心血管系統(tǒng)藥物課件

抗高血壓藥主講內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與分類抗高血壓藥物分類常用抗高血壓藥抗高血壓藥物應(yīng)用原則一、高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓病≥140/90mmHg“三高”、“三低”、“三個(gè)誤區(qū)”二、高血壓的診斷與分類

類型

收縮壓（mmHg)

舒張壓(mmHg)

理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓（輕型）2級(jí)高血壓（中型）3級(jí)高血壓（重型）單純收縮期高血壓<120<130130~139140~159160~179180140<80<8585~8990~99100~109110<90二、高血壓的診斷與分類原發(fā)性高血壓（90%）病因不明，亦稱高血壓病繼發(fā)性高血壓（10%）某些疾病的一種表現(xiàn)三、抗高血壓藥物分類中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌二、體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動(dòng)脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定

-甲基多巴

莫索尼定美加明利血平胍乙啶

普萘洛爾

1哌唑嗪

1

拉貝洛爾肼屈嗪

硝普鈉硝苯地平米諾地爾

-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥

(噻嗪類)一、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)四、常用抗高血壓藥利尿劑β受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）1.利尿劑（氫氯噻嗪）降壓機(jī)制早期：排鈉利尿→血容量↓→BP↓長期（1）小A壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓→Na+-Ca2+交換↓→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓→血管舒張→BP↓（2）細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓→血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低。（3）誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如緩激肽、前列腺素等。1.利尿劑（氫氯噻嗪）降壓特點(diǎn)小劑量應(yīng)用口服吸收良好，安全、有效、價(jià)廉。降壓作用溫和，持久。療效穩(wěn)定：單用、與其它降壓藥協(xié)同。不易產(chǎn)生耐受，可長期應(yīng)用。1.利尿劑（氫氯噻嗪）臨床應(yīng)用單用：Ⅰ級(jí)高血壓首選藥（老年收縮期）合用：Ⅱ、Ⅲ級(jí)高血壓1.利尿劑（氫氯噻嗪）不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂，↓血K+、Na+、Mg2+血脂紊亂，↑血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白血糖，↓糖耐量2.β受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾）降壓機(jī)制阻斷心臟β1→心率↓輸出量↓阻斷腎臟β1→腎素分泌↓RAS↓阻斷中樞β受體→外周交感張力↓阻斷交感突觸前膜β2受體→

NE分泌↓β受體（外周）β1受體

β2受體（突觸前膜）心臟β1受體腎小球旁器β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓β受體（中樞）外周交感活性↓2.β受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾）2.β受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾）降壓特點(diǎn)作用溫和、緩慢、持久，降壓平穩(wěn)。不致水鈉潴留，且降低腎素活性，無明顯耐受。用量個(gè)體化。2.β受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾）

臨床應(yīng)用首選，單用，治療Ⅰ、Ⅱ級(jí)高血壓；年輕高血壓患者心排出量及腎素活性偏高的高血壓高血壓伴有心絞痛、心肌梗死患者療效較好3.鈣拮抗劑鈣通道常用鈣通道阻滯劑分類二氫吡啶類苯烷胺類苯硫氮卓類3.鈣拮抗劑降壓機(jī)制阻斷鈣離子經(jīng)細(xì)胞膜鈣通道內(nèi)流，松弛小動(dòng)脈平滑肌，降低外周血管阻力而降壓。3.鈣拮抗劑降壓特點(diǎn)作用溫和，同時(shí)降低收縮壓和舒張壓；降壓時(shí)不減少腎血流量，能擴(kuò)張重要器官如心、腦、腎的血管；對(duì)血脂、血糖、尿酸及電解質(zhì)等無不良影響。長期服用無耐受性3.鈣拮抗劑臨床應(yīng)用降壓療效顯著：各型高血壓有效。（單用或合用）抗心絞痛不良反應(yīng)較輕，頭痛、面部潮紅、眩暈、心悸等。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素系統(tǒng)降壓機(jī)制緩激肽血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ腎素AT受體醛固酮血管收縮血管心肌肥厚血管擴(kuò)張血壓轉(zhuǎn)換酶血壓ACEI腎素抑制藥AT受體阻斷藥4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）降壓機(jī)制：抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶ATII生成減少→血管擴(kuò)張，降壓；能和酶發(fā)生持久性結(jié)合，使NA釋放減少→降壓，保護(hù)心臟；BK降解減少→

NO生成增多→擴(kuò)張血管4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）降壓特點(diǎn)降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，對(duì)心輸出量無明顯影響；不存在反跳現(xiàn)象；在降壓的同時(shí)有心臟保護(hù)作用；增加腎血流量，保護(hù)腎臟；能改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝變化。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（卡托普利）臨床應(yīng)用高血壓：原發(fā)性高血壓和腎性高血壓伴有其他疾病的高血壓患者（慢性心功能不全、缺血性心臟病、糖尿病、腎?。┎涣挤磻?yīng)首劑低血壓、干咳、高血鉀、急性腎功能損傷、血管神經(jīng)性水腫等。5.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（氯沙坦）降壓機(jī)制選擇性阻斷AT1受體→阻滯AngⅡ介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放、抑制心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng)。降壓特點(diǎn)口服起效快，作用維持久：24h平穩(wěn)降壓，3～6周后達(dá)最大效應(yīng)；不良反應(yīng)較ACEI少：較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；仍可致低血壓及高血鉀。五、抗高血壓藥物應(yīng)用原則五、抗高血壓藥物應(yīng)用原則內(nèi)容目標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤左右規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm戒煙，限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力五、抗高血壓藥物應(yīng)用原則有效治療與終生治療保護(hù)靶器官平穩(wěn)降壓聯(lián)合用藥第十五章抗心絞痛藥主講內(nèi)容概述抗心絞痛藥作用機(jī)制常用藥物用藥原則一、概述心絞痛（anginapectoris）心絞痛分類①勞累型心絞痛②自發(fā)性心絞痛③混合性心絞痛發(fā)病原因一、概述心肌供氧與需氧的關(guān)系心肌收縮力

心率

心室壁張力

室內(nèi)壓室內(nèi)容積冠脈血流

心律失常心肌缺血胸痛

左室功能障礙O2

需氧O2供氧灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)<O2

耗O2供

心絞痛的發(fā)生機(jī)制示意圖二、抗心絞痛藥作用機(jī)制1.減少耗氧①舒張靜脈、↓回心血量，降低前負(fù)荷；

②舒張外周小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷；

③↓心率→↓耗氧。

2.增加供氧

①舒張冠脈，開放側(cè)支/血流重分布→冠脈供血↑②抗血小板聚集，抑制血栓生成，加快血流

③促進(jìn)心肌血流重新分布，增加心內(nèi)膜下區(qū)供血三、常用藥物1.硝酸酯類：硝酸甘油2.β受體阻斷藥：普萘洛爾3.鈣通道阻斷藥：硝苯地平1.硝酸甘油藥理作用：直接松弛血管平滑肌1.心肌耗氧量↓①小劑量：舒張靜脈→回心血量↓→前負(fù)荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓②大劑量：舒張小動(dòng)脈→左室內(nèi)壓和室壁張力↓→耗氧量↓2.擴(kuò)張冠脈，開放側(cè)支，增加缺血區(qū)的血流3.重新分配冠狀動(dòng)脈血流量，增加心內(nèi)膜血液供應(yīng)缺血區(qū)

非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì)照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)輸送血管阻力血管1.硝酸甘油1.硝酸甘油1.硝酸甘油體內(nèi)過程：脂溶性高，舌下含服，避免“首過效應(yīng)”作用機(jī)制：促進(jìn)機(jī)體釋放NO，擴(kuò)張血管臨床應(yīng)用

1.各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）

2.急性心肌梗塞：早期應(yīng)用

3.心衰：急性(靜脈給藥),慢性(長效制劑+強(qiáng)心藥)1.硝酸甘油不良反應(yīng)（1）擴(kuò)血管反應(yīng)①局部：面、頸皮膚潮紅，頭暈、搏動(dòng)性頭痛顱內(nèi)壓↑，眼內(nèi)壓↑②全身：血壓過度↓→反射性心悸，誘發(fā)心絞痛體位性BP↓→暈厥（2）高鐵血紅蛋白血癥（3）耐受性，不宜大量長期使用。可間歇或減小劑量。2.普萘洛爾藥理作用

1.降低心肌耗氧量：總耗氧↓①阻斷β受體→心率↓及收縮力↓→耗氧②收縮力↓→射血時(shí)間↑→心室容積↑→耗氧↑

2.改善缺血區(qū)血供①心肌耗氧↓→非缺血區(qū)血管阻力↑，血流流向缺血區(qū)已舒張的血管，增加供血；②心率↓，舒張期延長，利于冠脈灌注，利于血流由心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。

3.改善心肌代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞等2.普萘洛爾臨床應(yīng)用

1.穩(wěn)定型心絞痛，尤高血壓或室性心律失常者

2.不穩(wěn)定型心絞痛

3.變異型心絞痛：忌用不良反應(yīng)

1.有效量個(gè)體差異較大，應(yīng)從小量開始。

2.久用停藥時(shí)，會(huì)加劇心絞痛的發(fā)作或心梗，

應(yīng)逐漸減量。四、用藥原則（一）選藥

1.硝酸酯類適于各種心絞痛，緊急情況舌下含服；

2.β受體阻斷藥不適于治療變異型心絞痛；（二）劑量與療程

1.從小劑量開始，最佳療效最小不良反應(yīng)；

2.停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，否則誘發(fā)心絞痛；

3.硝酸酯類易產(chǎn)生耐受性，給藥間隔8h上；

4.穩(wěn)定型心絞痛清晨發(fā)病率高，建議起床前服藥，變異型心絞痛在休息睡眠時(shí)易發(fā)作，宜在睡前用藥。四、用藥原則（三）聯(lián)合用藥硝酸酯類和β阻斷藥合用：協(xié)同↓氧耗，β阻斷藥可取消硝酸甘油所致心率↑、收縮力↑；硝酸甘油可↓β阻斷藥所致心室容積和心室射血時(shí)間↑。硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯+β受體阻斷藥動(dòng)脈壓↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收縮力↑（反射性）↓抑制/不變射血時(shí)間縮短延長不變舒張期灌流時(shí)間縮短延長延長左室舒張末壓↓↑不變/降低心臟容積↓↑不變/縮小第十六章抗心力衰竭藥主講人：周游主講內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制常用藥物一、概述是指在回心血量充足情況下，由于各種原因致心肌收縮，舒張功能障礙，致心輸出量不足，不能滿足組織代謝需求的病理生理綜合征。因常伴有顯著的靜脈系統(tǒng)充血狀態(tài)，又叫充血性心力衰竭（CHF）。二、發(fā)病機(jī)制

心排出量不足

心收縮性降低

心臟負(fù)荷加重CHF代償性的生理反應(yīng)交感神經(jīng)活動(dòng)的增加液體潴留心肌肥厚代償失調(diào)性心力衰竭

心功障礙

(收縮功能↓①，舒張功能↓⑧)輸出量↓神經(jīng)激素↑(RAA↑④，CA↑)鈉水潴留⑤血容量↑靜脈淤血血管收縮阻抗↑順應(yīng)性↓后負(fù)荷↑②血管肥厚、重構(gòu)⑥心肌β1受體↓⑦心收縮力↓順應(yīng)性↓心肌肥大、重構(gòu)⑥回心血量↑前負(fù)荷↑③圖1心功不全的病理生理學(xué)及藥物作用的環(huán)節(jié)RAA：腎素-血管緊張素-醛固酮：CA：兒茶酚胺；①正性肌力藥；②減后負(fù)荷藥；③減前負(fù)荷藥；④抗RAA系統(tǒng)的藥；⑤利尿藥；⑥改善心血管病理重構(gòu)的藥物；⑦β受體阻斷藥；⑧改善舒張功能的藥物

三、常用藥物

強(qiáng)心苷β1-R激動(dòng)劑：多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨吡酮減輕心臟負(fù)荷藥

血管擴(kuò)張藥硝酸酯類ACEI利尿藥：氫氯噻嗪硝普鈉正性肌力藥強(qiáng)心苷：藥理作用及機(jī)制1.正性肌力作用：加強(qiáng)心肌收縮力（1）整體心臟、體外培養(yǎng)心肌細(xì)胞都有作用；（2）對(duì)正常健康心臟，強(qiáng)心苷可加強(qiáng)收縮力，但不改變心輸出量。（3）使衰竭的心臟收縮敏捷：在增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)減少耗氧量。（4）作用機(jī)制：抑制鈉泵，增加鈣內(nèi)流。強(qiáng)心苷酶活性降低胞內(nèi)Na+增多Na+-Ca2+交換增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加心肌收縮增強(qiáng)3個(gè)Na+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+K+K+K+K+2個(gè)K+Na+-K+-ATP酶抑制Na+Na+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+-Ca2+交換體Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+強(qiáng)心苷：藥理作用及機(jī)制2.負(fù)性頻率作用：減慢心率作用加強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量增加，壓力感受器的反射消失，而迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，減慢心率。問題1：在離體心臟能否出現(xiàn)此種作用？問題2：心率減慢，如何利于治療？問題3：如果強(qiáng)心苷過量引起心動(dòng)過緩如何解救之？強(qiáng)心苷：藥理作用及機(jī)制3.對(duì)心肌電生理特性的影響電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性↓↑傳導(dǎo)性↑↓↓有效不應(yīng)期↓↓強(qiáng)心苷：藥理作用及機(jī)制4.對(duì)心電圖的影響：ST段魚鉤樣變化5.對(duì)腎的作用：利尿作用6.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用強(qiáng)心苷：臨床應(yīng)用1.慢性心功能不全2.某些心律失常①心房纖顫：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)②心房撲動(dòng)：縮短心房不應(yīng)期③陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)強(qiáng)心苷：不良反應(yīng)1.毒性反應(yīng)①胃腸道②中樞神經(jīng)系統(tǒng)③心律失常2.中毒的防治①預(yù)防中毒②治療：A.補(bǔ)鉀

B.抗心律失常藥第十七章抗心律失常藥主講人：周游主講內(nèi)容第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)第二節(jié)抗心律失常藥的作用機(jī)制和分類第三節(jié)常用抗心律失常藥一、正常心臟電生理特性一、正常心臟電生理特性0相：鈉內(nèi)流。

1相：鉀外流。

2相：鈣內(nèi)流，鉀外流，少量的鈉內(nèi)流。

3相：鉀外流。

4相：離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，恢復(fù)靜息態(tài)的離子狀態(tài)。

一、正常心臟電生理特性一、正常心臟電生理特性０期除極主要為Ｃa離子內(nèi)流所致。隨后鈣通道失活，Ｃa內(nèi)流減少，Ｋ通道被激活，出現(xiàn)Ｋ外流，膜復(fù)極。４期自動(dòng)除極：４期膜電位不穩(wěn)定，構(gòu)成比較復(fù)雜，主要由Ik、If、Ca++所致。二、心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常自律性增高后除極與觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)形成異常自律性增高：自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率加快或最大舒張電位減小都會(huì)使沖動(dòng)形成增多，引起快速型心律失常。后除極與觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)形成異常早后除極遲后除極沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返激動(dòng)：心肌沖動(dòng)的傳導(dǎo)減慢或不一致可形成折返激動(dòng)。它是指一個(gè)沖動(dòng)下傳后，又可經(jīng)過另一途徑折回，再次興奮原已興奮過的心肌。由此環(huán)形通路形成的興奮波可傳至全心臟，使反復(fù)出現(xiàn)異位搏動(dòng)，形成心動(dòng)過速。單純傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯。折返激動(dòng)三、抗心律失常藥的作用機(jī)制過緩型主要有：