老年骨質(zhì)疏松-課件

老年骨質(zhì)疏松

1編輯版ppt老年骨質(zhì)疏松1.定義2.流行病學(xué)特征3.病理生理4.病因5.臨床表現(xiàn)6.診斷與鑒別診斷7.治療8.預(yù)防2編輯版ppt什么是『骨質(zhì)疏松』正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨構(gòu)造而成的。

疏松的骨骼

松質(zhì)骨

皮質(zhì)骨3編輯版ppt“骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）是一種以骨量減少，骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加，易于發(fā)生骨折的全身性骨病。”骨質(zhì)疏松癥的定義4編輯版ppt骨質(zhì)疏松癥構(gòu)成骨的物質(zhì)減少骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨強(qiáng)度下降骨脆性增加易致骨折5編輯版ppt

骨質(zhì)疏松

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松

正常CourtesyDr.A.Boyde6編輯版ppt老年骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)老年性骨質(zhì)疏松癥是老年人的常見病骨質(zhì)量的多少與年齡密切相關(guān)骨質(zhì)疏松癥所導(dǎo)致的骨折隨增齡而增多骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折有人種和地區(qū)差異骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折常見部位是椎體、髖部和腕部，但幾乎全身各處骨骼都可以發(fā)生7編輯版ppt

骨質(zhì)疏松的發(fā)生率隨時間和年齡而上升。圖中可以看到髖部骨折發(fā)生率隨年齡而升高。

約65歲時上升斜率很陡，絕經(jīng)后婦女比男性更具嚴(yán)重。男性女性年齡5060708090050100150200髖部骨折病例/10,000/年ElfforsI,OsteoporosisInt1994;4:253-263流行病學(xué)資料8編輯版ppt最常見的骨折是髖部和脊柱，分別與年齡相關(guān)性骨質(zhì)疏松和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松相關(guān)。髖部和腕部骨折是老年人失去工作生活能力的主要原因。35-398501000200030004000骨折發(fā)病人數(shù)/100,000人/年脊柱腕部髖部年齡Riggs,NEJM1986;314(26):1677流行病學(xué)資料9編輯版ppt

老年骨質(zhì)疏松骨折位置多是脊椎骨、股骨上端或腕骨。10編輯版ppt骨的生物學(xué)組成骨的細(xì)胞：骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞。骨基質(zhì)：破骨細(xì)胞吸收骨產(chǎn)生吸收隧腔，隨即被成骨細(xì)胞分泌的基質(zhì)充填閉合。

無機(jī)成分（通常稱為骨鹽）約占2/3。無機(jī)成分中95%是固體鈣和磷。

有機(jī)成分（包括蛋白多糖類、脂質(zhì)）占1/3。其中膠原占有機(jī)物90%，非膠原占10%。骨骼的解剖生理

11編輯版ppt骨的代謝成骨作用溶骨作用骨的更新

成骨與溶骨作用不停的交替進(jìn)行，處于動態(tài)平衡。也就是陳舊的骨質(zhì)破壞被新生堅(jiān)硬的骨質(zhì)代替。骨單位的形成是先由破骨細(xì)胞分解吸收陳舊骨質(zhì)，形成一錐形隧道，在隧道最寬處出現(xiàn)一轉(zhuǎn)變區(qū)，此處破骨細(xì)胞消失，成骨細(xì)胞前體形成成骨細(xì)胞，開始形成粘合線并分泌類骨質(zhì)，鈣化形成骨板。12編輯版ppt骨重建骨重建，即骨的吸收與形成，主要有破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞參與；由以破骨細(xì)胞激活，骨吸收開始和與之相偶聯(lián)的成骨細(xì)胞激活，骨形成而終結(jié)兩個過程。有以下連續(xù)的5個階段：

1.激活

2.骨吸收

3.偶聯(lián)（逆轉(zhuǎn)）

4.骨形成

5.休止13編輯版ppt骨質(zhì)疏松癥的病理生理

調(diào)節(jié)鈣的激素：甲狀旁腺激素（PTH）、鈣三醇（1，25（OH）2D3）、降鈣素（CT），維持體內(nèi)鈣平衡。PTH：促進(jìn)骨轉(zhuǎn)換，低鈣-骨-細(xì)胞外液；增強(qiáng)腎羥化酶的活性；增強(qiáng)腎對磷的排泄；提高腸鈣的吸收。1，25（OH）2D3：促進(jìn)鈣在腸粘膜的吸收。CT：抑制破骨細(xì)胞的骨吸收。14編輯版ppt骨質(zhì)疏松的病理生理骨吸收>骨形成，總骨質(zhì)量減少。<30歲，骨吸收<骨形成，骨密度↑30—35歲，=-35—39歲>↓15編輯版ppt老年骨質(zhì)疏松的病因

內(nèi)分泌因素：性激素水平低下，甲狀旁腺激素增多，降鈣素減低，生長激素減少。營養(yǎng)因素：缺乏蛋白質(zhì)、VitC、鈣。生活因素：活動量少、過量飲酒、吸煙。失用因素：活動受限，對骨骼的刺激減少。藥物因素：糖皮質(zhì)醇，肝素，巴比妥等。家族、種族因素：基因型有關(guān)。慢性疾患：DM、腎功能不全、胃腸切除術(shù)后。16編輯版ppt骨質(zhì)疏松癥的分型

一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

Ⅰ型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

Ⅱ型：老年性骨質(zhì)疏松癥

17編輯版ppt原發(fā)性骨質(zhì)疏松分型I型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

高轉(zhuǎn)換型。骨丟失主要為松質(zhì)骨，骨丟失速率加快，骨折部位多發(fā)生于椎體和橈骨遠(yuǎn)端，甲狀旁腺功能降低，主要病因與絕經(jīng)有關(guān)。尿液鈣排出呈現(xiàn)增高。

II型：老年性骨質(zhì)疏松癥

低轉(zhuǎn)換型。發(fā)生于70歲以上的老年男性和女性，骨丟失為皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，骨丟失率緩慢，骨折部位多發(fā)生于椎體和髖骨，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，主要病因?yàn)樵鳊g衰老。尿液中鈣量正常。18編輯版ppt骨質(zhì)疏松的分型

二、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松

1皮質(zhì)醇性骨質(zhì)疏松

2甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)性骨質(zhì)疏松代謝性疾病

3糖尿病性骨質(zhì)疏松

4慢性腎病

5營養(yǎng)不良性骨質(zhì)疏松全身性疾病

6藥物性骨質(zhì)疏松19編輯版ppt隨著增齡，骨折的總體發(fā)生率升高，其臨床類型也會發(fā)生變化。女性的骨折--隨年齡而改變(%)年齡80歲腕部

5年齡60歲

椎體

2.5股骨

0.6腕部

15椎體

7.5股骨

6×10×3×3Modifiedfrom:L.A.Avioli,TheOsteoporosisSyndrome,p.36.骨質(zhì)疏松≈骨小孔20編輯版ppt老年骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)疼痛身長縮短駝背骨折呼吸障礙21編輯版ppt骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)疼痛身長縮短駝背骨折呼吸功能障礙

以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。

脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm。

胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少。

骨折可能發(fā)生于：咳嗽打噴嚏時、彎腰抱起小孩時、屈身撿拾東西時、回頭轉(zhuǎn)身時。一般骨量丟失20%以上時即發(fā)生骨折。脊椎壓縮性骨折約有20%-50%的病人無明顯癥狀。22編輯版ppt老年骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷需要依靠臨床表現(xiàn)、骨量測定、X線片及骨轉(zhuǎn)化生物化學(xué)的指標(biāo)綜合分析判斷。老年性骨質(zhì)疏松癥有部分患者無明顯的癥狀，但通過骨量測定，結(jié)合生化檢驗(yàn)，診斷不困難。23編輯版ppt骨質(zhì)疏松的診斷X線檢查皮質(zhì)變薄、骨小梁減少變細(xì)、骨密度減少、透明度加大、晚期出現(xiàn)骨變形及骨折部位：鎖骨皮質(zhì)、掌骨、脊椎骨常拍第3腰椎為中心的正、側(cè)位X線片，可觀察到骨質(zhì)疏松演變的過程。Ⅰ期見椎體變形、邊緣改變；Ⅱ期見骨密度減低，小梁骨變薄纖細(xì)，終板變薄形。Ⅲ期見骨密度進(jìn)一步減低，中板內(nèi)凹，椎體楔形改變。Ⅳ期見骨密度明顯減低，中板雙凹，椎體塌陷。24編輯版ppt骨質(zhì)疏松癥的診斷生化檢查骨形成：堿性磷酸酶：↑甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移癌↓老年性骨質(zhì)疏松癥骨鈣素：↑甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、老年性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨吸收：尿羥脯氨酸：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松↑尿羥賴氨酸：老年性骨質(zhì)疏松癥↑血漿酸性磷酸酶：甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、骨轉(zhuǎn)移癌、慢性腎功能不全骨礦物質(zhì)指標(biāo)：鈣、磷、鎂鈣調(diào)節(jié)激素：甲狀旁腺激素、鈣三醇、降鈣素、細(xì)胞因子25編輯版ppt骨質(zhì)疏松的診斷骨礦密度測定單光子吸收測定法（SPA）雙能X線吸收測定法（DEXA）定量CT（QCT）超聲波（USA）26編輯版ppt雙能X線吸收法(DEXA)

DEXA通過X射線束濾過式脈沖開關(guān)技術(shù)可獲兩種能量，即低能和高能光子峰。射線穿透人體后，掃描系統(tǒng)將所接受的信號傳送到計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)算骨礦物質(zhì)含量、面積。該儀器可測量全身任何部位的骨量，精確度可達(dá)到0.62%-1.3%。該方法較準(zhǔn)確，重復(fù)性好。27編輯版ppt超聲骨密度儀

骨質(zhì)疏松癥的篩查手段28編輯版ppt骨質(zhì)疏松的診斷骨密度（bonemineraldensity,BMD）通常用T值（T-Score）表示臨床上常用的推薦部位：腰椎1-4和股骨頸正常：骨密度值與同性別、同種族健康成人的骨峰值一致骨量低下：介于1～2.5個標(biāo)準(zhǔn)差之間骨質(zhì)疏松：降低程度等于、大于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：低于-2.5和有骨折史29編輯版ppt骨密度（1994，WHO）BMDT值／骨折史診斷大于-1.0正常介于-1.0和-2.5之間骨量減少低于-2.5骨質(zhì)疏松低于-2.5和有骨折史嚴(yán)重骨質(zhì)疏松30編輯版ppt老年骨質(zhì)疏松癥的治療

基礎(chǔ)治療何謂“基礎(chǔ)”不可缺少但不是全部物理治療飲食控制骨健康補(bǔ)充劑鈣劑維生素D31編輯版ppt基礎(chǔ)治療物理治療物理治療可幫助骨質(zhì)疏松癥患者減輕痛楚，改善姿勢，預(yù)防摔跤及骨折和保持或改善體能。除痛篇姿勢篇安全篇運(yùn)動篇運(yùn)動篇-負(fù)重運(yùn)動32編輯版ppt基礎(chǔ)治療除痛篇熱敷十五分鐘伸展及放松運(yùn)動持續(xù)痛楚或劇痛，請向醫(yī)生求診及接受物理資料除痛篇持續(xù)痛楚或劇痛，請向醫(yī)生求診及接受物理治療伸展及放松運(yùn)動熱敷十五分鐘33編輯版ppt基礎(chǔ)治療姿勢篇

耳與頸部垂直肩臂向后伸展挺腰收腹正確不正確

挺腰收頸雙腳觸地椅高及膝正確不正確

板床加硬褥枕頸承頸椎腰背平直伸

首先轉(zhuǎn)側(cè)臥手力撐床起腰背省力氣

腰背常挺直姿勢不久留提舉重物及家居休息34編輯版ppt基礎(chǔ)治療安全篇跌倒是患者骨折及軟組織創(chuàng)傷的主要因素，因此要注意家居安全。

充足光線地面干燥無障礙物地毯固定

促進(jìn)肌力舒展關(guān)節(jié)加強(qiáng)平衡強(qiáng)身健體

適當(dāng)步行器安全鞋

有坑紋的鞋底及蹭闊鞋跟平而富彈性鞋底平面加粗粒防滑鞋底35編輯版ppt基礎(chǔ)治療運(yùn)動篇以下為一般運(yùn)動范例，請根據(jù)主治物理治療師的建議設(shè)計(jì)個人的運(yùn)動方式。如患者正處于疼痛期，應(yīng)先止痛，方可作運(yùn)動。在一般情況下，運(yùn)動量為每星期三次，每次每個運(yùn)動為二十次。老年運(yùn)動要求陽光空氣量力而為持之以恒循序漸進(jìn)由輕入深由熱身起平路步行36編輯版ppt基礎(chǔ)治療運(yùn)動篇-負(fù)重運(yùn)動這些運(yùn)動是令骨骼負(fù)上重量而作的，例如步行、跑步、上下樓梯、掌上壓或墻上壓等都可強(qiáng)化骨骼組織，對患者有很大益處?？偨Y(jié)適量的藥物和運(yùn)動及鎮(zhèn)痛治療是可以防治骨質(zhì)疏松癥及其所帶來的并發(fā)癥，只有持之以恒，按部就班才可達(dá)到理想效果。37編輯版ppt非藥物治療最簡單的方法有推薦部分和注意事項(xiàng)。推薦改變飲食-用含鈣食品，如奶制品。養(yǎng)成經(jīng)常進(jìn)行體力活動的生活方式-能促進(jìn)骨的生長和肌力的提高。減少在家中引起跌倒的因素-去掉障礙物，增加照明。避免含磷食品(肉類和軟飲料等)。減少飲酒-酒精會降低細(xì)胞對鈣和D激素的攝取，酒精具有直接的抗成骨細(xì)胞作用。不吸煙-吸煙會增加雌激素的降解，降低機(jī)體體力活動的能力。不使用會增加跌倒的藥物(鎮(zhèn)靜劑和催眠藥)。注意事項(xiàng)非藥物治療老年骨質(zhì)疏松癥的治療一般治療38編輯版ppt老年骨質(zhì)疏松癥的治療

對癥治療疼痛：止疼藥，如阿司匹林、消炎痛等非甾體類抗炎藥。對于骨折頑固性疼痛：降鈣素。骨畸形：固定或其他矯形措施。骨折：牽引、固定、復(fù)位、手術(shù)治療。及早輔以理療，康復(fù)治療，減少廢用所致的骨質(zhì)疏松。39編輯版ppt一般治療骨質(zhì)疏松癥飲食指引富含鈣質(zhì)食品乳品類豆制品類海產(chǎn)類蔬菜類堅(jiān)果類其他添加鈣食品40編輯版ppt每天攝入多少（元素）鈣合適？

19-50歲 1000mg女性妊娠哺乳期 1200mg絕經(jīng)后婦女 1000mg>50歲男性和婦女 1200mg一般治療除去飲食中的鈣（400-500mg/天）以外，每天需額外補(bǔ)充500-600mg元素鈣。41編輯版ppt一般治療鈣劑的正確服用方法分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收，適合于低胃酸者；如胃酸分泌正常，主張兩餐之間服鈣劑，因鈣劑與飯同服會影響食物中鐵的吸收咬碎服，體表面積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的丟失42編輯版ppt一般治療1．維生素D

用于骨質(zhì)疏松每日400～800IU/日。2.活性D3①1α(OH)D3口服后很快被腸道吸收，一般0.5～1.0μg/日,每日一次。②1,25(OH)2D3口服吸收迅速,半衰期3.5h,所以需要每日口服二次,通常為0.3～0.5μg/日。注意事項(xiàng)

維生素D連續(xù)長期使用后,即使是治療劑量,也會出現(xiàn)明顯的血鈣升高,一般每2～4周查血鈣一次,必要時每周測一次,亦可查尿鈣,若24h>200mg應(yīng)減量,若>300mg應(yīng)暫停藥。43編輯版ppt藥物治療抑制骨吸收藥物雙磷酸鹽類：抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。目前用于防治以破骨細(xì)胞性骨吸收為主的各種代謝性骨病及高轉(zhuǎn)化型（以骨吸收為主）骨質(zhì)疏松癥的主要藥物之一。降鈣素類：抑制破骨細(xì)胞活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：只用于女性，選擇性作用于雌激素的靶器官，對某些組織表現(xiàn)為雌激素激動劑，而對另一些組織則表達(dá)雌激素的拮抗作用。雌激素類：只用于女性，禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤、不明原因陰道出血、血栓性疾病、活動性肝病、結(jié)締組織病。44編輯版ppt藥物治療雙磷酸鹽（Bisphosphonate)

雙磷酸鹽的作用特點(diǎn)：不僅能抑制破骨細(xì)胞活性和骨吸收，而且能增加骨量，使喪失的骨組織恢復(fù)。適應(yīng)癥：原發(fā)性O(shè)P和繼發(fā)性O(shè)P（高轉(zhuǎn)換型）副作用：雙磷酸鹽在治療中，一般有輕度的胃腸道反應(yīng)。其中帶氨基的雙磷酸鹽可引起較重的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痙攣、腹瀉。有報(bào)道，阿倫膦酸鈉的副反應(yīng)達(dá)10%～20%，其中1/2在胃腸道，可引起食管炎、消化性潰瘍。45編輯版ppt藥物治療降鈣素（calcitonin）作用機(jī)理：1.抑制骨吸收作用：直接作用于破骨細(xì)胞，(其內(nèi)有CT受體)，主要通過蛋白激酶A（PKA）系統(tǒng)的信息傳遞，增加CAMP的數(shù)量，抑制破骨細(xì)胞復(fù)制和破骨細(xì)胞活性，同時抑制甲狀旁腺、前列腺素E1、1,25(OH)2D3、破骨細(xì)胞活化因子對骨吸收的促進(jìn)作用。2.發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)作用；具有中樞性鎮(zhèn)痛作用，增強(qiáng)肌肉收縮功能。3.減低血清鈣作用：降血鈣作用與血鈣值相關(guān)，血鈣值越高，下降能力越強(qiáng)。副作用：1.過敏癥：有時出現(xiàn)浮腫、搔癢感、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身乏力，出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹時應(yīng)停藥。偶可引起休克。2.消化系統(tǒng)：有時出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胃灼熱，有時出現(xiàn)GOT、GPT上升。3.循環(huán)系統(tǒng)：有時出現(xiàn)顏面潮紅、胸部壓迫感、心悸。4.神經(jīng)系統(tǒng)：有時出現(xiàn)頭痛。眩暈，步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)手足搐搦、耳鳴。46編輯版ppt藥物治療促進(jìn)骨形成藥物

甲狀旁腺激素（PTH）

PTH通過影響骨代謝而調(diào)節(jié)血鈣，它既可促進(jìn)骨吸收又可促進(jìn)骨形成，治療的效應(yīng)取決與PTH的劑量和時間，每日小劑量注射能增加動物和人的骨量，大劑量或持續(xù)輸注可造成骨丟失。小劑量PTH