腦性耗鹽綜合癥

重型顱腦損傷后中樞性低鈉血癥的診斷與治療

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

姜冰教授1整理ppt定義2整理ppt中樞性低鈉血癥是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變而引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥，又稱為低鈉性腦病，它包括腦性鹽耗綜合癥〔Cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS〕，和抗利尿激素分泌異常綜合癥〔Syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH〕二種類型，中樞性低鈉血癥患者中約50%見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后，約25%的患者為原發(fā)性。3整理ppt發(fā)生率

4整理ppt蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期低血鈉癥發(fā)生率為29%；垂體腺瘤手術(shù)病人的低血鈉發(fā)生率可高達(dá)35%；腦外科手術(shù)后SIADH的發(fā)生率為28.75%；重度顱腦損傷患者中SIADH發(fā)生率為33%；由于在八十年代前人們將CSWS等同于SIADH，因此在上述發(fā)病率中實(shí)際上包括了局部CSWS的病人，黃海能等報道重型顱腦外傷病人中CSWS的發(fā)生率為71%；霍旭等分析了100例神經(jīng)外科低血鈉病人，其中CSWS為8%。一般認(rèn)為CSWS的發(fā)生率高于SIADH。5整理ppt發(fā)病機(jī)理6整理ppt〔一〕SIADH由于丘腦下部-垂體系統(tǒng)受損引起促腎上腺皮質(zhì)激素〔ACTH〕和抗利尿激素〔ADH〕分泌異常，導(dǎo)致尿鈉排出增多，腎臟對水的重吸收增加而引起血鈉下降、低血滲透壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)受損的臨床病癥，該綜合征由Schwartz等在1957年命名為抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征，簡稱為SIADH。SIADH時可無低血容量、無低血壓、無腎上腺功能不全等非滲透壓性刺激因素，血漿ADH相對于血漿滲透壓不適當(dāng)?shù)纳?，血漿滲透壓降至閾值以下時仍不能有效地抑制ADH的分泌，而ACTH那么相對分泌缺乏。7整理ppt〔二〕CSWS顱腦損傷可破壞含有ANP和BNP的細(xì)胞，同時損壞了血腦屏障從而引起尿鈉增多肽的不適當(dāng)?shù)姆置?。此外?dāng)急性顱腦損傷時可產(chǎn)生一種內(nèi)源性鈉-鉀泵抑制因子，稱地高辛樣物〔DLS〕，該物質(zhì)可作用于腎小管上的鈉-鉀泵，從而使用使鈉-鉀交換減少，尿鈉排出增多。CSWS最早由Peters于五十年代初提出，但在八十年代前人們多將CSWS等同于SIADH，至八十年代后期越來越多的學(xué)者認(rèn)為CSWS的發(fā)病原因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起心鈉素〔ANP〕或/和腦鈉素〔BNP〕對腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，從而造成腎小管對鈉的重吸收障礙有關(guān)。8整理ppt體液與電解質(zhì)的根本概念9整理ppt體液量在成年男性約占體重的60%，女性為55%，細(xì)胞內(nèi)液在男性為40%，女性為35%，細(xì)胞外液均為20%，細(xì)胞外液的20%中，15%為組織間液， 5%為血漿。10整理ppt成年人每日的出入水量維持在2000-2500ml。11整理ppt血漿滲透壓的計(jì)算公式

血漿滲透壓〔mOsm/L〕=2×｛〔Na+〕+〔K+〕｝+〔BUN〕/2.8+〔Glucose〕/18血漿滲透壓的正常值約為：300m0sm/L12整理ppt低血鈉病人補(bǔ)鈉量的計(jì)算公式

補(bǔ)鈉量〔mmol/L〕=〔血清鈉正常值-血清鈉測得值〕×體重×0.61克鈉鹽=17mmol/L鈉13整理ppt神外病人每日鈉、鉀和糖需要量

14整理ppt常用靜脈用液的電解質(zhì)含量

15整理ppt臨床表現(xiàn)16整理ppt雖然SIADH和CSWS二綜合征發(fā)病機(jī)理不同，但在臨床上均可見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后，均表現(xiàn)為低鈉血癥，臨床病癥也相似。常見的臨床表現(xiàn)有：食欲下降、頭痛、易怒和肌無力。嚴(yán)重低鈉〔<120mmol/L〕或血鈉下降過快〔<0.5mmol/hr〕時可引起神經(jīng)-肉肌興奮、腦水腫、肌肉抽動或痙攣、惡心、嘔吐、昏迷、癲癇甚至呼吸停止、死亡。17整理ppt〔一〕SIADH的臨床特點(diǎn)在無生理性滲透壓刺激的情況下出現(xiàn)抗利尿激素的異常分泌；低鈉血癥伴有高尿滲透壓；常伴有高血容癥〔偶為等血容〕；常見于鞍區(qū)手術(shù)后或重癥顱腦外傷后；18整理ppt病因1〕顱內(nèi)疾?。?腦膜炎，多見于小兒，也可見于結(jié)腦患者； 腦外傷：約有4.6%的腦外傷病人可出現(xiàn)SIADH； 顱內(nèi)壓增高； 顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后； 蛛網(wǎng)膜下腔出血后。2〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的病變 肺部的惡性腫瘤，尤其是支氣管源性的惡性腫瘤； 肺結(jié)核； 肺曲霉病 貧血 嚴(yán)重創(chuàng)傷、惡痛、低血壓等； 急性間隙性卟啉?。?〕藥物： 氯磺丙脲，可增加腎對內(nèi)源性ADH的敏感性； 催產(chǎn)素與ADH有交叉活性； 雙氫克尿塞、卡巴咪嗪、卡馬西平等。19整理ppt〔二〕CSWS由于顱內(nèi)疾病引起腎性釋鈉，造成低鈉血癥和細(xì)胞外液減少，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血時可引起CSWS，CSWS與SIADH不同，前者多伴有低血容量的情況，因此，此時給予限水試驗(yàn)將可能加重血管痙攣，而引起腦缺血。20整理ppt〔三〕CSWS與SIADH的鑒別21整理ppt22整理ppt〔四〕與其他低鈉血癥的監(jiān)別營養(yǎng)性低鈉：由于重型顱腦損傷后患者意識障礙，鈉的補(bǔ)充缺乏，同時常給予甘露醇脫水以減輕腦水腫引起鈉排出增多而導(dǎo)致血鈉下降，對于營養(yǎng)性低鈉血癥患者通過常規(guī)補(bǔ)充鈉鹽即可得到糾正。23整理ppt中樞性尿崩癥引起的低鈉血癥屬于高容量稀釋性低鈉，由于重型顱腦損傷累及視丘下部、垂體柄和垂體后葉導(dǎo)致ADH合成和分泌減少，腎臟尿液濃縮功能下降，大量水分排出后引起的血滲透壓升高和高鈉血癥刺激中渴中樞，最后大量飲水造成高容量稀釋性低鈉。對于這種由于ADH分泌減少引起的低鈉血癥通過限制入水量同時給予外源性ADH〔如長效尿崩?；驈浤晨刂颇虮篮图皶r糾正高鈉血癥可防止低鈉血癥的發(fā)生24整理ppt(五〕近年來國內(nèi)神經(jīng)外科病人

發(fā)生低鈉血癥情況的報道25整理ppt26整理ppt重型顱腦損傷后中樞性低鈉的治療

27整理ppt〔一〕SIADH：急性SIADH： 1〕治療顱腦損傷或其他原發(fā)?。?〕對輕癥或無病癥者：限水〔成人：<1L/day，小兒：<1L/M2/day〕；3〕對重癥者可給予高滲鹽水，必要時可給予速尿28整理ppt慢性SIADH： 1)長時間限水〔1200ml-1800ml/day〕2)Demeclocycline(四環(huán)素類藥物，具有局部拮抗ADH對腎小管的作用) 150-300mg口服，一次/6小時； 3)速尿40mg口服，一次/天，同時飲高滲鹽水，監(jiān)測并及時糾正堿中毒 4)苯妥英鈉100mg三次/天，該藥可抑制ADH的釋放；29整理ppt〔二〕CSWS補(bǔ)充血容量，及時糾正休克和貧血，有脫水征象者可補(bǔ)生理鹽水或3%高滲鹽水；口服補(bǔ)鹽可使用醋酸氟氫松，它可直接作用于腎小管增加對鈉的重吸收，但使用時要注意其肺水腫、低鉀和高血壓等并發(fā)癥，用法是0.2mgIV；尿素既可用于糾正SIADH，也可用于糾正CSWS的低鈉，用法是：尿素0.5g/kg每40g溶于100-150ml生理鹽水靜脈滴注，30-60分鐘以上，一次/8小時；生理鹽水+20mEqKCl/L,輸入速度為：2ml/kg/hr直至低鈉血癥糾正為止。30整理ppt〔三〕治療時的本卷須知對于CSWS病人要在治療原發(fā)病、糾正低血量容的根底上補(bǔ)充高滲鹽水，通常給予3%或5%的高滲鹽水，補(bǔ)鈉的量先給計(jì)算補(bǔ)鈉量的1/2-2/3，動態(tài)觀察血鈉的變化，不斷根據(jù)血鈉的變化調(diào)整補(bǔ)鈉量；31整理ppt由于補(bǔ)鈉過快可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變〔橋腦中心脫髓鞘病變，CPM〕，此時病人可出現(xiàn)假性球麻痹、肢體癱瘓、吞咽障礙、行為改變、認(rèn)知障礙等，因此盡量將補(bǔ)鈉速度控制在使血鈉升高<0.7mmol/L/hr，或使血鈉的變化幅度不超過20mmol/L/day；32整理pptCSWS病人重度低鈉者〔血鈉<120mmol/L〕時，應(yīng)先在1小時內(nèi)靜脈滴注3%鹽水200ml+生理鹽水300ml，再按計(jì)算量補(bǔ)鈉，先補(bǔ)高滲鹽水，然后補(bǔ)充膠體液，也可考慮采用透析法在短時間內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂；33整理pptCSWS的老年或小兒病人在補(bǔ)鈉和補(bǔ)水的同時要注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止在過量或過快的補(bǔ)鈉、補(bǔ)液時發(fā)生急性肺水腫和左心衰；34整理ppt對SIADH病人主要采用限水，將每日液體入量控制在1000ml左右，而謹(jǐn)慎補(bǔ)鈉，因?yàn)榇罅垦a(bǔ)鈉不僅不能有效地糾正SIADH的低鈉，反而還會引起ADH的釋放，加重病情，因此在限制入水量的同時應(yīng)用速尿可促進(jìn)利尿而減少細(xì)胞外液，可獲得升高血鈉的明顯效果；35整理ppt低鈉伴有多尿〔>5000ml/day或>250ml/hr或3ml/kg/hr〕時應(yīng)先在中心靜脈壓、血鈉和血滲透壓的監(jiān)測下補(bǔ)鈉，然后適當(dāng)給予長效尿崩?；驈浤钥刂颇蛄?，一旦明確為SIADH后應(yīng)該慎用抗利尿激素類藥；36整理ppt重型顱腦損傷后的CSWS是由于損傷導(dǎo)致分泌細(xì)胞內(nèi)的ANP、BNP和EDLS直接入血所致，故重型顱腦損傷后CSWS持續(xù)的時間取決于那些受損的分泌ANP、BNP和EDLS神經(jīng)元的修復(fù)，血中強(qiáng)力排鈉因子減少且恢復(fù)到正常水平，使腎小管重吸收鈉的能力恢復(fù)，尿鈉減少，血鈉上升，到達(dá)機(jī)體鈉鹽的生理平衡，因此對重型顱腦損傷后