肺心病護(hù)理-教案

授課章節(jié)學(xué)習(xí)性工作任務(wù)：慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理授課時數(shù)6學(xué)時教學(xué)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)：關(guān)心病人，操作仔細(xì)，具有高度責(zé)任心。能力目標(biāo)：能熟練慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理工作過程，能配合醫(yī)生準(zhǔn)確用藥，能發(fā)現(xiàn)病情變化，對慢性呼吸衰竭病人分型的評估，增長工作策略，積累工作經(jīng)驗。知識目標(biāo)：熟悉慢性肺源性心臟病概念，臨床表現(xiàn)，治療要點(diǎn)；了解病因、誘因、發(fā)病機(jī)制、有關(guān)檢查。重點(diǎn)慢性肺源性心臟病的護(hù)理工作過程、臨床表現(xiàn)難點(diǎn)慢性肺源性心臟病的發(fā)病機(jī)制教學(xué)過程時間分配復(fù)習(xí)舊課：請同學(xué)演示縮唇呼吸鍛煉方法？學(xué)習(xí)任務(wù)：患者，男性，62歲，因咳嗽伴膿痰15年，端坐呼吸、發(fā)紺，下肢水腫、食欲差、口腔潰瘍、焦慮3d。入院。查體：患者體溫38.8℃，頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩過清音，肝肋下可觸及腫大，肝頸靜脈回流征陽性，X線胸片兩肺透亮度增高，入院診斷為慢性肺源性心臟病。學(xué)習(xí)新知：帶著問題查閱資料、看錄象、聽課、見習(xí)及向帶教老師請教1什么是慢性肺源性心臟??？2慢性肺源性心臟病的原因有哪些1）COPD2）嚴(yán)重的胸廓畸形3）肺血管疾病4）其他3該患者為什么會發(fā)生肺源性心臟病呢？肺動脈高壓的形成1）功能性因素；缺氧、高碳酸血癥2）解剖性因素：慢支反復(fù)發(fā)作、加重，肺泡壁破壞、毛細(xì)血管網(wǎng)毀損、肺血管床減少觀看錄象，啟發(fā)思考肺動脈高壓的原因及對心臟的影響分析病例及醫(yī)囑，討論并確定最佳護(hù)理工作過程入院護(hù)理：迎接病人→半臥位或端坐位→通知醫(yī)生查看病人啟發(fā)為什么端坐位？對患者進(jìn)行健康評估如何評估肺源性心臟病人？思路：有哪些重要的癥征，是代償期不是失代償期？呼衰分型的評估？有無肺性腦病等并發(fā)癥？肺、心功能代償期（緩解期）(1)肺部原發(fā)病表現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、咯血、心悸、乏力等。肺部有干濕羅音，哮鳴音，輕度紫紺及杵狀指。(2)肺氣腫桶狀胸，心尖搏動弱。兩肺語顫減低，叩診呈過清音，肺下界下移，心臟及肝臟濁音界縮小，心音低而遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長。(3)肺動脈高壓肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂，并可出現(xiàn)收縮期雜音。(4)右心室肥大表現(xiàn)三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，劍突下有明顯心臟搏動。肺、心功能失代償期（急性發(fā)作期）(1)呼吸衰竭低氧血癥：氣短、胸悶、心悸、乏力、頭痛、紫紺及心率增快等。嚴(yán)重時出現(xiàn)腦功能紊亂，煩躁不安、譫妄、抽搐或昏迷。高碳酸血癥：皮膚溫濕多汗，淺表靜脈擴(kuò)張，洪脈，眼球結(jié)膜充血水腫，瞳孔縮小，甚至眼球突出，兩手撲翼樣震顫，頭昏、頭痛、嗜睡及昏迷。有的病人可有精神錯亂、幻覺等神經(jīng)精神癥狀。(2)心力衰竭心悸、氣喘、食欲不振、上腹脹痛、惡心、嘔吐、尿少等。紫紺、頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性，腹水征陽性，下肢水腫。胸骨左下緣及劍突下可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期奔馬律。亦可出現(xiàn)各種心律失常。(3)重癥患者出現(xiàn)尿毒癥、消化道出血，彌散性血管內(nèi)凝血，肺性腦病等。為明確診斷還應(yīng)做哪些輔助檢查？（1）肺功能檢查：顯示通氣和換氣功能障礙。（2）動脈血?dú)鉁y定：絕大多數(shù)晚期肺心病患者低氧血癥與高碳酸血癥同時存在。（3）化驗檢查：紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白含量可增高。白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞在感染時增高。痰培養(yǎng)可見病原菌。執(zhí)行醫(yī)囑：錄入醫(yī)囑→醫(yī)囑排序（臨時→長期）醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑如下：長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑按肺心病人常規(guī)護(hù)理Ⅰ級護(hù)理病危青霉素80萬單位肌注AST（）10%葡萄糖500ml靜滴棕色合劑10mltid全胸片心電圖檢查血常規(guī)檢查肝功能測定執(zhí)行醫(yī)囑排序是A臨時醫(yī)囑→長期醫(yī)囑AST（）→青霉素80萬單位肌注→10%葡萄糖500ml靜滴→棕色合劑10mltid→用藥指導(dǎo)→動態(tài)觀察解釋為什么需要這樣治療？急性發(fā)作期的治療(1)控制呼吸道感染（選擇有效的抗菌藥物）。(2)通暢呼吸道，改善通氣功能消除痰液，止咳祛痰。解除支氣管痙攣。(3)糾正缺氧和消除二氧化碳潴留氧氣療法：低流量持續(xù)吸氧。應(yīng)用呼吸興奮劑。氣管切開、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療。自血光量子療法。治療肺性腦病。(4)控制心力衰竭利尿劑：以小劑量、間歇、聯(lián)合、交替、緩慢使用為原則。強(qiáng)心劑：選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑，宜劑量小。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。降低血粘度。(5)糾正心律失常。(6)糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。(7)并發(fā)癥的處理：消化道出血、體克、腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。(8)營養(yǎng)支持療法。緩解期的治療(1)治療肺原發(fā)疾?。褐箍?、祛痰、平喘和抗感染等。(2)提高機(jī)體抗病能力：體育鍛煉。免疫療法。扶正固本療法。(3)改善肺、心功能：膈式呼吸和縮唇呼氣。(4)防治引起急性發(fā)作的誘發(fā)因素：預(yù)防感冒。及時治療呼吸道急性感染。戒煙并避免各種煙霧刺激啟發(fā)輸液的速度為什么要慢？啟發(fā)為什么不用地高辛3）執(zhí)行獨(dú)立性護(hù)理措施：給氧→皮膚護(hù)理，防止下肢血栓形成→心理護(hù)理4）病情觀察并報告醫(yī)生：（1）療效變化：呼吸困難程度、羅音、水腫、24小時出入量、體重變化（2）用藥不良反應(yīng)：A洋地黃：了解中毒誘因，問有無消化道、神經(jīng)、心臟癥狀，數(shù)心率→如中毒，立即停用洋地黃→通知醫(yī)生→心電圖→遵醫(yī)囑應(yīng)用鉀鹽、抗心律失常藥B利尿劑：注意有無低鉀、高尿酸血癥表現(xiàn)，尿多時注意補(bǔ)水、補(bǔ)鉀。（3）并發(fā)癥：如出現(xiàn)晝睡夜醒、煩躁不安等應(yīng)提示肺性腦?。?）心理狀況：5）健康指導(dǎo)計劃：住院指導(dǎo)（1）休息：根據(jù)心功能程度給予適當(dāng)休息（2）飲食：低鹽限水飲食，食鹽在輕度5克/天，中度3克/天，重度2克/天以下，液體入量為前一天+500ml為什么要低鹽飲食？（3）遵醫(yī)囑正確用藥，不可隨意增、減藥量，不能補(bǔ)服。（4）避免誘因（5）心理支持（6）有效咳嗽指導(dǎo)（7）呼吸肌功能鍛煉指導(dǎo)出院指導(dǎo)：休息、飲食、用藥、避免誘因、康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查、發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時就醫(yī)。實施及評價：具體見學(xué)材實施過程出現(xiàn)的問題總結(jié)：1、護(hù)理過程中患者痰粘稠不易咳出，下肢仍水腫，可以多飲水稀釋痰嗎？如不能，還有什么辦法？2、應(yīng)用青霉素后患者出現(xiàn)胸悶、心悸、氣緊等癥狀，你認(rèn)為發(fā)生什么問題呢？應(yīng)如何解決問題？3、給氧過程中患者呼吸變淺慢，你認(rèn)為發(fā)生什么問題呢？應(yīng)如何解決問題？4、輸液過程中突發(fā)呼吸困難加重，你認(rèn)為發(fā)生什么問題呢？應(yīng)如何解決問題？5、呼吸功能鍛煉有何作用？工作過程注意事項總結(jié)：根據(jù)工作過程及出現(xiàn)問題總結(jié)歸納總結(jié)，上升理論。課后作業(yè)：護(hù)考模擬題1．患者，女性，66歲，慢性肺源性心臟病，喘憋明顯，略有煩躁。治療方案中，應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥，主要是為了防止A．加重水鈉潴留B．感染C．脫水、低血鉀D．誘發(fā)肺性腦病E．全心衰竭2．患者，男性，65歲，肺心病8年。1周前受涼后咳嗽、咳痰加重，咳黃痰，體溫38.8℃A．強(qiáng)心藥治療B．臣床休息C．霧化吸入D．有效抗生素E．氧氣吸入3．患者，男性，62歲，肺心病史10年，既往有高血壓病史，因頭痛、惡心、煩躁入院。查體：血壓160／90mmHg，心率loo／min，護(hù)士采取的護(hù)理措施中最主要的是A.口服擴(kuò)血管藥B．地西泮靜注C．改善通氣、氧療D．靜脈使用氨茶堿E．應(yīng)用抗生素4.患者，男性，68歲，肺源性心臟病?；颊吆粑щy、發(fā)紺，食欲差，口腔潰瘍，焦慮。應(yīng)為患者首先采取的護(hù)理措施是A.加強(qiáng)溝通，減輕緊張焦慮B．臥床休息，減少探視C．通知家屬來醫(yī)