哮喘的診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)和治療22

支氣管哮喘ChinaAsthmaAlliance中國(guó)哮喘聯(lián)盟全球哮喘現(xiàn)狀◆目前全球約有3億哮喘患者；◆在興旺國(guó)家較常見(jiàn),同樣也影響著開(kāi)展中國(guó)家；◆全球每250例死亡病例中就有1例死于哮喘；◆哮喘所致死亡中90%是可以預(yù)防的,死亡主要?dú)w因于對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)導(dǎo)致治療不及時(shí)或長(zhǎng)期治療不當(dāng)；◆大多數(shù)國(guó)家哮喘的發(fā)病率都在增高,每10年的增長(zhǎng)率約為20%～50%；◆預(yù)計(jì)2025年新增哮喘患者將達(dá)1～1.5億。支氣管哮喘定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞〔如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等〕和細(xì)胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)重構(gòu)或重塑。哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的

氣道慢性炎癥疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞病因個(gè)體因素遺傳傾向過(guò)敏氣道高反響性性別種族環(huán)境因素

室內(nèi)變應(yīng)原

室外變應(yīng)原

職業(yè)性致敏因子

吸煙

空氣污染

呼吸道感染

寄生蟲(chóng)感染

社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素

家庭大小

食物和藥物

肥胖細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)胞+過(guò)敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷刺激神經(jīng)腫脹分泌粘液氣道平滑肌收縮吸入過(guò)敏原AntigenPresentingandT-cells哮喘氣道表面氣道炎癥：與哮喘病癥開(kāi)展的關(guān)系粘液分泌過(guò)多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞

抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活BarnesPJ哮喘定義的內(nèi)在機(jī)制炎癥氣道高反響性危險(xiǎn)因素(造成哮喘急性發(fā)作)氣流受限危險(xiǎn)因素(造成哮喘發(fā)生)病癥上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.哮喘相關(guān)的病理表現(xiàn)氣道平滑肌

病癥肺功能受損氣道高反響性氣道阻塞氣道炎癥〔黏液分泌水腫血漿滲出〕引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔慢性炎

癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應(yīng)時(shí)間短效b2激動(dòng)劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑＋茶堿哮喘炎癥開(kāi)展過(guò)程

Acuteonchronicinflammation哮喘相關(guān)的病理表現(xiàn)程度易變的氣道阻塞支氣管痙攣水腫咳嗽氣道高反響氣道炎癥嗜酸性白細(xì)胞肥大細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜中性細(xì)胞黏液分泌過(guò)度杯狀細(xì)胞化生黏膜下腺體的肥大黏膜去除功能受損平滑肌肥大/增生上皮下基質(zhì)蛋白沉積膠原沉積臨床表現(xiàn)病癥發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽可自行或使用支氣管擴(kuò)張劑緩解夜間或凌晨發(fā)作或加重是哮喘的特征臨床表現(xiàn)體征雙肺廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)重癥哮喘：“沉默肺〞，心律快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺非發(fā)作期體檢正常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查呼吸功能檢查

痰液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂夭縓線(xiàn)檢查特異性變應(yīng)原的檢測(cè)病情嚴(yán)重度:分級(jí)急性發(fā)作期：分度緩解期：最大呼氣流量―容積曲線(xiàn)常有改變不典型哮喘支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性PEF晝夜變異率≥20%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：即吸入支氣管擴(kuò)張劑后氣道阻塞的可變性，又稱(chēng)一秒率改善率。一秒率改善率=×100%改善率>12%可判為陽(yáng)性，支氣管哮喘患者的改善率一般超過(guò)20%.最大呼氣流速(PEF)晝夜波動(dòng)率:與每日清晨及下午〔或黃昏〕測(cè)PEF；連續(xù)測(cè)一周后計(jì)算：PEF晝夜波動(dòng)率=×100%≥20%示氣道阻塞有可逆性，對(duì)支氣管哮喘有診斷意義。用藥后FEV1.0—用藥前FEV1.0

用藥前FEV1.0日內(nèi)最高PEF—日內(nèi)最低PEF?(日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(氣道阻塞可逆性測(cè)定)

我國(guó)2002版陽(yáng)性：FEV1改善率≥15%

且絕對(duì)值>200ml

我國(guó)2007版陽(yáng)性：FEV1改善率≥12%

且絕對(duì)值≥200ml

臨床意義：輔助診斷結(jié)果判斷激發(fā)試驗(yàn)支氣管支氣管激發(fā)試驗(yàn)：吸入組胺或乙酰甲膽堿等支氣管收縮劑使支氣管平滑肌收縮，通過(guò)肺功能檢查判定由此所致支氣管收縮程度，用以判定氣道的反響性。判斷主要以使FEV1.0降低20%時(shí)所需的藥物累積量(PD20FEV1.0)組胺PD20FEV1.0<7.8μmol氣道反響性增高乙酰甲膽堿PD20FEV1.0<12.8μmol支氣管激發(fā)試驗(yàn)有助于非典型和隱性哮喘的診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)分期嚴(yán)重程度分級(jí)診斷肺功能檢查FEV1FVCPEFR激發(fā)試驗(yàn)血?dú)夥治鱿脑\斷家族史及病癥特征體格檢查過(guò)敏狀況檢查:

發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者〔如無(wú)明顯喘息或體征〕應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積〔FEV1〕增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值＞200ml]；最大呼氣流量〔PEF〕日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。診斷標(biāo)準(zhǔn)中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138如何選擇肺功能檢查工程激發(fā)試驗(yàn)－通氣功能正常舒張?jiān)囼?yàn)－通氣功能下降PEF日變異率－以上二者均陰性分期和嚴(yán)重程度分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷如：支氣管哮喘分期急性發(fā)作期〔重度〕嚴(yán)重程度分級(jí)急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)?中國(guó)支氣管哮喘防治指南?分期支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138哮喘急性發(fā)作：是指氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生，或原有病癥急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆Ｖ夤芟乐沃改?中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話(huà)方式連續(xù)成句單詞單字不能講話(huà)精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)慢性持續(xù)期：是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和〔或〕不同程度地出現(xiàn)病癥〔喘息、氣急、胸悶、咳嗽等〕。支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138哮喘控制等級(jí)

臨床特征

控制（滿(mǎn)足以下各點(diǎn)）

部分控制（1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)）

未控制白天癥狀無(wú)（≤2次/周）每周>2次出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制的表現(xiàn)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/憋醒無(wú)任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無(wú)（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）***正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）哮喘發(fā)作無(wú)每年≥1次*任何1周有1次***出現(xiàn)哮喘發(fā)作后，應(yīng)對(duì)維持治療方案的合理性中心評(píng)價(jià)**任何1周出現(xiàn)1次哮喘發(fā)作，說(shuō)明這周的哮喘沒(méi)有得到控制***肺功能結(jié)果對(duì)5歲及以下的兒童的不可靠。鑒別診斷左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難COPD上氣道阻塞變態(tài)反響性肺浸潤(rùn)并發(fā)癥急性發(fā)作時(shí)并發(fā)：氣胸、縱膈氣腫、肺不張長(zhǎng)期發(fā)作：肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺源性心臟病治療脫離變應(yīng)原藥物治療緩解哮喘發(fā)作控制或預(yù)防哮喘發(fā)作急性發(fā)作期的治療慢性持續(xù)期的治療免疫療法

推薦根據(jù)哮喘控制水平進(jìn)行分級(jí)新版GINA推薦根據(jù)哮喘控制水平進(jìn)行分級(jí)：控制，局部控制或未控制。這種新的分級(jí)法表達(dá)了一種新認(rèn)識(shí)，即哮喘嚴(yán)重性不僅牽涉到疾病本身的嚴(yán)重程度，而且與對(duì)治療的反響有關(guān)。這種嚴(yán)重性在某個(gè)哮喘病人也不是不變的，在數(shù)月或數(shù)年的病程中嚴(yán)重程度在不斷變化著全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體沖動(dòng)劑短效口服2受體沖動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效2沖動(dòng)劑口服長(zhǎng)效2沖動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥哮喘的藥物治療β2受體沖動(dòng)劑藥理作用機(jī)制

通過(guò)沖動(dòng)氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷〔cAMP〕含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌短效2受體沖動(dòng)劑名稱(chēng)在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急〞藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達(dá)頂峰4~6小時(shí)1~2噴(100μg/噴),不超過(guò)8~12噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速氣霧劑、片劑長(zhǎng)效2受體沖動(dòng)劑名稱(chēng)在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低〔A類(lèi)證據(jù)〕3~5分鐘12小時(shí)以上4.5~9μg,每日2次干粉劑高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意不良反響：骨骼肌震顫、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、失眠、頭痛等COPD患者使用可有一過(guò)性PaO2下降可發(fā)生低血鉀〔尤其在與噻嗪類(lèi)利尿劑合用時(shí)〕本卷須知作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常

哮喘乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高Poiseuille流體力學(xué)定律:R=8Lη／Лr4

R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，η指某種流體的粘滯系數(shù)〔在人體是空氣，應(yīng)視為不變量〕L指管理長(zhǎng)度〔在某一人體應(yīng)視為不變量〕r指流體流經(jīng)管道的半徑抗膽堿能藥物COPD標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療短效抗膽堿藥名稱(chēng)在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間

藥效持續(xù)時(shí)間

如何使用

有何副作用

現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療根底用藥十余分鐘，慢于β2沖動(dòng)劑30～90分鐘達(dá)頂峰6～8小時(shí)，長(zhǎng)于β2沖動(dòng)劑2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作〔少見(jiàn)〕氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑長(zhǎng)效抗膽堿藥名稱(chēng)在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制藥效持續(xù)時(shí)間如何使用

噻托溴銨治療根底用藥24小時(shí)以上18μg，每天1次.

M3-R、M1-R拮抗劑茶堿類(lèi)藥物藥理作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管茶堿類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用口服：氨茶堿

茶堿緩釋片每日不超過(guò)1.0g200～600mg/d6～10mg/kg/d較常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：平安濃度6-15ug/ml本卷須知＞5μg/ml，有治療作用＞15μg/ml，副作用明顯增加老年人持續(xù)發(fā)熱心功能不全肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、西咪替丁、口服避孕藥等藥物血藥濃度

影響茶堿代謝的因素吸煙、飲酒抗驚厥藥、利福平等血藥濃度

影響茶堿代謝的因素吸入糖皮質(zhì)激素有關(guān)吸入激素的劑量-反響關(guān)系以及長(zhǎng)期使用的平安性問(wèn)題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中-大劑量吸入激素常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算COPD標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2沖動(dòng)劑聯(lián)合吸入激素和β2沖動(dòng)劑比各自單用效果更好〔A類(lèi)證據(jù)〕目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型?2-受體

激素促進(jìn)?2-受體合成及表達(dá)激素受體激素抗炎作用

?2-激動(dòng)劑增強(qiáng)激素受體核移位（預(yù)激活）?2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用BarnesNice2001激素與2受體沖動(dòng)劑之間的相互作用與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用使哮喘發(fā)作迅速緩解，防止病情惡化原那么：掌握指證，及時(shí)應(yīng)用適宜劑量，短程用藥適時(shí)減量，序貫治療

全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)用指證：中重度哮喘發(fā)作輕度發(fā)作，經(jīng)吸入β2沖動(dòng)劑仍無(wú)緩解者長(zhǎng)期口服GCS病情惡化者全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用抗炎療效起效、達(dá)峰時(shí)間不良反響藥物半衰期、維持時(shí)間價(jià)格

糖皮質(zhì)激素的選擇甲潑尼龍〔甲強(qiáng)龍/美卓樂(lè)〕氫化可的松GINA推薦的全身性糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素對(duì)肺部受體的親和力氫化考的松100強(qiáng)的松5強(qiáng)的松龍220甲強(qiáng)龍1190氟羥強(qiáng)的松龍190倍他米松710地塞米松540人民衛(wèi)生出版社?藥理學(xué)?第五版P.289糖皮質(zhì)激素的受體親和力比較糖皮質(zhì)激素的達(dá)峰和起效時(shí)間比較藥物達(dá)峰時(shí)間(分)1,3肺部檢測(cè)到時(shí)間(分)3起效時(shí)間(小時(shí))1,2氫化可的松－>6甲強(qiáng)龍5<201地塞米松－180－AntalEJ,etal.JPharmacokinetBiopharm1983;11(6):561-576FieSB.Cli