醫(yī)院感染管理制度匯篇

醫(yī)院感染管理制度匯篇一、醫(yī)院感染治理委員會工作制度

1、醫(yī)院感染治理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染治理方法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染掌握規(guī)劃，治理制度并組織實施。

3、仔細(xì)履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染治理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械治理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品治理制度等。

4、對醫(yī)院感染治理科擬定的全院醫(yī)院感染工作規(guī)劃進(jìn)展審定，對各項規(guī)章制度的落實進(jìn)展評價考核。

5、定期召開醫(yī)院感染治理工作會議，討論、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染治理方面的重大事項，遇有緊急問題準(zhǔn)時召開。

二、醫(yī)院感染治理科工作制度

1、加強業(yè)務(wù)學(xué)問和現(xiàn)代治理學(xué)問學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)和治理水平。

2、負(fù)責(zé)擬定院感工作規(guī)劃，提交主管院長審批后，組織實施;負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并催促執(zhí)行。

3、每月一次做好全院出院病例的回憶性調(diào)查，統(tǒng)計匯總?cè)焊腥韭省⒙﹫舐省?/p>

4、每月對重點部門進(jìn)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進(jìn)展監(jiān)測。

5、每月對全院醫(yī)院感染治理進(jìn)展一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解狀況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)覺問題準(zhǔn)時處理、準(zhǔn)時解決。

7、嚴(yán)格根據(jù)《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的治理，催促科室做好傳染病的疫情報告工作。

8、發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時，準(zhǔn)時組織人員進(jìn)展現(xiàn)場調(diào)查，分析緣由，積極提出掌握措施，并向主管院長請示匯報。

9、有目的、有規(guī)劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測，到達(dá)有效掌握醫(yī)院感染的目的。

10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。

11、定期(每月或每季度)將醫(yī)院感染信息反應(yīng)到科室，對臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

12、每年有規(guī)劃地完成醫(yī)院感染治理學(xué)問的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染掌握學(xué)問和業(yè)務(wù)水平。

13、監(jiān)視、治理醫(yī)療廢物處理、燃燒，根據(jù)國家要求正確處理醫(yī)療廢物。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測治理制度

1、各科室應(yīng)加強醫(yī)院感染治理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。

2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，討論解決本科醫(yī)院感染存在問題。

3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和掌握，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參與人數(shù)不少于80%。

4、把握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和掌握醫(yī)院感染。

發(fā)覺醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時內(nèi)報告院感科，如有流行爆發(fā)傾向準(zhǔn)時報告。主要監(jiān)測指標(biāo)：

(1)醫(yī)院感染發(fā)病率8%，漏報率10%。

(2)消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率95%，無菌物品合格率100%

(3)紫外線照耀強度不得低于70uw/cm2。新進(jìn)燈管90uw/cm2

5、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染實行相應(yīng)的隔離措施。

6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和掌握措施要符合醫(yī)院感染治理方法的有關(guān)要求。

7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、燃燒等流程的治理，

8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個治理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物治理條例》要求。

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

1、臨床主管醫(yī)生要仔細(xì)學(xué)習(xí)把握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)展醫(yī)院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染治理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

3、科室經(jīng)治醫(yī)生仔細(xì)填報醫(yī)院感染病例登記表，感染治理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報狀況。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染治理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)展報告。

5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科“醫(yī)院感染治理小組”爭論，做好記錄，

6、小組爭論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及爭論的結(jié)果報醫(yī)院感染治理委員會，由委員會組織討論、分析，最終認(rèn)定或否認(rèn)。

7、感染治理科必需每月準(zhǔn)時對監(jiān)測資料進(jìn)展匯總、每季度寫出分析報告，并進(jìn)展效果評價，提出預(yù)防措施。特別狀況準(zhǔn)時匯報和反應(yīng)。

五、抗生素應(yīng)用治理制度

1、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、詢問工作

2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培育)，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。

3、護(hù)士應(yīng)依據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，精確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀看患者用藥后的反響，協(xié)作醫(yī)師精確留取各種標(biāo)本準(zhǔn)時送檢。

4、藥劑科對于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。

六、無菌技術(shù)操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時，必需明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，留意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無菌物品、必需使用無菌持物鉗。

4、進(jìn)展無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不行直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操應(yīng)與無菌區(qū)保持肯定的距離、以免污染無菌區(qū)。

5、無菌物品必需保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不行暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)翻開、即不能視為肯定無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不行再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時后必需重新滅菌，不得連續(xù)使用。

6、無菌包應(yīng)按消毒日期挨次放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔枯燥，與非無菌物品分開放置，并常常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應(yīng)依據(jù)要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不行裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。

9、消毒物品(如：呼吸機(jī)管道等)要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天(冬季不超過5天)，每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進(jìn)展一次細(xì)菌微生物監(jiān)測。

10、治療室、要定期進(jìn)展空氣消毒，有條件進(jìn)展細(xì)菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照耀時間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要翻開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時間以及保存時間。

七、消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽干凈，離開工作場所應(yīng)脫去工作服;制止穿工作服進(jìn)食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進(jìn)展空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外線強度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，制止在病房、走廊清點。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必需消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必需做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)翻開，使用時間最長不得超過24小時;盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。

9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)展清潔或消毒。

10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運送，進(jìn)展無害化處理。

八、消毒藥械醫(yī)院感染治理制度

1、醫(yī)院感染治理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)視治理。

2、醫(yī)院感染治理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)展抽查，對存在的問題準(zhǔn)時匯報醫(yī)院感染治理委員會并提出改良措施。

3、選購部門應(yīng)依據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染治理委員會的審核意見進(jìn)展選購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)視進(jìn)貨質(zhì)量。

4、使用部門應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、留意事項使用;把握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)覺問題準(zhǔn)時報告醫(yī)院感染治理科。

5、制止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

九、一次性使用無菌醫(yī)療用品治理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必需統(tǒng)一選購，臨床科室不得自行購入和試用。

2、醫(yī)院感染治理辦公室仔細(xì)履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的選購治理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)視檢查職責(zé)。

3、醫(yī)院選購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染治理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的選購登記制度。

4、在選購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必需進(jìn)展驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相全都，查驗每箱(包)產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。

5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼枯燥、通風(fēng)良好的物架上，制止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)仔細(xì)檢查，若發(fā)覺包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用;若使用中發(fā)生熱原反響、感染或其它特別狀況時，應(yīng)馬上停頓使用，并按規(guī)定具體記錄現(xiàn)場狀況，報告醫(yī)院感染治理辦公室。

7、醫(yī)院發(fā)覺不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)馬上停頓使用，并準(zhǔn)時報告藥品監(jiān)視治理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。

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十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染治理制度

根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療廢物治理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)醫(yī)療廢物治理方法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實際狀況制定本制度。

1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識清晰。

2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人治理，交接責(zé)任明確。

3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫(yī)療廢物臨時儲存地點應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時消毒。

7、暫存處負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運，燃燒。

十一、醫(yī)院感染治理培訓(xùn)教育制度

1、醫(yī)院感染治理科每年年初必需依據(jù)《醫(yī)院感染治理方法》和有關(guān)規(guī)定，制定該年度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)規(guī)劃

2、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、治理人員以及工勤人員進(jìn)展一次有針對性的醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)活動;對新進(jìn)人員進(jìn)展崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。

3、醫(yī)院感染治理科專職人員必需加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，常常參與省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進(jìn)展學(xué)問更新。

4、臨床科室每月必需進(jìn)展醫(yī)院感染學(xué)問的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于2學(xué)時，依據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生狀況和特點，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

5、感染治理科每年對全院醫(yī)院感染學(xué)問的把握狀況進(jìn)展一次檢查考核。準(zhǔn)時發(fā)覺問題，再進(jìn)展有針對性的培訓(xùn)。

6、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓舞全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)溝通。

十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)展，并有記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測每包進(jìn)展。

2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進(jìn)展有效濃度監(jiān)測。

3、紫外線強度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，(1)按標(biāo)準(zhǔn)按裝，(2)堅持日常監(jiān)測，并做好具體記錄，(3)每3-6個月對比射強度監(jiān)測一次(強度高于90uw/c?，6個月監(jiān)測一次;70uw/c?-90uw/c?3個月監(jiān)測一次;(4)對合格燈管發(fā)“紫外線燈強度監(jiān)測評價卡，不合格燈管準(zhǔn)時更換。

4、、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。

5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析和反應(yīng)：院感科對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總，季分析，年度總結(jié)評價。

十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不管是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必需實行防護(hù)措施。

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必需戴手套，操作完畢，脫去手套后馬上洗手，必要時進(jìn)展手消毒。

2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)展有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必需戴雙層手套。

4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)展侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充分的光線，并特殊留意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)展安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。制止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。制止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)馬上實行以下局部處理措施(在發(fā)生科室完成)：

(1)、用肥皂液和流淌水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流淌水進(jìn)展沖洗;制止進(jìn)展傷口的局部擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)展消毒，并包扎傷口;被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗潔凈。

十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

1、醫(yī)護(hù)人員在以下狀況下應(yīng)當(dāng)洗手：

(1)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特別易感病人前后;

(2)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;

(3)穿脫隔離衣前后，摘手套后;

(4)進(jìn)展無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后;

(5)當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：

(1)采納流淌水洗手，使雙手充分浸濕;

(2)取適量肥皂或者皂液，勻稱涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫;

(3)仔細(xì)揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)留意清洗雙手全部皮膚，清洗指背、指尖和指縫，詳細(xì)揉搓步驟(六步洗手法)為：

a.掌心相對，手指并攏，相互揉搓;

b.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)展;

c.掌心相對，雙手穿插指縫相互揉搓;

d.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)展

e.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)展;

f.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)展;

g.必要時增加對手腕的清洗。

(4)在流淌水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

3、醫(yī)護(hù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗簡單污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。制止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。詳細(xì)方法是：

(1)取適量的速干手消毒劑于掌心;

(2)嚴(yán)格根據(jù)洗手的揉搓步驟進(jìn)展揉搓;

(3)揉搓時保證手消毒劑完全掩蓋手部皮膚，直至手部枯燥，使雙手到達(dá)消毒目的。

6、醫(yī)護(hù)人員在以下狀況時應(yīng)當(dāng)進(jìn)展手消毒：

(1)檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前;

(2)出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后;

(3)接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后;

(4)雙手直接為傳染病病人進(jìn)展檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后;

(5)需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)展檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)領(lǐng)先用流淌水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

篇2:某醫(yī)院感染治理制度

1.醫(yī)院要仔細(xì)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《醫(yī)院感染治理方法》、《消毒治理方法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染治理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全治理工作的重要組織局部;醫(yī)院成立院內(nèi)感染掌握委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染治理工作。

2.建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體外表、工作人員手的微生物監(jiān)測，催促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

4.醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染治理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點治理工程，并作為醫(yī)院質(zhì)量治理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)展核查。

5.把對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染治理指標(biāo)的完成狀況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量治理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與治理部門通報。

6.建立醫(yī)院感染掌握的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)展預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

7.醫(yī)院須標(biāo)準(zhǔn)消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物治理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供給室等重點部門的醫(yī)院感染治理與監(jiān)測工作。

8.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為準(zhǔn)時予以干預(yù)。

9.應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療廢物治理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)醫(yī)療廢物治理方法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)展有效治理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、集中和意外事故的應(yīng)急方案。

(二)醫(yī)院感染監(jiān)測治理制度

1.醫(yī)院感染治理辦公室必需對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以把握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染掌握供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。

2.醫(yī)院感染治理辦公室應(yīng)實行前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)展全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)展匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染治理委員會書面匯報和反應(yīng)。

3.每年對監(jiān)測資料進(jìn)展評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10%，漏報率低于20%。

4.對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)展監(jiān)測。

5.有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)依據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點打算。

6.對重點部位醫(yī)院感染(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染)制定監(jiān)控指標(biāo)。

7.消毒滅菌效果的監(jiān)測

醫(yī)院必需對消毒、滅菌效果定期進(jìn)展監(jiān)測。滅菌效果合格率必需到達(dá)100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》。進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》

8.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體外表和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供給室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進(jìn)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，疑心與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)準(zhǔn)時進(jìn)展監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定。

(三)醫(yī)院感染的消毒隔離制度

1.醫(yī)務(wù)人員必需遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必需滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必需消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗潔凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗潔凈，再消毒或滅菌。全部醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2.依據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)展消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、周密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。

3.化學(xué)滅菌或消毒，可依據(jù)不憐憫況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必需了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時留意有效濃度，并按要求進(jìn)展監(jiān)測。更換滅菌劑時，必需對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)展滅菌處理。

4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并枯燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸局部應(yīng)定期更換消毒。

5.手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》(*年版)。

6.地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔;當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

7.醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的根底上，依據(jù)不憐憫況，對感染病人實行相應(yīng)隔離措施。

(四)消毒藥械治理制度

1.醫(yī)院感染治理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)視治理

2.醫(yī)院感染治理科(辦公室)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)展審核，并詳細(xì)負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進(jìn)展監(jiān)視、檢查和指導(dǎo)。

3.醫(yī)院感染治理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)展抽查，對存在的問題準(zhǔn)時匯報醫(yī)院感染治理委員會并提出改良

措施。

4.選購部門應(yīng)依據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染治理委員會的對審核意見進(jìn)展選購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)視進(jìn)貨質(zhì)量。

5.醫(yī)院必需建立消毒、滅菌藥械的選購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。

6.醫(yī)院自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格根據(jù)無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。

7.醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。

8.使用部門應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、留意事項;把握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)覺問題準(zhǔn)時報告醫(yī)院感染治理科。

9.制止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

(五)一次性使用無菌醫(yī)療用品治理制度

1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必需統(tǒng)一選購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

2.醫(yī)院感染治理辦公室仔細(xì)履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的選購治理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)視檢查職責(zé)。

3.醫(yī)院選購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染治理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的選購登記制度。

4.在選購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必需進(jìn)展驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相全都，查驗每箱(