復發(fā)的患者，功能不能再達到先前的水平復發(fā)會引起認知功能進一步受損工作、交際和生活能力進一步喪失生活質量下降治療難度增加2024/1/2420根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療情感癥狀、意志、行為障礙-如果表現(xiàn)明顯的不協(xié)調精神運動性興奮、自傷、自殺等癥狀時可以考慮下列治療方法：非（或）典型抗精神病藥+苯二氮卓類非典型抗精神病藥+氟哌啶醇肌注無抽搐電休克治療（木僵病人首先）2024/1/2421根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療聯(lián)合用藥問題：對伴有軀體癥狀，抗精神病藥治療有效，但軀體癥狀仍存在或伴有抑郁表現(xiàn)或治療后期存在注意力不集中等認知障礙時，可以考慮聯(lián)合小劑量的抗抑郁藥對伴有強迫癥狀或在治療過程中出現(xiàn)的強迫癥狀可以聯(lián)合對強迫效果比較好的抗抑郁藥對伴有情感（如興奮、沖動等）癥狀，可以聯(lián)合心境穩(wěn)定劑對治療效果不是很理想時在一種藥物足量時，又不想換藥時可以考慮聯(lián)合小劑量不同種類的抗精神病藥，最好不用同一類型的（既作用機制相同的藥物）藥物如果癥狀得到有效控制后減藥，一般應首先減少聯(lián)合用的藥2024/1/2422根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療在治療開始就需要關注病人對治療的依從性和社會功能恢復：根據(jù)病人的年齡、性別、職業(yè)性質、經(jīng)濟狀況和需求等來選擇藥物，這樣才可能提高病人治療的依從性，使病情不再復發(fā)，提高他們的社會功能的恢復；同樣需要進行有效健康教育，了解疾病治療的長期性，對提高治療的依從性時非常重要非典型抗精神病藥藥物一般是首先，對學生或具有恢復職業(yè)能力的，一般應選擇鎮(zhèn)靜作用較弱的藥非典型長效制劑可以作為提高依從性的首先藥物（方便、有效、副作用小、減少用藥的羞恥感等）或使用利培酮口服液暗服2024/1/2423根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療無抽搐電休克治療，對癥狀比較嚴重，需要快速控制癥狀的病人是可選的治療心理治療可以貫穿整個治療過程，但根據(jù)治療的不同時期采用不同的治療內容強化多方位社會功能恢復，盡早回歸社會2024/1/2424根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療換藥的問題：如果在已足量治療4-6周療效不好可以換藥，一般應換用不同種類的藥，可以換典型或非典型藥物，最好仍不要換氯氮平；如果已部分有效可以再將藥物加到最大劑量，繼續(xù)觀察如果是嚴重的副作用，可以考慮換藥，如果不會危及病人生命或造成嚴重不良后果，而且治療有效，可以考慮先降低藥物的劑量觀察，再作出是否換藥的決定如果治療效果好，但病人耐受性差（過度鎮(zhèn)靜、體重增加、錐體外系、催乳素增高等），可以先減少用藥劑量，如效果不明顯，可以換藥如應經(jīng)濟問題可以考慮換藥換藥一般采用交叉換藥比較安全，在一些嚴重的副作用時，可能需要立即停用先前的藥2024/1/2425根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療足程治療：包含急性期、鞏固期和維持期治療急性期—8-12周鞏固期—6個月維持期—因人而宜，至少3-5年或終身維持治療2024/1/2426復發(fā)精神分裂癥的治療原則和治療方法與首發(fā)精神分裂癥治療基本相同；需要注意以下幾個方面：由于停藥后引起的復發(fā)，首先選用原治療有效的藥物由于減量太快或維持劑量不夠，首先增加原有藥物，達到足夠劑量由于耐受性差或明顯的副作用，而導致減少劑量出現(xiàn)病情復發(fā)，一般需換藥治療在較高劑量維持治療時，出現(xiàn)病情反復，一般需要換藥這樣的病人必須終身維持治療2024/1/2427復發(fā)精神分裂癥的治療由于依從性差，也可以考慮非典型長效抗精神病藥，如恒德強化健康教育和心理治療，提高病人對疾病的認識，提高治療的依從性盡量減少因疾病帶來的可能精神殘疾2024/1/2428難治性精神分裂癥的治療難治性精神分裂癥定義：過去5年對3種劑量和療程適當?shù)目咕癫∷幬锓磻涣迹?種中至少有2種化學結構是不同的）；患者不能耐受抗精神病藥物的副作用；即使有充分的維持治療或預防治療，病情仍然復發(fā)或惡化。2024/1/2429影響療效的因素生物學因素腦萎縮與腦結構異常，神經(jīng)內分泌紊亂，基因遺傳等；社會心理因素患者不服從治療，家庭的壓力、敵意或過多干預，文化背景的不，缺乏社會支持，工作、生活壓力等；疾病自身因素如臨床癥狀以退縮、淡漠等陰性癥狀為主者，起病早，呈慢性進行性，存在多種功能的嚴重衰退者，藥物治療效果不佳診斷因素如診斷有誤，貽誤治療時機，如精神分裂癥伴人格障礙，伴強迫癥狀，物質濫用等，有充分證據(jù)表明這些共患疾病都屬難治范圍藥物治療因素治療計劃與評價不足，藥量劑量過高或過低，治療不充分，選藥不恰當，頻繁更換藥物，患者對藥物過度敏感，副作用顯著，藥物吸收不足等DenckerS,KulhanekF.ViewGermany,1998:119-1