微生物檢驗(yàn)與臨床課件

微生物檢驗(yàn)與臨床煙臺(tái)海港醫(yī)院王功軍1精品主要內(nèi)容1.微生物檢驗(yàn)的方法、特點(diǎn)2.標(biāo)本的正確采集3.報(bào)告單內(nèi)容解釋4.相關(guān)知識(shí)：(1)區(qū)分感染、定植與污染

(2)藥敏試驗(yàn)藥物選用原則及結(jié)果解釋(3)常見多重耐藥菌的特點(diǎn)及用藥原則(4)常見菌藥敏情況

2精品一、微生物檢驗(yàn)的

方法與特點(diǎn)3精品4精品5精品6精品

革蘭陽性菌革蘭陰性菌細(xì)菌染色分類革蘭染色：丹麥ChristainGram(1884)7精品8精品涂片檢菌項(xiàng)目真菌涂片檢查抗酸桿菌涂片檢查G-雙球菌涂片檢查新型隱球菌涂片檢查一般細(xì)菌涂片檢查9精品10精品曲霉菌（KOH法）11精品眼分泌物中的鐮刀菌12精品13精品14精品15精品細(xì)胞內(nèi)吞噬的G-雙球菌16精品肺炎鏈球菌17精品細(xì)胞內(nèi)吞噬的G-桿菌18精品19精品20精品藥敏結(jié)果解釋敏感（susceptible）：表示測試菌能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在感染部位達(dá)到的藥物濃度所抑制或殺滅，感染被治愈。中介(intermediate):指藥物在體內(nèi)生理濃集的部位或允許加大藥物劑量治療時(shí)有效；該范圍還作為一緩沖區(qū)，避免由于微小技術(shù)誤差導(dǎo)致的結(jié)果錯(cuò)誤解釋。耐藥（resistant）：表示測試菌不能被在體內(nèi)感染部位所能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制，治療無效。21精品培養(yǎng)結(jié)果的局限性（1）可能造成假陰性結(jié)果的原因——

未能在抗生素使用前采集標(biāo)本采集和運(yùn)輸標(biāo)本不理想(可能控制的)延誤了培養(yǎng)時(shí)間；培養(yǎng)環(huán)境錯(cuò)誤，如溫度和氣體培養(yǎng)基營養(yǎng)不支持微生物的生長病原菌數(shù)量很少，或標(biāo)本量不夠檢出(敏感度)身體免疫因子抑制生長在當(dāng)時(shí)所有培養(yǎng)方法不能培養(yǎng)的微生物(局限性)22精品（2）可能造成假陽性結(jié)果的原因——不同患者標(biāo)本混淆報(bào)告了污染菌(從實(shí)驗(yàn)室或標(biāo)本采集過程中)（3）沒有分離到病原菌——也不表明實(shí)驗(yàn)室不能檢測，其他的疾病有可能象感染性疾病的癥狀(復(fù)雜性)23精品藥敏試驗(yàn)（體外）敏感,臨床（體內(nèi)）無效

1.病人相關(guān)原因：免疫抑制，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重感染部位藥物濃度低（盆腔、前列腺、腦脊液）

2.藥物原因:給藥劑量與方式不當(dāng)

3.微生物相關(guān)原因:病原確立錯(cuò)誤（定植敏感菌）；接種效應(yīng)；5×105/mlvitrovs109/mlvivo毒力（猩紅熱、吸入性炭疽、EHEC）；治療中出現(xiàn)耐藥（葡萄球菌-喹諾酮、銅綠、誘導(dǎo)耐藥突變）；產(chǎn)生生物膜（銅綠）24精品藥敏試驗(yàn)（體外）耐藥,臨床（體內(nèi)）有效

1.病人相關(guān)原因：免疫防御（白細(xì)胞、補(bǔ)體、抗體、細(xì)胞因子）；感染部位（尿液，膽汁）

2.藥物相關(guān)原因：增加劑量，延長靜滴時(shí)間

3.微生物相關(guān)原因：病原確立錯(cuò)誤（定植耐藥菌）；致病力（全耐藥肺克vs全耐藥鮑曼）

藥敏折點(diǎn)本身原因

實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)操作錯(cuò)誤

藥敏報(bào)告結(jié)果中若有敏感的藥物，不要選擇耐藥的藥物！25精品二、標(biāo)本正確采集26精品27精品送檢標(biāo)本種類與臨床意義

1.臨床意義低的標(biāo)本

?

痰、咽拭子

?

糞便、肛拭子2.臨床意義中等的標(biāo)本

?

尿

?

膿、傷口分泌物3.臨床意義大的標(biāo)本

?

血、腦脊液、胸腹水、無菌體液28精品29精品30精品31精品32精品33精品34精品35精品36精品37精品38精品39精品40精品41精品42精品43精品44精品45精品46精品47精品48精品49精品50精品51精品52精品53精品54精品55精品皮膚不是無菌的;定植細(xì)菌“污染”血培養(yǎng)56精品由污染菌引起的假陽性問題血培養(yǎng)的關(guān)鍵是防止皮膚寄生菌或環(huán)境引起的污染，由污染菌引起的假陽性增加了患者抗生素的使用量，延長了住院日，延誤病情診斷并增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。在理想的消毒條件下，仍有3%~5%血培養(yǎng)中混有污染菌，它們來源于皮膚（凝固酶陰性葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，梭桿菌屬，類白喉群，草綠色鏈球菌，微球菌）或來源于環(huán)境（革蘭陽性芽孢桿菌屬，不動(dòng)桿菌屬），這些微生物有時(shí)有致病作用.

對(duì)兩次不同部位血培養(yǎng)生長同一種微生物;不同類無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)中生長同一種微生物;微生物快速生長（48h內(nèi)）,上述情況應(yīng)考慮是真正的感染。臨床實(shí)驗(yàn)室工作人員和醫(yī)生之間應(yīng)經(jīng)常討論血培養(yǎng)結(jié)果，建立良好的交流關(guān)系對(duì)各方面都有益處。血培養(yǎng)中凝固酶陰性葡萄球菌污染率較高。因此，采血前嚴(yán)格執(zhí)行皮膚消毒程序非常重要。

57精品58精品

感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)采集急性感染性心內(nèi)膜炎抗生素治療前1-2小時(shí)，分別從三個(gè)不同部位采集3套血培養(yǎng)標(biāo)本。亞急性感染性心內(nèi)膜炎

1.間隔>=15分鐘，采集3套血培養(yǎng)標(biāo)本。

2.如果這些血培養(yǎng)24小時(shí)內(nèi)均為陰性，需再采集2套血培養(yǎng)標(biāo)本。59精品摘自衛(wèi)生部全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第三版血管內(nèi)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)標(biāo)本留取1.用酒精清潔導(dǎo)管周圍皮膚。2.無菌手續(xù)移動(dòng)導(dǎo)管，剪取尖端末端5cm，直接置入無菌容器中。3.立即運(yùn)送到細(xì)菌室，防止干燥，常規(guī)培養(yǎng)不超過15min，4℃保存不超過2h。60精品摘自衛(wèi)生部全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第三版血管內(nèi)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果解釋1.只有當(dāng)做血液培養(yǎng)同時(shí)，做血管內(nèi)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，確定患者菌血癥的來源?；蚴浅槿⌒迈r膿性標(biāo)本培養(yǎng)，確定軟組織相關(guān)感染，并做在附近有插入導(dǎo)管的尖端段培養(yǎng)。2.同次血液標(biāo)本培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果是同種細(xì)菌，解釋該導(dǎo)管是患者菌血癥的源頭。61精品62精品63精品64精品65精品66精品67精品68精品補(bǔ)充內(nèi)容膿液組成物是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌、組織碎片，自然沒有活細(xì)菌生長。建議除抽吸膿液送檢外，再送檢壞死和新鮮交界處的組織取基底部或邊緣部采樣送檢.這里有血供，細(xì)菌營養(yǎng)好，有活力，培養(yǎng)陽性率高。采集傷口或膿液標(biāo)本，針吸或組織培養(yǎng)比棉簽拭子更可靠

–

污染率低

–

菌量足,易培養(yǎng)(涂片陽性率高)

–

病原體生存時(shí)間長

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某些細(xì)菌生長不被抑制69精品70精品71精品72精品73精品74精品75精品76精品標(biāo)本采集原則盡量在抗生素使用前采集標(biāo)本盡量避免定植菌和污染菌的混入采集到存活的感染菌標(biāo)本及時(shí)送檢77精品三、報(bào)告單內(nèi)容解釋78精品79精品80精品多重耐藥菌評(píng)語

1.本菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南均對(duì)本菌治療無效。請(qǐng)采取適當(dāng)措施防控其傳播、流行。2.本菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物包括頭孢類及加酶抑制劑均耐藥，并要注意其它藥物的多重耐藥性，請(qǐng)采取適當(dāng)措施防控其傳播、流行。3.本菌為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS），對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物包括頭孢類及加酶抑制劑均耐藥，并要注意其它藥物的多重耐藥性，請(qǐng)采取適當(dāng)措施防控其傳播、流行。4.本菌為耐萬古霉素腸球菌（VRE)，因此萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合治療無效，并要注意其它藥物的多重耐藥性，請(qǐng)采取適當(dāng)措施防控其傳播、流行。5.本菌對(duì)高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素耐藥，預(yù)示青霉素、氨芐西林或萬古霉素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合對(duì)本菌無協(xié)同效應(yīng)。6.本菌β-內(nèi)酰胺酶陽性預(yù)示對(duì)青霉素及大多數(shù)一代頭孢菌素治療無效，需用含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類復(fù)合劑或?qū)υ撁阜€(wěn)定的藥物治療。7.嗜麥芽假單胞菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)多數(shù)抗生素天然耐藥，如氨基糖苷類、多數(shù)β-內(nèi)酰胺類，并且對(duì)碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）天然耐藥，請(qǐng)注意合理用藥。8.本菌為黏液型銅綠假單胞菌，此類細(xì)菌因生物被膜的屏障作用而使大部分抗菌藥物難以滲透，因此即使體外藥物實(shí)驗(yàn)敏感也會(huì)出現(xiàn)臨床應(yīng)用無效的情況，請(qǐng)注意聯(lián)合用藥。9.該菌株多重耐藥，請(qǐng)注意合理用藥并采取適當(dāng)措施防控其傳播、流行。81精品真菌涂片檢查涂片G染色，未見真菌.涂片G染色，找到酵母樣真菌孢子及假菌絲。涂片鏡檢，找到曲霉樣真菌孢子及菌絲。墨汁染色，未見新型隱球菌。墨汁染色，找到新型隱球菌。82精品抗酸桿菌涂片檢查

涂片抗酸染色，未見抗酸桿菌。濃縮法查抗酸桿菌,未見抗酸桿菌。涂片抗酸染色，抗酸桿菌偶見（100個(gè)視野內(nèi)<3個(gè)細(xì)菌）。涂片抗酸染色，抗酸桿菌1+（100個(gè)視野內(nèi)3-9個(gè)細(xì)菌）。涂片抗酸染色，抗酸桿菌2+（10個(gè)視野內(nèi)1-9個(gè)細(xì)菌）。涂片抗酸染色，抗酸桿菌3+（每個(gè)視野內(nèi)1-9個(gè)細(xì)菌）。涂片抗酸染色，抗酸桿菌4+（每個(gè)視野內(nèi)9個(gè)以上細(xì)菌）。83精品一般細(xì)菌涂片檢查

涂片G染色，未見一般細(xì)菌。涂片G染色，找到G+球菌。涂片G染色，找到G-桿菌。涂片G染色，白細(xì)胞胞漿內(nèi)可見大量G-桿菌；細(xì)胞外可見G+球菌。84精品G-雙球菌涂片檢查

涂片G染色，未見G-雙球菌。涂片G染色，細(xì)胞內(nèi)找到G-雙球菌。85精品痰培養(yǎng)

正常菌群生長。酵母樣真菌+，無其它一般致病菌生長。絲狀真菌3+，無其它一般致病菌生長。棒狀桿菌4+，無其它一般細(xì)菌生長。86精品血培養(yǎng)

培養(yǎng)五天無細(xì)菌生長。培養(yǎng)48小時(shí)后有微球菌生長。（可疑污染）培養(yǎng)48小時(shí)后，凝固酶陰性葡萄球菌生長。（可疑污染）

87精品尿液培養(yǎng)

培養(yǎng)兩天無細(xì)菌生長。（無菌體液培養(yǎng)）凝固酶陰性葡萄球菌少量，<1*10^4cfu/ml。G-桿菌少量，<1*10^5cfu/ml.腸球菌，<1*10^4cfu/ml.酵母樣真菌，<1*10^3cfu/ml。88精品糞便培養(yǎng)

未檢出沙門菌屬和志賀菌屬。腸球菌與腸桿菌的比例為2：1，提示菌群失調(diào)。無霍亂弧菌生長?；魜y弧菌快檢:O1群（-）O139群（-）。89精品酵母菌評(píng)語

白假絲酵母菌（白色念珠菌）,菌量4.2*10^3cfu/ml.（該菌通常對(duì)氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑、棘白素菌類和多烯類均敏感。）克柔假絲酵母菌（克柔念珠菌）,菌量4.2*10^3cfu/ml.（該菌通常對(duì)氟康唑耐藥，對(duì)伏立康唑、泊沙康唑、棘白素菌類和多烯類均敏感。）光滑假絲酵母菌（光滑念珠菌）,菌量*10^3cfu/ml.（該菌通常對(duì)氟康唑、伏立康唑活性較低，對(duì)泊沙康唑、棘白素菌類和多烯類均敏感。）90精品細(xì)菌混合生長3種細(xì)菌混合生長：微球菌1+，凝固酶陰性葡萄球菌2+，草綠色鏈球菌3+。3種致病菌混合生長：G-非發(fā)酵菌（形似銅綠假單胞菌）3+，凝固酶陽性葡萄球菌（形似金黃色葡萄球菌）3+，G-桿菌（形似肺炎克雷伯菌）1+。該標(biāo)本中2種細(xì)菌各少量混合生長：G-桿菌，1.7*10^3cfu/ml；G+球菌，1.5*10^3cfu/ml。該患者兩次留取標(biāo)本，均為3種細(xì)菌各少量混合生長：G-桿菌，2*10^3cfu/ml；G+葡萄球菌，5*10^3cfu/ml；G+腸球菌4*10^3cfu/ml。91精品衣原體、支原體檢查

衣原體（-）,解脲脲原體（-）,人型支原體（-）衣原體+,解脲脲原體（-）,人型支原體（-）解脲脲原體+,>=10^4；人型支原體（-）解脲脲原體+,<10^4；人型支原體（-）衣原體（-）；解脲脲原體+,>=10^4；人型支原體+，<10^4。92精品93精品94精品95精品96精品97精品98精品99精品100精品敏感、中介、耐藥MIC折點(diǎn)制定復(fù)雜過程MIC是判斷藥物活性最基本的指標(biāo)，所指的濃度一般為血藥濃度細(xì)菌的MIC值越高，臨床實(shí)踐的療效越差，治療的失敗率越高敏感：在正常劑量下，藥物在體內(nèi)達(dá)到的濃度能夠有效殺死細(xì)菌(超過折點(diǎn)的4~8倍)，則為敏感中介：如果常規(guī)劑量的血藥濃度沒有達(dá)到折點(diǎn)，但藥物可以在某些感染部位濃縮而得到更高濃度，或給予高劑量藥物以提高血藥濃度，能夠達(dá)到殺死細(xì)菌的效果，但程度上低于敏感，則為中介耐藥：當(dāng)細(xì)菌MIC值過高，最大劑量給藥后體內(nèi)藥物濃度仍無法達(dá)到抑制細(xì)菌的濃度時(shí)，則為耐藥臨床微生物實(shí)驗(yàn)室通過藥敏試驗(yàn)測量各種藥物對(duì)于細(xì)菌的MIC根據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)制定的折點(diǎn)，判斷細(xì)菌對(duì)何種藥物敏感或耐藥101精品102精品103精品四、相關(guān)知識(shí)104精品（一）區(qū)分感染、定植與污染105精品金黃色葡萄球菌

（甲氧西林敏感/耐藥）腦脊液：皮膚污染、致?。ò仓糜心X脊液分流管道）血：皮膚污染、致病（來自皮膚軟組織或骨感染、膿腫、輸液通道、急性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜心內(nèi)膜炎）痰：定植、致?。ń鹌暇窝缀苌僖姡H見于流感病毒感染后）尿：皮膚污染、致?。ㄉ僖姡┐蟊悖憾ㄖ病⒅虏。c炎）傷口：皮膚污染、定植、致?。撃[、蜂窩織炎）106精品凝固酶陰性葡萄球菌

（如表皮葡萄球菌）腦脊液：皮膚污染、致?。ò仓糜心X脊液分流管道）血：皮膚污染、致?。▉碜云つw軟組織或骨感染、感染的植入物、人工瓣膜心內(nèi)膜炎、罕見引起自然瓣膜亞急性心內(nèi)膜炎）痰：定植尿：皮膚污染、致?。ǜ咸亚蚓┐蟊悖憾ㄖ?、致?。c炎）傷口：皮膚污染、定植、致病（膿腫、蜂窩織炎）107精品糞腸球菌、屎腸球菌腦脊液：非致?。ǘ鄶?shù)情況）、致?。╒-P分流管感染或與糞小桿線蟲的重疊感染）；血：皮膚污染、致病（胃腸道或生殖道來源、亞急性心內(nèi)膜炎）痰：非致病尿：污染、致病大便：非致病傷口：定植、致?。ǚ涓C織炎）108精品草綠色鏈球菌群腦脊液：非致病（多數(shù)情況）、致?。ê喜⒂衼喖毙孕膬?nèi)膜炎）血：皮膚污染、致?。〝⊙Y或亞急性心內(nèi)膜炎）痰：非致病尿：非致病大便：非致病傷口：非致病109精品肺炎鏈球菌 腦脊液：致?。毙曰撔阅X膜炎）血：致病（呼吸系統(tǒng)來源）痰：定植、致病尿：非致病大便：非致病傷口：致?。▋H見于SLE患者的蜂窩織炎）110精品大腸埃希菌 腦脊液：致?。毙曰撔阅X膜炎）血：致?。ㄔ醋晕改c道和泌尿生殖道）痰：致?。ê粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎，罕見引起社區(qū)獲得性肺炎）尿：定植、致病大便：定植、致病傷口：致?。ǚ涓C織炎）111精品肺炎克雷伯菌

腦脊液：致病（急性化膿性腦膜炎）血：致?。ㄔ醋院粑到y(tǒng)、胃腸道和泌尿生殖道）痰：定植、致?。ㄉ鐓^(qū)獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）尿：定植（安置尿管后）、致病大便：非致病傷口：定植、致病112精品鮑曼不動(dòng)桿菌

腦脊液：皮膚污染、致?。毙曰撔阅X膜炎）血：致?。▉碓从谳斠和ǖ馈⒎位蚰蚵罚┨担憾ㄖ?、致?。ê粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎）尿：定植、致?。▽?dǎo)管相關(guān)性尿路感染）大便：非致病性傷口：定植（多見）、致?。ㄉ僖姡?13精品銅綠假單胞菌 腦脊液：非致病血：致?。ㄔ醋院粑篮兔谀蛏车溃┨担憾ㄖ玻ǘ嘁姡⒅虏。ㄉ僖?，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）尿：定植、致病（來源于尿路侵襲性操作）大便：非致病傷口：定植（幾乎總是定植）114精品曲霉菌 腦脊液：致?。▋H見于有播散性感染者）血：污染、致?。ㄔl(fā)性或來自肺）痰：定植、致??；（注意：痰中分離出曲霉菌不是侵襲性曲霉菌病診斷依據(jù)）尿：非致病大便：非致病傷口：非致病、致?。ê币娪诖竺娣e創(chuàng)傷者）115精品白色念珠菌 腦脊液：致?。▋H見于有播散性感染者）血：污染、致?。ㄔl(fā)性或來自輸液管道）痰：定植（絕大多數(shù)）、致?。▋H見于有播散性感染者）尿：定植、致病大便：定植（是尿中念珠菌的來源）傷口：非致病116精品綜合分析以區(qū)分感染、定植、污染病原學(xué)檢查結(jié)果陽性，也要根據(jù)臨床癥狀、感染相關(guān)指標(biāo)是否升高、相關(guān)輔助檢查結(jié)果、感染部位、細(xì)菌致病特點(diǎn)，綜合分析判斷是否為真正的感染菌。(醫(yī)生也要了解不同部位可能的感染菌有哪些，能根據(jù)感染特點(diǎn)評(píng)估可能的致病菌以利于經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物。）117精品（二）藥敏選用原則118精品119精品1.葡萄球菌屬藥敏試驗(yàn)所選藥物A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）U組（僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的藥物）阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素﹡達(dá)托霉素氯霉素洛美沙星諾氟沙星克林霉素利奈唑胺環(huán)丙沙星或左氧沙星或氧氟沙星莫西沙星苯唑西林（頭孢西?。┨├顾厍嗝顾囟辔鳝h(huán)素米諾環(huán)素四環(huán)素慶大霉素呋喃妥因甲氧芐啶/磺胺甲惡唑萬古霉素奎奴普汀/達(dá)福普汀磺胺甲惡唑利福平甲氧芐啶120精品葡萄球菌藥敏結(jié)果解釋青霉素敏感的葡萄球菌對(duì)被FDA批準(zhǔn)用于葡萄球菌感染治療的其他青霉素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、頭孢類和碳青霉烯類也敏感。青霉素耐藥、苯唑西林敏感的菌株對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的青霉素耐藥，對(duì)其他β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、相關(guān)頭孢類和碳青霉烯類敏感。苯唑西林耐藥的葡萄球菌對(duì)目前所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。

因此，通過只檢測青霉素和苯唑西林（或頭孢西?。┚涂梢酝浦芏嗥渌拢瓋?nèi)酰胺類藥物是敏感或耐藥。所以沒有必要常規(guī)檢測其他的青霉素、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、頭孢類和碳青霉烯類。121精品對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的青霉素氨芐西林、阿莫西林、阿洛西林、羧芐西林、哌拉西林和替卡西林耐β-內(nèi)酰胺酶青霉素苯唑西林、氯唑西林122精品2、腸球菌屬藥敏試驗(yàn)所選藥物A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）U組（僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的藥物）氨芐西林青霉素﹡達(dá)托霉素慶大霉素（僅用于篩選高水平耐藥株）環(huán)丙沙星左氧氟沙星諾氟沙星利奈唑胺鏈霉素（僅用于篩選高水平耐藥株）奎奴普汀/達(dá)福普汀呋喃妥因萬古霉素四環(huán)素123精品腸球菌藥敏結(jié)果解釋1青霉素敏感,非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶腸球菌可預(yù)報(bào)其對(duì)氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感。對(duì)于腸球菌，頭孢菌素、氨基糖苷類、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲噁唑可以在體外顯示活性但臨床上無效。124精品腸球菌藥敏結(jié)果解釋2高水平氨基糖苷類篩選試驗(yàn)，能夠預(yù)測氨芐西林、青霉素或萬古霉素與一種氨基糖苷類抗生素之間的協(xié)同效應(yīng)。嚴(yán)重的腸球菌感染，如心內(nèi)膜炎，需要氨芐西林、青霉素、或萬古霉素加一種氨基糖苷類藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，對(duì)腸球菌可起到協(xié)同殺菌效果。除非證明其對(duì)慶大霉素和鏈霉素高水平耐藥。125精品3、肺炎鏈球菌藥敏試驗(yàn)所選藥物A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）紅霉素﹡頭孢吡肟﹡頭孢噻肟﹡頭孢曲松﹡阿莫西林﹡阿莫西林/克拉維酸克林霉素青霉素（苯唑西林紙片）吉米沙星左氧氟沙星莫西沙星氧氟沙星﹡頭孢呋辛甲氧芐啶/磺胺甲基異惡唑﹡美羅培南氯霉素泰利霉素﹡厄他培南﹡亞胺培南四環(huán)素利奈唑胺萬古霉素利福平126精品4.腸桿菌科藥敏試驗(yàn)所選藥物A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）U組（僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的藥物）氨芐西林阿米卡星氨曲南頭孢噻吩﹡頭孢唑啉阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢他啶洛美沙星或氧氟沙星諾氟沙星慶大霉素妥布霉素頭孢呋辛氯霉素頭孢吡肟四環(huán)素頭孢替坦頭孢西丁呋喃妥因頭孢噻肟或頭孢曲松磺胺甲惡唑環(huán)丙沙星左氧氟沙星甲氧芐啶厄他培南亞胺培南美羅培南哌拉西林甲氧芐啶/磺胺甲惡唑127精品腸桿菌科藥敏結(jié)果解釋關(guān)于超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）問題

對(duì)青霉素類，頭孢菌素類及單環(huán)β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥隨著三代頭孢菌素治療時(shí)間的延長，腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷氏菌屬細(xì)菌可發(fā)展為耐藥，最初分離的敏感菌株在開始治療3-4天內(nèi)可變?yōu)槟退?，?yīng)重復(fù)藥敏試驗(yàn)。第一、二代頭孢菌素和頭霉素類在體外可能表現(xiàn)對(duì)沙門菌屬和志賀菌屬有活性，但臨床無效。128精品5、銅綠假單胞菌藥敏試驗(yàn)所選藥物A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）U組（僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的藥物）頭孢他啶阿米卡星洛美沙星或氧氟沙星諾氟沙星慶大霉素妥布霉素氨曲南頭孢吡肟哌拉西林環(huán)丙沙星左氧氟沙星亞胺培南美羅培南哌拉西林/他唑巴坦替卡西林129精品非發(fā)酵菌細(xì)菌藥敏結(jié)果解釋銅綠假單胞菌

長期用各種抗生素治療過程中銅綠假單胞菌可能發(fā)生耐藥，治療3-4天應(yīng)重復(fù)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。130精品6、不動(dòng)桿菌屬藥敏試驗(yàn)所選藥物A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）C組（補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）U組（僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的藥物）氨芐西林/舒巴坦阿米卡星頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸環(huán)丙沙星左氧氟沙星頭孢吡肟亞胺培南美羅培南頭孢噻肟頭孢曲松慶大霉素妥布霉素多西環(huán)素米諾環(huán)素四環(huán)素哌拉西林甲氧芐啶/磺胺甲惡唑131精品洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）甲氧芐啶/磺胺甲惡唑頭孢他啶﹡氯霉素﹡左氧氟沙星美羅培南米諾環(huán)素﹡替卡西林/克拉維酸A組（常規(guī)實(shí)驗(yàn)//常規(guī)報(bào)告的藥物）B組（首選實(shí)驗(yàn)//有選擇報(bào)告的藥物）甲氧芐啶/磺胺甲惡唑﹡頭孢他啶﹡氯霉素左氧氟沙星米諾環(huán)素﹡替卡西林/克拉維酸132精品抗真菌藥物在體外對(duì)真菌病原學(xué)活性真菌氟康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素類多烯類白念珠菌+++++++++++++++光滑念珠菌+/-+++++++++熱帶念珠菌+++++++++++++++近平滑念珠菌+++++++++++（高M(jìn)IC）+++克柔念珠菌

——++++++++++季也蒙念珠菌+++++++++++(高M(jìn)IC)++新型隱球菌+++++++++——+++—無活性；+/—可能有活性；+有活性，三線（至少臨床有效）++有活性，二線（作用稍差）；+++有活性，一線（常常有效）133精品抗真菌藥物在體外對(duì)真菌病原學(xué)活性真菌氟康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素類多烯類煙曲霉——++++++++++黃曲霉——++++++++++（高M(jìn)IC）土曲霉——++++++++——鐮刀霉——++++——++（脂質(zhì)）尖端賽多孢——+++++++/—+/—層生賽多孢（Sprolificans）——+/—+/———+/—犁頭霉毛霉根霉————+++——+++（脂質(zhì)）—無活性；+/—可能有活性；+有活性，三線（至少臨床有效）++有活性，二線（作用稍差）；+++有活性，一線（常常有效134精品135精品136精品137精品常見革蘭陰性菌的天然耐藥微生物氨芐西林氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林替卡西林/克拉維酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦頭孢唑林頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢西丁頭孢呋辛厄他培南亞胺培南美羅培南環(huán)丙沙星氨基糖苷類四環(huán)素類/替加環(huán)素氯霉素多粘菌素B/粘菌素呋喃妥因甲氧芐啶磷霉素所有腸桿菌科細(xì)菌對(duì)青霉素G、糖肽類、夫西地酸、大環(huán)內(nèi)酯類（除了某些種類）、林可酰胺類、鏈陽霉素類、利福平、達(dá)托霉素、利奈唑胺天然耐藥陰溝腸桿菌/產(chǎn)氣腸桿菌RRRRRR?克雷伯菌屬RR奇異變形桿菌RRR小腸結(jié)腸炎耶爾森菌RRRRRR所有非發(fā)酵革蘭陰性桿菌天然耐藥同腸桿菌科細(xì)菌，還對(duì)頭孢唑林、頭孢西丁、頭孢孟多、頭孢呋辛天然耐藥銅綠假單胞菌RRRRRRRRRRRR鮑曼/醋酸鈣不動(dòng)桿菌RRRRRRRRRR洋蔥伯克霍爾德菌RRRRRRRRRRRRRRRR嗜麥芽窄食單胞菌RRRRRRRRRRRRRRRRRR1變形桿菌屬對(duì)多粘菌素B/粘菌素耐藥。2普羅威登斯菌屬對(duì)除了阿米卡星和鏈霉素外的所有氨基糖苷類耐藥，對(duì)四環(huán)素耐藥。3沙雷菌屬對(duì)呋喃妥因耐藥。4銅綠假單胞菌還對(duì)卡那霉素、新霉素、復(fù)方新諾明天然耐藥。138精品微生物夫西地酸頭孢他啶頭孢菌素（除頭孢他啶）氨基糖苷類林可酰胺類奎奴普汀-達(dá)福普汀萬古霉素替考拉寧磷霉素呋喃妥因復(fù)方新諾明所有革蘭陽性菌對(duì)氨曲南、替莫西林、多粘菌素B/粘菌素、萘啶酸天然耐藥耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類（除外具有抗MRSA作用的新型頭孢菌素）天然耐藥腐生葡萄球菌、頭狀葡萄球菌RR其他凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌R鏈球菌屬RR腸球菌屬對(duì)除青霉素和氨芐西林外的青霉素類和頭孢菌素類、克林霉素、低濃度氨基糖苷類、復(fù)方新諾明天然耐藥糞腸球菌RRRRRRR屎腸球菌RRRRR單核細(xì)胞增生李斯特菌RR常見革蘭陽性菌的天然耐藥139精品（三）多重耐藥140精品細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)出現(xiàn)了無藥可用的細(xì)菌感染多重耐藥菌流行141精品1.革蘭陰性桿菌

(1)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶?

ESBL（超廣譜β內(nèi)酰胺酶）?AmpC酶?

產(chǎn)碳?xì)涿瓜┟傅哪c桿菌科細(xì)菌

(2)泛耐藥?

銅綠假單胞菌?

鮑曼不動(dòng)桿菌2.革蘭陽性球菌?PNSP-青霉素耐藥的肺炎鏈球菌?

MRSA-苯唑西林耐藥的金葡菌?VRE-萬古霉素耐藥的腸球菌?VRSA-萬古霉素耐藥的金葡菌我們目前面臨的主要耐藥問題142精品常見菌耐藥特點(diǎn)及用藥原則1.大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是產(chǎn)質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的代表菌種。ESBL能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，對(duì)三代頭孢菌素耐藥。產(chǎn)酶率高達(dá)50%以上。ESBL（+）的細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類（不包括含加酶抑制劑）、氨曲南均耐藥。ESBL（+）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)選用亞胺培南、美羅培南、含加酶抑制劑的復(fù)方制劑和其他敏感的抗菌藥。高產(chǎn)AmpC酶是導(dǎo)致陰溝腸桿菌對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的主要原因。143精品常見菌耐藥特點(diǎn)及用藥原則2.葡萄球菌：耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS）,對(duì)目前所有的頭孢類和其他β-內(nèi)酰胺類（包括含加酶抑制劑）抗生素均報(bào)告耐藥，即使體外實(shí)驗(yàn)顯示敏感，也應(yīng)報(bào)告耐藥。（青霉素、頭孢菌素、含酶抑制劑的復(fù)方制劑、碳青霉烯類、氨曲南）。144精品常見菌耐藥特點(diǎn)及用藥原則3.銅綠假單胞菌（PA）是條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)可引起多種感染。近年來其耐藥性越來越嚴(yán)重，表現(xiàn)為多重耐藥。PA可產(chǎn)生多種酶，如ESBLS、質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶，碳青霉烯酶、金屬酶等。PA對(duì)氨芐西林天然耐藥。對(duì)耐碳青霉烯類的銅綠假單胞菌應(yīng)選用：環(huán)丙沙星、氨基糖苷類、多粘菌素或根據(jù)藥敏結(jié)果選用，通常需要聯(lián)合用藥。145精品黏液型銅綠假單胞菌治療建議聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素146精品常見菌耐藥特點(diǎn)及用藥原則4.鮑曼不動(dòng)桿菌（Ab）是機(jī)會(huì)致病菌，多重耐藥菌逐年增加，并且在全球范圍內(nèi)對(duì)亞胺培南的耐藥率已出現(xiàn)快速增長，耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，多為產(chǎn)酶所致。治療時(shí)應(yīng)用舒巴坦復(fù)方制劑，如氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦；多粘菌素，聯(lián)合用藥（如氨基糖苷類與上述藥物聯(lián)合），多粘菌素B、亞胺培南及利福平三藥聯(lián)合；

替加環(huán)素。147精品148精品常見菌耐藥特點(diǎn)及用藥原則5.嗜麥芽窄食單胞菌臨床標(biāo)本中的分離率有增加趨勢(shì)，其獨(dú)特的固有耐藥性應(yīng)受到關(guān)注。嗜麥芽窄食單胞菌天然耐碳青霉烯類藥物。149精品常見菌耐藥特點(diǎn)及用藥原則6.肺炎鏈球菌在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，可引起多部位的炎癥。近年來耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRP）及多重耐藥株的增加，使得以