縣中心醫(yī)院護(hù)理文書質(zhì)量檢查評分表

縣中心醫(yī)院護(hù)理文書質(zhì)量檢查評分表檢查者簽名：南手術(shù)1、手術(shù)安全核查表患者離開手術(shù)室前評估記錄不完善，漏手術(shù)醫(yī)師簽名。2、出入水量記錄藥品名稱不詳細(xì)。3、輸血、輸血漿后無沖管液體，輸血記錄單5袋血執(zhí)行者、核對者各簽一個名字不妥。外一科1、護(hù)理記錄單停病危改病重?zé)o病情記錄，護(hù)士簽名不規(guī)范，頁碼記錄錯誤，患者拔除胸腔閉式引流管后未評估呼吸。2、臨時醫(yī)囑單有涂改，同一時間執(zhí)行2種操作不妥，漏核對者簽名。外二科1、壓瘡病人無壓瘡風(fēng)險評估表。2、護(hù)理記錄單有涂改，壓瘡病人住院20天未評估護(hù)理措施是否有效，患者病情變化告病危后漏出入水量記錄。3、臨時醫(yī)囑單簽名不規(guī)范。4、三測單患者死亡時間記錄不規(guī)范。5、臨時醫(yī)囑單漏執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名，皮試結(jié)果未記錄在末端。6、三測單住院日期記錄不規(guī)范。兒一科1、病歷未排順序。2、入院告知書填寫不完善。4、長期醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)生未簽名醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑單漏執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。5、三測單體溫不升占3格半不妥。兒二科1、病歷未排順序。2、護(hù)理記錄單病重患兒漏病情觀察記錄，其他欄記錄內(nèi)容不詳細(xì)。3、臨時醫(yī)囑單漏核對者簽名。1、護(hù)理記錄單剖宮產(chǎn)術(shù)后漏肛門排氣記錄。2、長期醫(yī)囑單護(hù)士簽名簽錯行。3、臨時醫(yī)囑單有涂改?？h中心醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量檢查評分表檢查時間：檢查項目：護(hù)理文書、質(zhì)量檢查檢查者簽名：南急診科1、病危患者神志呈淺昏迷無防墜床措施。2、患者病危轉(zhuǎn)院，護(hù)理記錄單無病情記錄。3、護(hù)理日程有涂改，記錄內(nèi)容欠詳細(xì)。傳染科1、護(hù)理記錄單病情欄“重”、“?！睒?biāo)識不規(guī)范，病重患者出院無病情記錄。2、血糖監(jiān)測漏記錄。3、臨時醫(yī)囑單多處漏執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。4、三測單漏大小便記錄。內(nèi)一科1、臨床路徑表潛心護(hù)士簽名。2、跌倒、墜床風(fēng)險評估表無合計得分。內(nèi)二科1、護(hù)理記錄單有涂改，有代寫現(xiàn)象。2、病重患者肌注強痛定，護(hù)理記錄單無記錄。3、三測單第2頁漏血壓記錄。內(nèi)三科1、入院告知書患者姓名寫錯雙劃線后護(hù)士未簽名。2、護(hù)理記錄單患者告病重時間段無病情記錄，記錄患者吸氧時間與醫(yī)囑吸氧時患者肌注強痛定無記錄，病重患者出院無病情記錄。3、長期醫(yī)囑單漏護(hù)士簽名。4、臨時醫(yī)囑單抗生素皮試陽性，而長期醫(yī)囑單這組液體仍在執(zhí)行不妥。5、三測單漏體溫記錄。五官科1、TAT皮試陽性，三測單藥物過敏欄無記錄。2、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單未寫頁碼。3、臨時醫(yī)囑單簽名不規(guī)范。南注射室縣中心醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量檢查評分表北手術(shù)室1、手術(shù)安全核查表漏手術(shù)醫(yī)師簽名，患者離開手術(shù)室漏傷口引流管、胃管、導(dǎo)尿管交班記錄。2、手術(shù)清點記錄單手術(shù)名稱記錄不全。3、臨時醫(yī)囑單缺主班護(hù)士，執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名?？祻?fù)科1、三測單住院天數(shù)記錄不規(guī)范。2、臨時醫(yī)囑單漏執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名，有涂改現(xiàn)象。心病科1、病歷未排順序。2、護(hù)理記錄單患者停保留導(dǎo)尿后無護(hù)理評估。3、臨時醫(yī)囑單漏主班護(hù)士簽名。4、臨時醫(yī)囑視血壓調(diào)速液體組，護(hù)理記錄單無記錄(單硝酸異山梨酯)。骨一科1、部分病歷未排順序，護(hù)理記錄單裝訂方向錯誤。2、臨時醫(yī)囑單漏執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。3、三測單住院天數(shù)、術(shù)后天數(shù)記錄不規(guī)范，漏體溫監(jiān)測。骨二科患者血壓178/100mmHg,無高血壓史，漏復(fù)測BP不妥，漏患者入手術(shù)室時間記錄。2、臨時醫(yī)囑多處漏執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。3、三測單住院。中風(fēng)科1、護(hù)理記錄單有錯別字現(xiàn)象，患者病情好轉(zhuǎn)及家屬放棄治療，均無時間記錄不妥。腫瘤科1、護(hù)理記錄單有涂改現(xiàn)象，臨時醫(yī)囑單硝普鈉組液體視血壓調(diào)速，護(hù)理記錄單上無記錄，搶救記錄用藥后未評估生命體征不妥，搶救記錄有持續(xù)胸外心臟按壓，呼吸囊輔助呼吸，而醫(yī)囑未開不妥。2、三測單死亡時間記錄不規(guī)范?？h中心醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量檢查評分表檢查時間：檢查項目：護(hù)理文書、質(zhì)量檢查檢查者簽名：北急診科1、護(hù)理日程病危患者出院無病情記錄。2、搶救記錄不規(guī)范，患者無呼吸，心跳后未立即用藥多處。3、臨時醫(yī)囑單搶救藥品、執(zhí)行時間不及時。北注射室供應(yīng)室原因分析1、護(hù)士長未重視護(hù)理文書。2、護(hù)理人員缺乏安