系統(tǒng)整合臨床醫(yī)學(xué)-四川大學(xué)風(fēng)濕性心瓣膜病的外科治療

1風(fēng)濕性心瓣膜病的外科治療SurgicalTreatmentoftheRheumaticHeartValveDisease四川大學(xué)華西醫(yī)院心外科董力2風(fēng)濕性心瓣膜病是我國(guó)最常見的心臟疾病之一，占內(nèi)科住院心臟病人的44.2%-+64.4%。二尖瓣病變最常見，占95%-98%〔單純或合并病變〕，主動(dòng)脈瓣病變次之，占48.5%，三尖瓣病變多為繼發(fā)性改變，占12.2%，肺動(dòng)脈瓣病變罕見。二尖瓣與主動(dòng)脈瓣的聯(lián)合瓣膜病變發(fā)生率占50%以上。單純二尖瓣狹窄占二尖瓣病變的60.8%，故將它作為講述重點(diǎn)。3舒張期：房室瓣翻開，動(dòng)脈瓣關(guān)閉，心房射血至心室。

收縮期：房室瓣關(guān)閉，動(dòng)脈瓣翻開，心室射血至動(dòng)脈。前負(fù)荷：即容量負(fù)荷

后負(fù)荷：即壓力負(fù)荷

4一、病因及病理解剖急性風(fēng)濕熱是由鏈球菌感染誘發(fā)的變態(tài)反響，75%累及心臟造成風(fēng)濕性全心炎〔RheumaticPancarditis),包括心肌、心外膜〔臟層心包〕和心內(nèi)膜〔瓣膜〕等。該病變開展過程緩慢，首次風(fēng)濕熱發(fā)病平均年齡為12歲。心瓣膜反復(fù)炎變導(dǎo)致其交界面和底部水腫與滲出，贅生物形成。5炎癥反復(fù)及愈合，纖維蛋白沉積和纖維化改變，瓣膜邊緣粘連與融合，逐漸形成狹窄，同時(shí)瓣膜下腱索與乳頭肌亦逐漸粘連、融合、鈣化與縮短，限制瓣膜活動(dòng)，最終造成狹窄與關(guān)閉不全，血流動(dòng)力學(xué)異常使患者出現(xiàn)相應(yīng)體征〔雜音〕，此時(shí)平均年齡約為20歲。心功能失代償，患者出現(xiàn)病癥，平均年齡39歲。

67正常二尖瓣長(zhǎng)徑4cm，橫徑2cm，面積4-6cm2，瓣膜狹窄分級(jí)如下表：狹窄分級(jí)瓣口直徑（cm）瓣口面積（cm2）輕度≥1.22.5-2.1中度1.2-0.82.0-1.0重度＜0.8＜1.08二.

病理生理正常二尖瓣口面積4—6c㎡瓣口面積<2c㎡瓣口面積<2.5c㎡輕中度狹窄瓣口面積<1c㎡可代償失代償重度狹窄左心衰竭左房壓及肺靜脈壓升高肺淤血，肺動(dòng)脈壓升高右室后負(fù)荷↑右心室肥厚擴(kuò)張右心衰竭左房代償性肥厚擴(kuò)張肺淤血，肺動(dòng)脈壓升高肺淤血，肺動(dòng)脈壓升高肺淤血，肺小動(dòng)脈反應(yīng)性收縮--肺動(dòng)脈壓升高9慢性左房壓力增加→左房長(zhǎng)大〔＞40mm〕和左房壁心肌纖維退行性改變→最終出現(xiàn)心房纖顫〔AtrialFibrilation，AF〕，心臟瓣膜疾病患者中約45%-60%合并AF。AF對(duì)機(jī)體的不利影響如下：①心排血量↓30%，心功能進(jìn)一步降低；②心腔進(jìn)一步擴(kuò)大，心臟作功增加；③病人出現(xiàn)心悸不適病癥，心率變化較大，較難用洋地黃控制；④體循環(huán)栓塞，發(fā)生率約40%。AF患者的病死率是無AF患者病死率的2倍。10評(píng)判心功能的標(biāo)準(zhǔn)常采用NYHA〔紐約心臟協(xié)會(huì)〕法，分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)無病癥〔有相應(yīng)體征〕。Ⅱ級(jí)中等量活動(dòng)后出現(xiàn)病癥〔爬樓〕。Ⅲ級(jí)輕微活動(dòng)后出現(xiàn)病癥〔散步〕。Ⅳ級(jí)靜息時(shí)仍有病癥。11病史：風(fēng)濕熱病史、心房纖顫史、栓塞史、用藥情況及心功能情況。臨床表現(xiàn)：1.病癥：主要為活動(dòng)后心累，可伴有呼吸困難與咯血。早期為左心功能不全病癥，晚期為右心功能不全病癥。三、診斷：122.體征：一般體征：二尖瓣面容、紫紺及體循環(huán)淤血的體征。心臟體征：心界擴(kuò)大，心臟抬舉樣搏動(dòng)，心尖區(qū)舒張期震顫，肺動(dòng)脈瓣區(qū)拍擊感。心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。肺動(dòng)脈瓣二音〔P2〕與心尖區(qū)舒張期雜音結(jié)合判斷二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度〔二者均響→狹窄重；二者均輕→狹窄輕；P2亢進(jìn)+舒張期雜音輕→狹窄極重〕栓塞所致的神經(jīng)系統(tǒng)體征——略1314

梨形心

二尖瓣面容15161818右側(cè)為正常男性的胸片，可以看出正常胸心比例≤0.5注：心胸比例是指心臟最大橫徑在X線片的投影與胸廓相應(yīng)位置的橫徑相比的比例。竇性心律→房顫心律→12僅適用于早期病變。主要措施是限制鈉鹽攝入，強(qiáng)心利尿和擴(kuò)血管等治療。如有心房纖顫尚需抗凝治療。內(nèi)科治療僅為姑息療法，不能從根本上解除病變瓣膜造成的血流動(dòng)力學(xué)障礙。在內(nèi)科治療情況下，患者從發(fā)生病癥到完全致殘平均7.3年，10年存活率僅為15%-42%。四、心臟瓣膜病的內(nèi)科治療18五、外科治療〔SurgicalTreatment)19〔一〕歷史20211.有相應(yīng)臨床病癥，心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)；2.瓣膜中度或以上病變〔狹窄伴/或關(guān)閉不全〕；3.心臟長(zhǎng)大或心室肥厚〔動(dòng)脈瓣狹窄〕；4.無風(fēng)濕活潑；5.排除心肌病及其他相關(guān)疾病。222325(1)年齡較輕、瓣膜無明顯鈣化、大瓣活動(dòng)度及彈性尚好；(2)二尖瓣狹窄為主，不伴明顯二尖瓣及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；(3)竇性心律，無栓塞及房顫史；〔4〕左房?jī)?nèi)無血栓。252627282930〔3〕理想人工心臟瓣膜的根本條件1.良好的機(jī)械性能：①耐久性好〔機(jī)械瓣疲勞試驗(yàn)連續(xù)啟閉40億次，相當(dāng)于病人140年壽命〕。②噪音小〔有關(guān)因素：制作材料，瓣葉啟閉角度，重量，胸壁厚度，心功能〕。③比重應(yīng)與血液相似：1.055g/cm2。④無氣穴腐蝕。312.良好的血流動(dòng)力學(xué)：①開口面積應(yīng)根本到達(dá)生理開口面積〔4-6cm2〕；②跨瓣壓差小〔雙葉瓣4-5mmHg〕；③返流量小〔10%以內(nèi)可以接受〕；④能耗低〔收縮能耗、關(guān)閉能耗與常態(tài)能耗〕；⑤心室內(nèi)占有率低〔以免阻礙瓣葉活動(dòng)或刺激心肌產(chǎn)生室性早搏〕。32３.良好的組織相容性：①抗血栓性---早期選用金屬塑料等，栓塞率10%-30%，近年來采用熱解碳涂層材料，瓣膜縫環(huán)Teflon或Dacron外表涂Bielite炭層，栓塞率已降至1%-2%〕；②溶血少——即材料外表光滑，防止跨瓣血流障礙。33〔4〕瓣膜種類的選擇1.生物瓣：包括異種生物瓣及同種生物瓣異種生物瓣：使用生物材料制成，異種瓣目前多用經(jīng)戊二醛處理的豬主動(dòng)瓣或牛心包瓣。優(yōu)點(diǎn)：中心血流、不需終生抗凝治療，防止了抗凝治療有關(guān)的并發(fā)癥，生活質(zhì)量較高。缺點(diǎn)：耐久性差，平均瓣膜衰敗時(shí)間8-12年，目前有20年的報(bào)道。多數(shù)病人將面臨第二次換瓣。鑒于我國(guó)換瓣人群較年輕，故目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少〔＜5%〕。3412

3

4353637124338403.瓣膜選擇的一般原那么：生物瓣老年病人：主動(dòng)脈瓣置換〔＞65〕、二尖瓣置換〔＞70歲〕具有出血性疾病〔血液病、消化性潰瘍〕患者年輕女性、有強(qiáng)烈生育要求的患者機(jī)械瓣其余病人〔也包括年輕女性有生育要求的患者〕404.展望：高分子材料瓣膜組織工程瓣膜〔TissueEngineeringHeartValve〕——不需抗凝、耐久性好、具有生長(zhǎng)性，是最有前途的人工心臟瓣膜。41452.低心排綜合征〔LCOS〕

47LCOS診斷：包括以下三方面指標(biāo)：

①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：BP<80-90mmHg，CVP>15-17cmH2O，肺動(dòng)脈楔壓〔PAWP〕>20mmHg，CI<2.5L/min/m2。②交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：脈壓小，外周血管收縮，脈搏細(xì)速，四肢濕冷，周圍性紫紺，皮膚花斑。③組織灌注缺乏表現(xiàn)：尿量<0.5ml/kg/h，代酸，中心與外周溫差↑臨床最重要的參考指標(biāo)是尿量及肢端溫度！48LCOS治療

總的原那么是急治標(biāo)，緩治本，有條件時(shí)標(biāo)本兼治。一般治療：①鎮(zhèn)靜——減少氧耗，可用嗎啡、安定等，甚至肌松劑；②機(jī)械通氣——保證供氧，支持循環(huán)，并減輕肺水腫③糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：糾正酸中毒、補(bǔ)充電解質(zhì)、利尿以減輕心臟水負(fù)荷和心肌組織水腫；④補(bǔ)足熱量：鼻飼最常用。病因治療①補(bǔ)足血容量〔前負(fù)荷〕—低血容量為低心排首要原因，包括控制出血及解除心包填塞等。②增強(qiáng)心縮力③血管活性藥物〔后負(fù)荷〕。

4950附：體外循環(huán)簡(jiǎn)介：〔CardiopulmonaryBypass,CPB或ExtracorporealCirculation,ECC〕4748〔二〕人工心肺機(jī)的根本結(jié)構(gòu)：①滾壓式血泵——提供血液循環(huán)動(dòng)力的人工心臟；②氧合器——能進(jìn)行氣體交換的人工肺；③變溫器——控制血液溫度的變溫裝置；④輔助設(shè)施——過濾器，靜脈貯血器，輔助泵等。49

1

24

350〔三〕體外循環(huán)的根本條件：①抗凝和凝血〔肝素與魚精蛋白〕；②低溫〔淺低溫：30℃-32℃，中度低溫：26℃-30℃；深低溫：≤25℃〕；③血液稀釋：輕度30%以上〔氧氣運(yùn)輸效率最高〕；中度：30%-20%〔20%被認(rèn)為是血液稀釋的最低警線〕，深度：15%-10%；極度，<10%〔僅用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)〕。51〔四〕心肌保護(hù)目前常用低溫+化學(xué)藥物停跳法低溫：溫度低至10℃時(shí)停跳的心肌代謝率僅為常溫下工作狀態(tài)心肌的1%，故臨床上將心臟溫度維持在10℃-15℃，可允許心臟耐受較長(zhǎng)時(shí)間的冠狀循環(huán)阻斷。52化學(xué)藥物停跳法：早在18世紀(jì)Runger就發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)鉀離子過高可使心臟停止于舒張狀態(tài)。1958年，Melrose創(chuàng)造了鉀鹽停搏法，停跳液配方的根本原那么如下：①高鉀〔25mmol/L〕：消除缺血心肌的電機(jī)械活動(dòng)，以免耗竭能量；②低溫〔4℃〕；③提供代謝基質(zhì)〔ATP、葡萄糖，胰島素〕；④緩沖劑——對(duì)抗無氧代謝產(chǎn)生的酸中毒。⑤高滲性：減輕缺血和低溫所造成的心肌水腫；⑥穩(wěn)定細(xì)胞膜——普魯卡因。53

常見心臟瓣膜病臨床特點(diǎn)總結(jié)54主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄病因風(fēng)濕性為主，其次為退行性與感染性。老年退行性為主，其次為先天性二葉畸形與風(fēng)濕性病理瓣膜增厚攣縮，脫垂，穿孔，贅生物形成瓣膜交界融合，鈣化，病生左室前負(fù)荷↑-心腔↑-舒末壓及室壁張力↑-左心衰-左房壓及肺A壓↑-右心衰-全心衰左室后負(fù)荷↑-左室向心性肥厚-心肌缺氧-舒縮功能↓-左心衰癥狀活動(dòng)后心累，心絞痛，左心衰活動(dòng)后心累，三聯(lián)癥（暈厥，心絞痛，左心衰）體征心界向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣付區(qū)舒張?jiān)缰衅趪@息樣雜音，外周血管征（＋）心界不大，主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射樣收縮期雜音55主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄胸片心臟長(zhǎng)大，靴形心（左室大）心臟不大，心尖園鈍，升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張心電圖（ECG）左室肥厚左室肥厚、勞損心臟彩超（UCG）主動(dòng)脈瓣舒張期關(guān)閉不全，瓣葉攣縮、脫垂、穿孔，左室長(zhǎng)大，主動(dòng)脈根部增寬主動(dòng)脈瓣鈣化，跨瓣壓差↑，升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張，左室流出道繼發(fā)狹窄診斷臨床表現(xiàn)+心臟彩超+心電圖+胸片同左藥物治療強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管利尿手術(shù)治療人工瓣膜置換，成形人工瓣膜置換，球囊擴(kuò)張56二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全病因風(fēng)濕性為主風(fēng)濕性、退行性、感染性病理瓣膜增厚、攣縮、融合、鈣化瓣膜增厚、攣縮、粘液變性、穿孔病生二尖瓣狹窄→左房壓力↑并擴(kuò)大（左室前負(fù)荷↓）-左心功能不全→肺靜脈壓↑→肺動(dòng)脈高壓→右心功能不全→體循環(huán)淤血。二尖瓣關(guān)閉不全→左室前負(fù)荷↑并擴(kuò)大（左室長(zhǎng)大為主），因后負(fù)荷↓故早期無明顯心功能不全癥狀早期為左心功能不全（急性肺水腫）晚期為右心功能不全（體循環(huán)淤血）左心功能不全癥狀出現(xiàn)早左心功能不全-右心功能不全左心功能不全癥狀出現(xiàn)晚而重體征二尖瓣面容，心界擴(kuò)大，心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，P2亢進(jìn)，肺水腫或體循環(huán)淤血體征心界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)收縮期雜音，向腋下及后背傳導(dǎo)，肺水腫或體循環(huán)淤血體征胸片雙肺充血，”梨形心“（左房右室長(zhǎng)大，肺動(dòng)脈段突出）雙肺充血，左室長(zhǎng)大為主。57二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全心電圖（ECG）P波呈雙峰，電軸右偏，右室肥厚，大多數(shù)病人伴心房纖顫電軸左偏，左室肥厚，大多數(shù)病人伴心房纖顫心臟彩超（UCG）二尖瓣狹窄（分度），左房長(zhǎng)大，左室正?；蜉^小，房顫時(shí)常有血栓二尖瓣關(guān)閉不全（分度），左室長(zhǎng)大，房顫時(shí)常無血栓診斷

臨床表現(xiàn)+UCG+ECG+胸片藥物治療強(qiáng)心+利尿+擴(kuò)血管手術(shù)指征1.癥狀明顯（心功能II-III級(jí)）；2.瓣膜中度以上病變；3.心臟明顯長(zhǎng)大；同左手術(shù)方法1.球囊擴(kuò)張；2.瓣膜置換1.瓣膜成形；2.瓣膜置換58常見先天性心臟病臨床特點(diǎn)總結(jié)59左向右分流ASDVSDPDA右向左分流TOF無分流PS癥狀肺部感染肺部感染活動(dòng)受限心內(nèi)膜炎喂養(yǎng)困難肺部感染活動(dòng)受限心內(nèi)膜炎喂養(yǎng)困難活動(dòng)受限，暈厥喂養(yǎng)困難蹲踞現(xiàn)象活動(dòng)受限，暈厥體征Ⅰ-Ⅱ級(jí)SMP2亢進(jìn)，固定分裂發(fā)育差Ⅲ-Ⅵ級(jí)SM伴震顫，P2亢進(jìn)發(fā)育差連續(xù)性機(jī)器樣雜音，P2亢進(jìn)發(fā)育差，紫紺，杵狀指噴射樣SM響亮伴震顫，P2消失噴射樣SM響亮伴震顫，P2消失胸片雙肺充