外科學(xué)胸部損傷課件

胸部損傷

CHESTINJURY1編輯版ppt八、膈肌損傷一、概論二、肋骨骨折三、氣

胸四、血

胸五、創(chuàng)傷性窒息六、肺損傷七、心臟損傷2編輯版ppt第一節(jié)

概論

1、概述

2、分類

3、緊急處理

4、急診室開胸手術(shù)3編輯版ppt胸部解剖(外---內(nèi)）：軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密閉而且負(fù)壓--呼氣時(shí)-3～-5cmH2O，吸氣時(shí)

-8～-10cmH2O，之間差約為5cm。胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、

食管、心臟、胸內(nèi)大血管、上腔靜脈、下腔靜脈和胸導(dǎo)管等。胸部損傷—概述4編輯版ppt胸部損傷概論胸部生理：骨性胸廓：支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸胸膜腔：維持縱隔居中保持肺臟膨脹膈?。悍指舨煌瑝毫Φ男厍缓透骨粎⑴c呼吸5編輯版ppt胸部損傷概論病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破壞胸內(nèi)臟器受擠壓、碰撞、扭曲胸膜腔：負(fù)壓消失胸腔積液或積氣膈肌破裂：膈疝6編輯版ppt根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同分為：

鈍性傷

穿透?jìng)鶕?jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通分為：

閉合性胸部損傷：胸膜腔與外界不相通

開放性胸部損傷：胸膜腔與外界相通胸部損傷概論---分類7編輯版ppt

1、院前急救處理：

內(nèi)容：基本生命支持嚴(yán)重胸部損傷處理原則：維持呼吸通暢、給氧控制外出血、補(bǔ)充血容量鎮(zhèn)痛固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱迅速轉(zhuǎn)運(yùn)

現(xiàn)場(chǎng)施行特殊急救處理胸部損傷概論---緊急處理8編輯版ppt2、院內(nèi)急救處理：

損傷的急診室處理流程示意圖9編輯版ppt：

10編輯版ppt急診開胸探查的指征：

1、胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血2、心臟大血管損傷3、嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷。4、食管破裂5、胸腹聯(lián)合傷6、胸壁大塊缺損7、胸內(nèi)存留較大的異物11編輯版ppt胸部損傷概論---急診室開胸手術(shù)瀕死與重度休克者需要最緊急的手術(shù)處理，方能爭(zhēng)取挽救生命的時(shí)間，因此提出了急診室開胸手術(shù)的概念。胸部穿透?jìng)∪祟A(yù)后較好，而鈍性傷病人的生存率極低。12編輯版ppt胸部損傷概論---急診室開胸手術(shù)急診室開胸探查指征：

1、穿透性胸傷重度休克者

2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。手術(shù)在氣管插管下經(jīng)前外側(cè)第4或第5肋間開胸切口快速施行。13編輯版ppt胸部損傷概論---急診室開胸手術(shù)手術(shù)搶救成功的關(guān)鍵是迅速緩解心臟壓塞，控制出血，快速補(bǔ)充血容量和及時(shí)回輸胸腔或心包內(nèi)失血。14編輯版ppt第二節(jié)

肋骨骨折概述臨床表現(xiàn)治療15編輯版ppt

肋骨骨折（RIBFRACTURE）

分類：?jiǎn)胃吖枪钦鄱喔吖枪钦鄱喔嗵幚吖枪钦鄯闯：粑\(yùn)動(dòng)

常見部位:4～7肋。

病因：直接暴力:骨折向內(nèi)彎曲間接暴力:骨折向外彎曲病理性骨折胸部損傷-肋骨骨折16編輯版ppt肋骨骨折17編輯版ppt18編輯版ppt病理生理：

肋骨骨折刺破胸膜、肺——?dú)庑亍⒀?、皮下氣腫及血痰。多根多處肋骨折——連枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象）：吸氣時(shí)--胸廓內(nèi)陷；呼氣時(shí)--外膨。肺內(nèi)氣體重復(fù)交換——CO2

潴留縱隔撲動(dòng)：大血管扭曲——影響血液回流胸部損傷-肋骨骨折19編輯版ppt臨床表現(xiàn)：胸痛:隨呼吸運(yùn)動(dòng)加重呼吸困難：體格檢查：壓痛（直接、間接）骨摩擦感反常呼吸運(yùn)動(dòng)皮下氣腫(握雪感)

胸部X線片：胸部損傷-肋骨骨折20編輯版ppt

治療：原則：1、鎮(zhèn)痛

2、清理呼吸道分泌物

3、固定胸廓

4、防治并發(fā)癥

胸部損傷——肋骨骨折---治療21編輯版ppt胸部損傷——肋骨骨折---治療閉合性單根肋骨骨折：鎮(zhèn)痛：清理呼吸道分泌物：固定：防治并發(fā)癥：22編輯版ppt胸部損傷——肋骨骨折---治療閉合性多根多處肋骨骨折：鎮(zhèn)痛：固定：1、局部加壓包扎固定

2、胸廓牽引固定

3、切開內(nèi)固定清理呼吸道分泌物：防治并發(fā)癥：23編輯版ppt24編輯版ppt胸部損傷——肋骨骨折---治療開放性肋骨骨折：胸壁傷口需徹底清創(chuàng)，固定肋骨斷端。25編輯版ppt第三節(jié)

氣胸概述閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸胸部損傷--氣胸26編輯版ppt胸部損傷--氣胸—概述定義：胸膜腔積氣。病因：1、肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔。

2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進(jìn)入所致。分類：閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸局限性氣胸自發(fā)性氣胸27編輯版ppt28編輯版ppt29編輯版ppt30編輯版ppt胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力底于大氣壓。病生：1、傷側(cè)胸膜腔積氣--傷側(cè)肺受壓萎陷—

肺呼吸面積小—肺通氣減少；換氣功能減少—通氣血流比率失蘅。

2、傷側(cè)胸膜腔積氣—縱隔被壓向鍵側(cè)—

鍵側(cè)肺也受壓—鍵側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙。表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定。輕者—無(wú)癥狀重者—呼吸困難31編輯版ppt胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸體檢：望：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動(dòng)度低觸：氣管向鍵側(cè)移位叩：傷側(cè)叩鼓音聽：呼吸音降低X線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液治療：少量、時(shí)間長(zhǎng)—不需處理。1-2周可自行吸收。大量—胸穿、閉式引流。應(yīng)用抗生素32編輯版ppt胸部損傷--氣胸---開放性氣胸定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸腔。胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等。

病生：傷側(cè)肺完全萎陷—尚失呼吸功能傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)—縱隔向健側(cè)移位—健側(cè)肺擴(kuò)張受限縱隔撲動(dòng)33編輯版ppt胸部損傷--氣胸---開放性氣胸表現(xiàn)：明顯呼吸困難、

鼻翼煽動(dòng)、

口唇發(fā)紫

胸部吸允傷口

體檢：

望：傷側(cè)胸部飽滿

觸：氣管向健側(cè)移位

扣：傷側(cè)胸部扣診鼓音

聽：呼吸音消失

X線：

大量積氣肺萎陷縱隔向健側(cè)移位

34編輯版ppt急救處理要點(diǎn)：立即變開放為閉合院內(nèi)進(jìn)一步處理：給氧、補(bǔ)充血容量、抗休克清創(chuàng)、縫合創(chuàng)口、閉式引流抗生素、疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血—開胸探查方法：第二肋間鎖中線或第六～八肋腋中線至腋后線之間胸部損傷--氣胸--開放性氣胸35編輯版ppt胸部損傷--氣胸--開放性氣胸

胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：

1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸

2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者

3、須使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸

4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者5、剖胸手術(shù)36編輯版ppt胸部損傷--氣胸--開放性氣胸

方法：氣胸--前胸壁鎖中線第二肋間

血胸--腋中線至腋后線之間第六或七肋間隙肋骨上緣----側(cè)孔入胸腔內(nèi)2-3CM--擠壓引流管--記每小時(shí)或24小時(shí)引流量--肺膨脹好，無(wú)氣液排出--深吸氣，屏氣時(shí)拔管，封閉切口。37編輯版ppt張力性氣胸病因：較大肺氣泡的破裂、較深肺裂傷、氣管破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣：呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體單向進(jìn)入胸膜腔使壓力不斷升高。病理生理：傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷

縱隔顯著向健側(cè)移位—健肺受壓，腔靜脈回流障礙皮下氣腫

胸部損傷--氣胸—張力性氣胸38編輯版ppt表現(xiàn)：

極度呼吸困難、端坐呼吸煩躁、意識(shí)尚失紫紺、大汗淋漓查體：望：傷側(cè)胸部飽滿觸：氣管向健側(cè)移位皮下氣腫扣：傷側(cè)胸部扣診鼓音聽：呼吸音消失X線：胸腔嚴(yán)重積氣表現(xiàn)肺完全萎陷縱隔移位胸部損傷--氣胸—張力性氣胸39編輯版ppt胸部損傷--氣胸—張力性氣胸急救處理：

是可迅速致死的危急重癥原則：立即排氣減壓

方法：粗針頭排氣、帶（剪有小口的指套，柔軟塑料袋，氣球等）排氣及胸腔閉式引流。進(jìn)一步處理：閉式引流抗生素預(yù)防感染氣胸胸腔閉式引流拔管指征：漏氣停止24小時(shí)X線證實(shí)肺已復(fù)張持續(xù)大量漏氣，肺難續(xù)以膨脹時(shí)考慮手術(shù)40編輯版ppt41編輯版ppt42編輯版ppt43編輯版ppt44編輯版ppt45編輯版ppt第四節(jié)

血胸概述臨床表現(xiàn)治療46編輯版ppt血胸（Hemothorax）定義：胸膜腔積血。與氣胸存在時(shí)稱為血?dú)庑胤e血來(lái)源：胸壁血管、肺、心臟及大血管病理生理：胸腔血液積聚

壓力增高肺萎陷和縱隔移位血胸演變過(guò)程：肺、心包、膈活動(dòng)—去纖維蛋白—液化性血胸—凝固性血胸（機(jī)化纖維板限制肺，胸廓）--膿胸進(jìn)行性血胸----持續(xù)大量出血所致胸膜腔積血遲發(fā)性血胸---肋骨斷端活動(dòng)刺破肋間血管，血管破裂處凝血塊脫落胸部損傷--血胸47編輯版ppt48編輯版ppt臨床表現(xiàn)小量血胸——0.5L

大量血胸——0.5～1.0L

大量血胸——≧1L

胸部損傷--血胸49編輯版ppt50編輯版ppt胸部損傷--血胸進(jìn)行性血胸的判定：

①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)血容量血壓仍不穩(wěn)定②閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml.持續(xù)3小時(shí)③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固51編輯版ppt血胸并發(fā)感染①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物③紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)到100：1④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。胸部損傷--血胸52編輯版ppt胸部損傷--血胸治療：及時(shí)排出積血，促肺膨脹，改善呼吸功能，使用抗生素預(yù)防感染。1、非進(jìn)行性血胸：胸穿、閉式引流術(shù)2、進(jìn)行性血胸：輸血、防治休克；及時(shí)剖胸探查止血。3、凝固性血胸：傷情穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除積血及血塊4、感染性血胸胸腔引流，效果不佳盡早手術(shù)5、胸腔鏡手術(shù)（凝固性血胸，感染性血胸，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短）53編輯版ppt第五節(jié)

創(chuàng)傷性窒息定義：鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。機(jī)理：胸和上腹部受到瞬間強(qiáng)暴力擠壓時(shí)—聲門緊閉—胸內(nèi)壓劇增—右心房血液經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng)血逆流—末梢毛細(xì)血管過(guò)度充盈擴(kuò)張并破裂出血。

表現(xiàn)：皮膚紫藍(lán)色癍（面頸上胸部針尖大，面及眼眶明顯）黏膜淤斑或出血（口，球結(jié)膜，鼻腔）視力障礙，聽力障礙（視網(wǎng)膜，視神經(jīng)出血，鼓膜破裂）暫時(shí)性意識(shí)障礙，煩躁，譫妄抽搐瞳孔擴(kuò)大或極度縮?。X內(nèi)出血和水腫有關(guān)）如有顱內(nèi)靜脈破裂，病人可昏迷或死亡54編輯版ppt治療：對(duì)癥治療，處理合并傷。預(yù)后：出血點(diǎn)、皮下瘀癍—2至3周自行吸收。病人預(yù)后取決于承受壓力大小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和有無(wú)合并傷。少數(shù)傷員在壓力