PCI患者的他汀治療策略

介入治療中的他汀運(yùn)用目錄介入治療的開展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干涉他汀干涉的積極意義他汀干涉的平安考量應(yīng)激形狀下的肝功能藥物的相互作用 安康者有心血管疾病史有急性心梗史有卒中史Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy60歲以上男性平均預(yù)期壽命02468101214161820-9.2年-7.4年-12年預(yù)期壽命〔年〕發(fā)生第一次動(dòng)脈粥樣血栓構(gòu)成事件后

預(yù)期壽命將縮短8-12年-6.5年02468101214首發(fā)心梗外周動(dòng)脈疾病-5.5年-8.9年-9.2年+再發(fā)心梗+繼發(fā)腦卒中+繼腦發(fā)卒中+再發(fā)心梗平均壽命〔年〕年數(shù)第二次動(dòng)脈粥樣血栓構(gòu)成事件發(fā)生后

進(jìn)一步縮短預(yù)期壽命Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy穩(wěn)定性心絞痛患者中

斑塊破裂的發(fā)生高達(dá)30%冠狀動(dòng)脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率出處均采用IVUS檢測30%InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%Circulation2003;108:2473-831%Circulation2004;110:928-3722%JAmCollCardiol2002;40:904-10Gruzentig介入時(shí)代的開啟歷程1929年，WernerForssmann初次在人體進(jìn)展心導(dǎo)管檢查1958年，Dr.Sones進(jìn)展了第一次不測的非選擇性的冠脈造影1967年，MelvinP.Judkins發(fā)明了以其名字命名的Judkins冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)1978年Gruzintig進(jìn)展了首例球囊成形術(shù)，處置前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元MelvinP.JudkinsWernerForssmann介入治療已成為

ACS治療的重要手段我國近十年來PCI術(shù)顯著添加目錄介入治療的開展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干涉他汀干涉的積極意義他汀干涉的平安考量應(yīng)激形狀下的肝功能藥物的相互作用穩(wěn)定性心絞痛患者中

能夠存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊IntJCardiol.2005;102(2):201-6在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個(gè)易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著能夠會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊。影像學(xué)檢查提示：

ACS患者有多個(gè)不穩(wěn)定斑塊典型的多個(gè)不穩(wěn)定斑塊受累血管為左前降支的堵塞部分(A.箭頭所指為管腔)；IVUS在(B)和(C)發(fā)現(xiàn)2個(gè)破裂斑塊。Rioufoletal,Circulation2002;06:804-8.血管造影IVUS對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的共識ACS患者常存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊或“易損〞斑塊，炎癥也是廣泛存在的不穩(wěn)定斑塊或“易損〞斑塊通常不會(huì)發(fā)生在“嚴(yán)重〞的狹窄部位，部分治療〔PCI、CABG〕可改善病癥、緩解心絞痛，但只能針對單一重度管腔狹窄，同一冠脈或不同冠脈經(jīng)常還會(huì)有其它不穩(wěn)定斑塊因此，除了血管重建術(shù)外，還需進(jìn)展全身/系統(tǒng)治療〔他汀〕以穩(wěn)定斑塊，預(yù)防MI、卒中，減少再次PCI/CABG，并延伸生命COURAGE研討證明

藥物治療在穩(wěn)定性冠心病治療中的基石位置HR1.05(未經(jīng)校正)(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.總死亡率與心梗例數(shù).風(fēng)險(xiǎn)藥物治療 1 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35無事件生存024700.50.60.70.81.00.9年6531血脂目的LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他?。勒埯湶糫HDL-C:＞40mg/dlTG:＜150mg/dl藥物治療PCI+藥物治療PCI術(shù)前他汀治療

是生存率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因子6-monthmortalityofpatientspretreatedwithstatins(n=1337)vsthosenotstatinspretreated(n=3715)atthetimeofPCIChanAW,etal.Circulation2002;105(6):691-6他汀治療提高血管手術(shù)后的生存率DurazzoAE,etal.JVascSurg2004:39(5):967-75100名血管術(shù)后~30天的患者，隨機(jī)接受阿托伐他汀20mg或撫慰劑治療6個(gè)月主要終點(diǎn)心血管死亡+非致命性心肌梗死+缺血性卒中+不穩(wěn)定心絞痛他汀治療提高血管手術(shù)后的長期生存率0204060801001.00.75.50.250時(shí)間(月)生存率他汀(+)他汀(-)WardRP,etal.IntJCard2005;104(3):264-8446例延續(xù)infrainguinal旁路手術(shù)的回想性分析P<0.004PCI術(shù)前、術(shù)后他汀治療獲益的機(jī)制針對動(dòng)脈粥樣硬化病變治療：斑塊穩(wěn)定和衰退心臟和血管整體干涉：改善心功能和血管內(nèi)皮功能易損患者干涉：預(yù)防心臟猝死ACS治療中他汀

快速起效及獲益的潛在作用機(jī)制改善內(nèi)皮細(xì)胞的完好性和血運(yùn)減少斑塊基質(zhì)降解減少斑塊炎癥降低血小板聚集和血栓構(gòu)成減少再灌注損傷目錄介入治療的位置與局限介入治療中的他汀干涉他汀干涉的積極意義他汀干涉的平安考量應(yīng)激形狀下的肝功能藥物的相互作用他汀誘導(dǎo)肝酶異常的緣由他汀相關(guān)肝酶異常的緣由不明，常規(guī)劑量時(shí)發(fā)生率并不總是高于撫慰劑組。轉(zhuǎn)氨酶升高能夠?yàn)橹|(zhì)下降(血液？肝細(xì)胞?)的藥動(dòng)學(xué)效應(yīng)。肝酶升高他汀劑量老年性別并存疾病(包括肝病)結(jié)合用藥飲酒他汀的種類×他汀相關(guān)肝酶異常的轉(zhuǎn)歸減量/停藥,肝酶多能恢復(fù)正常即使不調(diào)整劑量，70%仍可自行下降(一過性肝酶異常)肝酶增高者繼用他汀,亦無肝衰竭的報(bào)道運(yùn)用大劑量他汀,無證聽闡明與明顯肝損傷及肝衰竭有關(guān)他汀相關(guān)肝酶異常他汀相關(guān)轉(zhuǎn)氨酶異常的處置合并嚴(yán)重肝損傷和肝功能不全癥象者不論轉(zhuǎn)氨酶高低及其成因，均應(yīng)立刻停藥并轉(zhuǎn)肝病科處置他汀所致無病癥性孤立性轉(zhuǎn)氨酶增高者輕度添加，無需停藥半月內(nèi)延續(xù)兩次>3xULN，減量或換藥其他緣由所致肝酶異?；蚵曰顒?dòng)性肝病可繼用他汀結(jié)合運(yùn)用保肝藥物有助于醫(yī)患溝通和減少醫(yī)療糾紛肝臟平安性檢查：基線檢查：開場治療前復(fù)查：開場治療后12周或劑量添加后12周沒有科學(xué)根據(jù)支持長期監(jiān)測的必要性，由于肝酶監(jiān)測并不能提供臨床益處，反而有能夠呵斥不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幉⑻砑淤M(fèi)用AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81CAmJCardiol2006;97[suppl]:89C–94C他汀治療過程中的監(jiān)測-國外開場藥物治療時(shí) 血脂、平安性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、平安未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量————達(dá)標(biāo)、平安4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查中國成人血脂異常防治指南〔2006修訂版草案〕他汀治療過程中的監(jiān)測-中國他汀肝臟平安性的評價(jià)目前市場上的他汀，總體是平安的，且耐受性良好。綜合已有證據(jù)，支持他汀是對肝臟平安的藥物ALT升高：起始或中等劑量的發(fā)生率<1%，高劑量80mg/d<3%，轉(zhuǎn)氨酶異常與臨床肝病發(fā)生率增高不具有相關(guān)性他汀相關(guān)的孤立轉(zhuǎn)氨酶升高，不代闡明顯肝損害或肝功能不全從預(yù)防心腦血管死亡的獲益來看，運(yùn)用他汀獲益更多，在臨床中需充分運(yùn)用他汀，無需過分關(guān)注肝毒性相對而言，瑞舒伐他汀的肝臟平安性更好

瑞舒伐他汀治療，肝臟影響小*延續(xù)檢測2次升高>正常上限的3倍BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K–29K氟伐他汀(20,40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20mg)洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)ALT>正常上限３倍(%)ALT>正常上限3倍*:LDL-C降低的百分比幅度1.BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K–29K2.ShepherdJetal.AmJCardiol2004;94:882-888瑞舒伐他汀的肝臟平安性雖然肝轉(zhuǎn)氨酶升高不常見，但被以為是他汀類藥物治療的并發(fā)癥之一臨床實(shí)驗(yàn)中10-40mg瑞舒伐他汀引起的血清轉(zhuǎn)氨酶*顯著性升高的發(fā)生率很低(0.2%)，與目前已上市的其他他汀類藥物中所察看到的發(fā)生率類似1,2*在2個(gè)延續(xù)場所發(fā)生ALT>3xULN目錄介入治療的開展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干涉他汀干涉的積極意義他汀干涉的平安考量應(yīng)激形狀下的肝功能藥物的相互作用藥物平安性至關(guān)重要在美國每年發(fā)生超越200萬例嚴(yán)重的藥物副反響〔ADRs〕每年有10萬人死于藥物副反響ADRs是第4位的死因超越呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故 在醫(yī)院中的ADRs，其中3%-5%緣由為藥物相互作用，是可以預(yù)防的LazarouJetal.JAMA1998;279(15):1200–1205.GurwitzJHetal.AmJMed2000;109(2):87–94.PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.多種藥物合用臨床常見且不可防止患者數(shù)藥物治療數(shù)0100200300400500600700撫慰劑(n=2913)普伐他汀(n=2891)1234567891011121314160平均伴隨藥物治療數(shù)=3.6最大伴隨藥物治療數(shù):撫慰劑=14普伐他汀=16PROSPER研討中合并藥物數(shù)合并多種心血管用藥日漸增多急性心肌堵塞出院患者中合并運(yùn)用ACEI、阿司匹林、β-受體阻滯劑和降脂藥情況的10年變化Spenceretal,AmericanHeartJournal2005,150(4):838-842正在運(yùn)用藥物數(shù)發(fā)生相互作用比例(%)025507510024818%50%90%Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.結(jié)合用藥產(chǎn)生藥物間相互作用的機(jī)率藥物相互作用藥物相互作用是指兩種或以上的藥物同時(shí)或先后運(yùn)用時(shí)，其吸收、分布或排泄受影響，發(fā)生可覺察的改動(dòng)，出現(xiàn)期望的、無關(guān)緊要的或不利的作用。不利的藥物相互作用藥物A藥物B相互

作用血藥濃度升高血藥濃度降低添加劑量毒副作用添加出現(xiàn)不應(yīng)有的

副作用效應(yīng)下降費(fèi)用添加藥物相互作用

主要發(fā)生在藥物代謝的過程中多數(shù)藥物需求進(jìn)展代謝后，消費(fèi)水溶性物質(zhì)后，從腎臟排出部分藥物被稱為“前藥〞，需經(jīng)代謝后產(chǎn)生活性成份，發(fā)揚(yáng)作用現(xiàn)有60%以上的藥物是經(jīng)過細(xì)胞色素P450酶代謝的細(xì)胞色素P450酶3A4是主要的同工酶多種藥物經(jīng)過同一酶代謝時(shí)，易產(chǎn)生相互作用。經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝的藥物他汀常用心血管藥物常用其他藥物CYP4503A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀胺碘酮、氨氯地平(洛活喜)、地高辛、氯吡格雷(波立維)、地爾硫卓、硝苯地平、非洛地平、氯沙坦(科素亞)、異搏定伊曲康唑(斯皮仁諾)、奧美拉唑(洛賽克)、環(huán)胞霉素A、葡萄汁CYP4502C9氟伐他汀瑞舒伐他汀維拉帕米奎尼丁硝苯地平、華法林、吉非羅齊、那格列奈(唐力)、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲氟西汀(百優(yōu)解)、舍曲林(左洛復(fù))、諾氟沙星、大蒜、苯妥英鈉、賽來考昔PCI術(shù)后的藥物治療PCI術(shù)后抗栓治療其他藥物治療ADPantagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSHeparinASAGPIIb/IIIas經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2021)PCI術(shù)后二級預(yù)防藥物治療抗血小板/抗凝治療：阿司匹林：無過敏及出血風(fēng)險(xiǎn)添加的支架術(shù)后患者，阿司匹林100mg/d，長期服用〔I類引薦，證據(jù)程度B〕。氯吡格雷：置入DES者，無高危出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)75mg/d至術(shù)后至少12個(gè)月。置入BMS者，75mg/d至少1個(gè)月，最好12個(gè)月〔出血風(fēng)險(xiǎn)增高者最少2周〕〔I類引薦，證據(jù)程度B〕。一切接受PCI但未置入支架的STEMI患者，氯吡格雷應(yīng)至少繼續(xù)14d〔I類引薦，證據(jù)程度B〕。阿司匹林過敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代〔I類引薦，證據(jù)程度A〕經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2021)PCI術(shù)后二級預(yù)防藥物治療抗高血壓治療：初始治療運(yùn)用β受體阻滯劑和(或)ACEI，必要時(shí)加用其他降壓藥物，以使血壓達(dá)標(biāo)(<140/90mmHg，慢性腎病或糖尿病者應(yīng)<130/80mmHg)(I類引薦，證據(jù)程度A)。調(diào)脂治療：運(yùn)用他汀類藥物到達(dá)以下目的：⑴LDL-C<2.60mmol/L(I類引薦，證據(jù)程度A)。⑵極高危患