房顫的抗凝抗栓治

房顫的抗凝治療膠南市開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)二科

尹宗發(fā)

2011年1月EighthACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapy美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）第八版抗栓指南

2008年7月1日頒布刊登在《Chest》6月supplement

90位專家組成的國際專家組共同制定內(nèi)容多達(dá)900頁，摘要版41頁包含700多項(xiàng)綜合性建議血栓性疾病預(yù)防、治療和長期管理最全面綜合的建議房顫是一個嚴(yán)重的臨床問題

隨著年齡的增加發(fā)生率明顯增加50～59歲為0.5％60～69歲為1.8％在美國將近220萬人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫70～79歲為4.8％80～89歲為8.8％房顫人群死亡率加倍房顫的臨床分類

歐洲心血管病學(xué)會（ESC）和北美起搏和電生理學(xué)會（NASPE）名稱臨床特點(diǎn)心律失常類型治療意義陣發(fā)性能自行終止，<7d，最常見為<48h反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)心率控制和必要時抗凝持續(xù)性非自限性，持續(xù)時間>7d或以前轉(zhuǎn)復(fù)的反復(fù)發(fā)作心率控制和必要時抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性不能終止的終止后又復(fù)發(fā)的沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的確定的心率控制和必要時抗凝房顫與缺血性腦卒中的關(guān)系房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關(guān)房顫患者每年發(fā)生腦卒中機(jī)會4.9–6.9%,不同年齡組有差別，發(fā)生率隨年齡而增加。房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨(dú)立危險因素：既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR＝2.5）年齡（RR＝1.4/10歲）高血壓（RR＝1.6）糖尿?。≧R＝1.7）

ACCP8房顫患者抗栓治療指南D.E.Singer,etal,Chest,June,2008;133(6_suppl):546S.

中危因素高危因素瓣膜性房顫機(jī)械瓣置換術(shù)后缺血性腦卒中（包括TIA）年齡＞75歲高血壓糖尿病心力衰竭或中重度左室收縮功能異常無危險因素阿司匹林，75-325mg一項(xiàng)中危因素阿司匹林，75-325mg

或華法林（INR2.0-3.0，目標(biāo)2.5）

一項(xiàng)高危因素或一項(xiàng)以上中危因素華法林（INR2.0-3.0，目標(biāo)2.5）ACCP8房顫患者卒中低危人群推薦

使用阿司匹林年齡≤75歲且不伴卒中危險因素的房顫患者，建議長期口服阿司匹林75~325mg/d（1B）

包括陣發(fā)性房顫在內(nèi)的房顫患者，若具備一項(xiàng)高危因素，或者≥2項(xiàng)卒中危險因素（年齡>75歲、高血壓、糖尿病、中至重度左室收縮功能不全伴或不伴心力衰竭)），建議長期口服VKA（1A）若只具備上述一項(xiàng)危險因素，建議長期抗栓治療，可口服

VKA（如華法林）（1A）或阿司匹林75~325mg/d（1B）房顫患者栓塞低危因素年齡65-75冠心病女性甲亢建議長期口服阿司匹林75~325mg/d（1B）ACCP8首次在房顫患者中推薦

可使用小劑量阿司匹林心房顫動患者的阿司匹林最佳劑量還不清楚。……但是根據(jù)阿司匹林抗栓治療所有臨床試驗(yàn)的結(jié)果以及生理學(xué)研究，我們認(rèn)為小劑量阿司匹林（75~100mg/d）能夠取得效益和安全性的最佳平衡。在以往的指南中推薦325mg/d。5個臨床試驗(yàn)薈萃分析結(jié)果：

（AFASAK·SPAF·BAATAF·SPINAF·CAFA）缺血性腦卒中發(fā)生率---

68%

（女性84％，男性60％

）病死率------------

33%復(fù)合終點(diǎn)事件（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）-----------------

48%阿斯匹林使缺血性腦卒中的發(fā)生率-------

36%

華法林、阿司匹林均可有效降低

房顫患者卒中風(fēng)險華法林降低卒中風(fēng)險62%阿司匹林降低卒中風(fēng)險22%華法林療效優(yōu)于阿司匹林華法林出血副作用高于阿司匹林主要出血事件年發(fā)生率（%）0.2%0.5%0.9%1.7%1.6%4.2%0.9%0華法林組阿司匹林組AFASAK11989年SPAFⅡ1

1994年SPAFⅡ21994年Huetal2006年SPAFⅡ研究中，1為年齡≤75歲，2為年齡＞75歲嚴(yán)重出血率

十五課題的一個數(shù)據(jù)十五期間華法林研究提示非瓣膜心臟病的房顫，抗凝監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值聯(lián)合終點(diǎn)事件：腦卒中、下肢動脈栓塞、急性心肌梗死、嚴(yán)重出血、死亡，明顯少于阿司匹林組（8.7%VS13.6%,P=0.04），而大學(xué)附屬醫(yī)院和三級甲等醫(yī)院住院患者使用華法林正規(guī)化抗凝僅9%。華法林的藥理學(xué)作用

1954年用于臨床凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要還原型VitK作催化劑形成活化型華法林抑制VitK環(huán)氧化物還原酶，干擾VitK的循環(huán)轉(zhuǎn)化VitK1可對抗華法林的作用對已活化的凝血因子無作用華法林的藥效學(xué)藥代動力學(xué)

口服生物利用度好，口服90分鐘后達(dá)高峰半衰期36～42小時，與白蛋白結(jié)合肝臟代謝，腎臟排泄個體差異大，與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。（對華法林先天耐藥者劑量可能是常規(guī)劑量的5-20倍）華法林的口服劑量和監(jiān)測抗凝作用在服藥后2-7天出現(xiàn)西方一般首劑5mg，國人建議3mg，老年人和出血的高?；颊邚?mg開始國外研究表明目標(biāo)值INR為2.0～3.01.劑量調(diào)整：根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（indexnormalizedratio，INR）來調(diào)整劑量，維持在2.0-3.0之間。2.服藥前測INR,首劑3天后測INR，第七天復(fù)測，第一月1次/周，INR達(dá)目標(biāo)值且穩(wěn)定后，1次/4周，不＞4—6周。3.第一次INR＜1.5，應(yīng)增加0.5mg/天,如果INR＞１.５，則可暫時不加量，２-３天后復(fù)查INR再定。INR過高時的處理INR<5，無臨床有意義的出血：減量或停藥1次INR在5~9無出血：停1~2次有出血傾向：停1次，給予VitK11~2.5mg口服需手術(shù)：給予VitK12~5mg口服，24小時后如仍升高，可重復(fù)INR>9但無臨床嚴(yán)重出血：VitK13~5mg口服，并監(jiān)測INR，預(yù)期24～48h可下降，必要時可重復(fù)應(yīng)用INR過高時的處理有嚴(yán)重出血或INR>20：緩慢靜脈注射VitK110mg，如情況嚴(yán)重可輸入新鮮血漿或凝血因子，必要時每12小時重復(fù)VitK1出現(xiàn)危及生命的出血：輸入凝血因子并緩慢靜脈注射VitK110mg，可根據(jù)INR值重復(fù)給予。若患者需重新口服華法林，則給予肝素直至VitK1作用消失，患者恢復(fù)對華法林的反應(yīng)。圍術(shù)期抗凝藥物的調(diào)整大多數(shù)患者可在術(shù)前停華法林4~5天血栓栓塞低危患者：術(shù)前4～5天停藥華法林，使INR降至正?；蚪咏＃?.3～1.5）。術(shù)后恢復(fù)華法林，必要時可同時給予皮下注射肝素（5000U）或LMWH，每12小時1次。血栓栓塞中度危險：術(shù)前每12小時皮下注射5000U肝素(或LMWH3000U)，術(shù)后12小時可與華法林共同應(yīng)用4~5天，INR穩(wěn)定后停肝素。術(shù)后出血危險大的患者，可延長至24小時以上恢復(fù)抗凝。血栓栓塞高?；颊撸褐委焺┝扛嗡兀?5000U/12H，皮下）或LMWH（100U/kg/12H，皮下），術(shù)前24小時停藥，如必須抗凝，予肝素持續(xù)靜脈輸入，術(shù)前5小時停藥，使手術(shù)時PT正常。術(shù)后12小時開始預(yù)防劑量肝素或

LMWH和華法林合用，INR達(dá)標(biāo)后停肝素牙科手術(shù)可不停華法林抗凝圍術(shù)期抗凝藥物的調(diào)整華法林可穿透胎盤屏障，頭三個月接觸可致畸，3個月后，少數(shù)情況下可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常和胎兒出血懷孕頭3個月應(yīng)避免服用華法林，若不是特殊情況，整個妊娠期應(yīng)停用華法林因肝素不穿透胎盤屏障，可用作妊期的抗凝藥物，但有報道機(jī)械瓣抗凝的孕婦，用肝素可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。妊娠期抗凝藥物的調(diào)整對于換機(jī)械瓣的孕婦，抗凝治療是一棘手問題，有3種選擇整個妊娠期用肝素或低分子肝素繼續(xù)用華法林至38周后改肝素或低分子肝素至分娩前12h頭3個月用肝素或低分子肝素，然后換華法林，38周后又改用肝素或低分子肝素至分娩前12h分娩后可用肝素或低分子肝素與華法林合用4～5天確鑿證據(jù)表明對母親嚴(yán)密監(jiān)測下用華法林，不會對授乳嬰兒產(chǎn)生抗凝作用妊娠期抗凝藥物的調(diào)整藥物對華法林抗凝作用的影響增強(qiáng)作用的藥物：大約百余種，常用者解熱鎮(zhèn)痛藥，辛伐他汀，抗菌素（二三代頭孢，阿奇霉素，喹諾酮類等），異煙肼，丙戊酸鈉，甲狀腺素片，丙級硫氧嘧啶，奧美拉唑，雷尼替丁等。減低作用