擬辦藥品零售企業(yè)籌建申請表

PAGE1擬辦藥品零售企業(yè)籌建申請表填報須知：1.請申請人進入省食品藥品監(jiān)管局網(wǎng)站網(wǎng)上審批平臺進行網(wǎng)上申報，取得預(yù)受理號后再將紙質(zhì)申報材料送大亞灣區(qū)行政服務(wù)中心食品藥品監(jiān)管局窗口。2.請根據(jù)《廣東省新開辦藥品零售企業(yè)驗收標準（2013年修訂）》和籌建程序填報。3.材料須如實申報，否則按《行政許可法》《藥品管理法》承擔不實申報的法律責任：或一年內(nèi)不受理申報或者撤銷許可證。4.法定代表人、企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人必須留可以接受信息的電話。如有變更的，請及時告知區(qū)食品藥品監(jiān)管局藥品安全監(jiān)管股，以方便收取監(jiān)管信息。否則自行承擔有關(guān)法律責任。5.表格中所提及的面積，均指實際使用面積；注冊地址應(yīng)當圖示清晰詳細；材料應(yīng)當整潔有序。6.申請材料應(yīng)由申請人填報，申請由他人代辦的，應(yīng)出具委托書。申請者為單位的，應(yīng)由法定代表人出具授權(quán)委托書，授權(quán)確定某人辦理。7.所有申請材料均使用A4紙打印或復(fù)?。◤?fù)印件應(yīng)注明“復(fù)印件與原件相符”字樣），并加蓋企業(yè)紅色印章（申請人為個體的，可使用申請人的指模代替）。保證申明本人（本單位）所報零售藥店籌建申請材料真實準確。如有不實，我本人/企業(yè)愿承擔所有法律責任。申請者簽名（蓋章）：張三20XX年XX月XX日企業(yè)提交材料目錄預(yù)核準企業(yè)名稱惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣XX分店申辦者張三企業(yè)取得的網(wǎng)上申報預(yù)受理號XXXXXX序號材料名稱自查是否合格1擬開辦藥品零售企業(yè)籌建申請表√2擬辦藥品零售企業(yè)籌建基本情況√3申請單位簡況（由企業(yè)填寫，個體不填）√4申辦人簡況（由自然人填寫，企業(yè)法人單位不填）√5擬辦藥品零售企業(yè)法定代表人情況表、企業(yè)負責人情況表、藥學(xué)技術(shù)人員情況表√6藥學(xué)技術(shù)人員登記備案證明√7藥學(xué)技術(shù)人員的身份證、學(xué)歷證、資格證√9授權(quán)委托書（如申請單位委托他人辦理的）√申明本企業(yè)從未有違反《藥品管理法》76、83條規(guī)定的違法行為，所報零售藥店籌建申請材料真實準確。如有不實，本企業(yè)愿承擔所有法律責任。單位蓋章：備注：若為連鎖企業(yè)，需將人員、管理、配送、經(jīng)濟規(guī)模、認證基本情況、從業(yè)人員培訓(xùn)教育、違法結(jié)案情況等進行說明。此頁不夠的，可加附。

申辦人簡況（由自然人填寫，企業(yè)法人單位不填）姓名張三身份證號碼4413XXXXXXXXXXXXXX惠州市XX區(qū)XX路XX號花園XX棟XX號可接收信息的聯(lián)系電話13XXXXXXXXX技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師學(xué)歷本科專業(yè)藥學(xué)擬定職責崗位企業(yè)法人藥學(xué)專業(yè)資格證號ZYXXXXXXXXXXX登記備案單位惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司受專業(yè)教育情況：XXXX年XX月XX日畢業(yè)于XX大學(xué)XX學(xué)院藥學(xué)專業(yè)工作經(jīng)歷（請注意時間上的連續(xù)填寫）：XXXX年XX月起擔任惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司法定代表人保證申明本人從未有違反《藥品管理法》76、83條規(guī)定的違法行為，所報零售藥店籌建申請材料真實準確。如有不實，我愿承擔所有法律責任。申請者本人簽名：年月日

擬辦藥品零售企業(yè)法定代表人情況表姓名張三身份證號碼4413XXXXXXXXXXXXXX惠州市XX區(qū)XX路XX號花園XX棟XX號可接收信息的聯(lián)系電話13XXXXXXXXX技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師學(xué)歷本科專業(yè)藥學(xué)受教育情況：XXXX年XX月XX日畢業(yè)于XX大學(xué)XX學(xué)院藥學(xué)專業(yè)工作經(jīng)歷（請注意時間上的連續(xù)填寫）：XXXX年XX月起擔任惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司法定代表人保證申明本人從未有違反《藥品管理法》76、83條規(guī)定的違法行為。以上屬實。本人簽名：年月日

擬辦藥品零售企業(yè)負責人情況表姓名李四身份證號碼44XXXXXXXXXXXXXXXX惠州市XX區(qū)XX路XX號花園XX棟XX號固定電話0752-XXXXXXX可接收信息的手機號碼13XXXXXXXXX技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師學(xué)歷大專專業(yè)藥學(xué)備案登記單位等信息惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣XX分店受專業(yè)教育情況：XXXX年XX月XX日畢業(yè)于XX學(xué)院XX專業(yè)工作經(jīng)歷（請注意時間上的連續(xù)填寫）：XXXX年XX月XX日任職于XXXXXX藥房，職位：XXXXXXX年XX月XX日任職于XXXXXX藥房，職位：XXXXXXX年XX月XX日任職于惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣XX分店，職位：企業(yè)負責人。申明本人李四愿意接受惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣XX分店的聘請，擔任該企業(yè)企業(yè)負責人職務(wù)。自從業(yè)以來從未違反《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形的。以上屬實。本人簽名：年月日擬辦藥品零售企業(yè)藥學(xué)技術(shù)人員情況表（1）姓名王五身份證號碼44XXXXXXXXXXXXXXXX惠州市XX區(qū)XX路XX號花園XX棟XX號固定電話0752-XXXXXXX可接收信息的手機號碼13XXXXXXXXX技術(shù)職稱藥師學(xué)歷中專專業(yè)藥學(xué)受專業(yè)教育情況：XXXX年XX月XX日畢業(yè)于XX學(xué)院XX專業(yè)。工作經(jīng)歷（請注意時間上的連續(xù)填寫）：XXXX年XX月XX日任職于XXXXXX藥房，職位：XXXXXXX年XX月XX日任職于XXXXXX藥房，職位：XXX申明本人王五愿意接受惠州XXX藥業(yè)連鎖有限公司大亞灣X