分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展課件

2024/1/261分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展2024/1/262可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛

產(chǎn)程和分娩方式母兒影響鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛2024/1/263自然分娩的過程

第一產(chǎn)程：從有規(guī)律的宮縮至宮口開全。

潛伏期：從有規(guī)律的宮縮至宮口3cm。初產(chǎn)婦平均8h，>16h為潛伏期延長?；钴S期：從宮口3cm至宮口10cm。初產(chǎn)婦平均4h，>8h為活躍期延長，2h無進(jìn)展為活躍期停滯。第二產(chǎn)程：從宮口開全至胎兒娩出，初產(chǎn)婦平均1h，>2h為二程延長。第三產(chǎn)程：從胎兒娩出至胎盤娩出，30分鐘。2024/1/2642024/1/2652024/1/266Traditionallaboranalgesia方法：硬膜外0.25%布比卡因缺點(diǎn)：下肢麻木、運(yùn)動(dòng)阻滯、不能行走、會(huì)陰部麻醉、尿潴留、產(chǎn)程延長、器械產(chǎn)率增加；平衡鎮(zhèn)痛（balancedanalgesia)：保留鎮(zhèn)痛效果、減輕運(yùn)動(dòng)阻滯2024/1/267walking/ambulatingepidurals優(yōu)點(diǎn)：下肢運(yùn)動(dòng)阻滯減輕、可直立位避免仰臥、不影響產(chǎn)力、縮短產(chǎn)程、尿管置入機(jī)會(huì)減少、產(chǎn)婦滿意度增加劑量：lowdoseepidurals

硬膜外：0.04%～

0.1%布比卡因，

0.075%～

0.1%羅哌卡因，復(fù)合芬太尼或舒芬太尼。實(shí)施：病人的主觀意愿，安全性考慮意義：運(yùn)動(dòng)阻滯輕微，產(chǎn)程影響最小

2024/1/268Whatdoes“walking”mean?

Canwalkifshewantsto，donotnecessarilywalkNomotorblockortheleastpossible2024/1/269Lowdoseepidurals硬膜外首量：

0.1%ropi+0.5μg/mlsuf或2μg/mlfenPCEA泵：

0.08%ropi+0.4μg/mlsuf或1.6μg/mlfenPCEA6ml/h、PCA4ml、鎖定時(shí)間20min2024/1/2610硬膜外鎮(zhèn)痛：有爭議的問題？產(chǎn)程：二程延長分娩方式：器械產(chǎn)率增加，剖宮產(chǎn)率？宮縮：減弱？鎮(zhèn)痛母親的副作用：局麻藥、阿片類藥物胎兒或新生兒：結(jié)局良好鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)：產(chǎn)程？2024/1/2611第二產(chǎn)程延長的主要機(jī)制推動(dòng)力減弱：骶神經(jīng)阻滯影響了胎頭對(duì)會(huì)陰部的壓迫感；抑制Fergusonflex：（動(dòng)物）陰道擴(kuò)張促使內(nèi)源性催產(chǎn)素釋放；盆底肌肉松弛：影響胎兒下降。2024/1/2612臨產(chǎn)后宮縮的特點(diǎn)和調(diào)節(jié)臨產(chǎn)后宮縮的特點(diǎn)：節(jié)律性、對(duì)稱性、極性，非自主性，不易賴于子宮外的控制截癱、雙側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)切除及硬膜外麻醉的產(chǎn)婦都能正常分娩規(guī)律宮縮：間歇期5～6min→1～2min，持續(xù)時(shí)間30sec→60sec，宮腔壓力25～30mmHg→40～60mmHg、二程100～150mmHg增強(qiáng)宮縮：催產(chǎn)素、Ach、α-R興奮劑抑制宮縮：β-R興奮劑、硫酸鎂、前列腺素合成酶抑制劑、鈣拮抗劑2024/1/2613產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn)

初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期延長>20h>14h活躍期進(jìn)展緩慢<1.2cm/h<1.5cm/h活躍期停滯2h無進(jìn)展胎頭下降緩慢<1cm/h<2cm/h二程延長>2h(>有鎮(zhèn)痛3h)>1h(>有鎮(zhèn)痛2h)2024/1/2614剖宮產(chǎn)率的影響因素產(chǎn)婦：年齡、產(chǎn)次、合并癥地域：城市、農(nóng)村、三級(jí)醫(yī)院社會(huì)因素：計(jì)劃生育、醫(yī)療糾紛、孕婦體重、文化、觀念、經(jīng)濟(jì)因素產(chǎn)科醫(yī)生：個(gè)性、觀念麻醉醫(yī)生：硬膜外鎮(zhèn)痛臨床研究：選擇偏倚2024/1/26152024/1/2616潛伏期鎮(zhèn)痛：效果方法：120例產(chǎn)婦，潛伏期和活躍期組各60例；潛伏期組：0.1%羅哌＋0.5μg/ml舒芬10-15ml；活躍期組：0.15%羅哌＋0.5μg/ml舒芬；

30min后開始PCEA，鎮(zhèn)痛藥液：0.1%羅哌＋0.5μg/ml舒芬，PCA6ml、鎖定時(shí)間20min；結(jié)果：兩組均鎮(zhèn)痛有效，產(chǎn)程、分娩方式及鎮(zhèn)痛滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：潛伏期0.1%羅哌卡因＋0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛安全有效。

耿志宇等.中華麻醉學(xué)雜志，2006,26:261-264.2024/1/2617潛伏期鎮(zhèn)痛：母兒影響方法：回顧性分析273例產(chǎn)婦，潛伏期組124例，活躍期組149例；結(jié)果：兩組產(chǎn)程、分娩方式、需人工破膜或催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮、產(chǎn)程中需導(dǎo)尿處理和產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后出血、臍動(dòng)脈血pH異常和Apgar評(píng)分異常的比例均無差異。兩組產(chǎn)程圖均位于Friedman產(chǎn)程圖左側(cè)，產(chǎn)程進(jìn)展良好，潛伏期組平均宮口開大2.1cm/h，活躍期組平均宮口開大1.8cm/h(p=0.09)。結(jié)論：潛伏期鎮(zhèn)痛未增加對(duì)母兒的不良影響。

張渺等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2007,10:6-9.2024/1/2618產(chǎn)程圖024681012051015時(shí)間（h）潛伏期組活躍期組Friedman產(chǎn)程圖2024/1/2619不同濃度羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)程的影響潛伏期組：0.1%羅哌＋0.5μg/ml舒芬活躍期組：0.15%羅哌＋0.5μg/ml舒芬活躍期組：0.2%羅哌結(jié)果：潛伏期組：平均宮口開大2.1cm/h，活躍期0.15%組：平均宮口開大1.8cm/h；活躍期0.2%組：平均宮口開大1.4cm/h，進(jìn)展緩慢。

張渺等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2007,10:6-9.

張渺等.中華婦產(chǎn)科雜志，2005,40:365-368.2024/1/2620Lowdoseepidurals:multiplechoices局麻藥：ropivacaine、bupivacaine阿片類藥物：fentanyl、sufentanil方法：PCEA、CSEA模式：PCEA、持續(xù)輸注、間斷推注2024/1/2621Lowdoseepidurals:principlePatientsinearlylaborshouldbegiventheoptionofneuraxialanalgesiaNeuraxialanalgesiashouldnotbewithheldonthebasisofachievinganarbitrarycervicaldilation,andshouldbeofferedonanindividualizedbasis.Adequateanalgesiashouldbeadministeredwiththelowestconcentrationoflocalanestheticswithopioids

Practiceguidelinesforobstetricanesthesia-2007

2024/1/2622Remifentanilinlaboranalgesiat1/2keo1.3min、達(dá)峰1.6min、t1/2cs3min超短效、起效快、持續(xù)時(shí)間短、無蓄積、鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于N2O和pethidine無創(chuàng)、產(chǎn)婦易接受2024/1/2623Remifentanil：sideeffects鎮(zhèn)痛不全，改為硬膜外鎮(zhèn)痛：10％～38％輕度鎮(zhèn)靜：44％～100％氧飽和度降低：24％～59％惡心、嘔吐：18％～48％胎心改變：29％胎盤通過率:UV/MA=0.73～0.8