首診負(fù)責(zé)制度檢查分析報(bào)告

首診負(fù)責(zé)制度檢查分析報(bào)告XXXX年XX月底質(zhì)控科對(duì)全院門急診科室的首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查?，F(xiàn)將檢查結(jié)果和主要問(wèn)題報(bào)告如下：檢查基本情況檢查選取關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)分別是：制度知曉情況、病歷書(shū)寫規(guī)范性及完整性、合理用藥與合理檢查。3月底對(duì)16個(gè)門急診科室，共49名坐診醫(yī)師進(jìn)行檢查，12名醫(yī)師進(jìn)行首診負(fù)責(zé)制度的內(nèi)容提問(wèn)，有7名醫(yī)師對(duì)首診制度的重要內(nèi)容掌握不清楚，知曉率41.67%；抽查14份病歷，其中有8份書(shū)寫不完整、不規(guī)范，規(guī)范率達(dá)42.86%；其中不完整、不規(guī)范的主要為體格檢查、輔助檢查缺填。合理用藥與合理檢查合格率達(dá)57.14%。具體內(nèi)容見(jiàn)表1。表1XXXX年XX月底首診負(fù)責(zé)檢查基本情況項(xiàng)目制度知曉病歷書(shū)寫規(guī)范性及完整性合理用藥與合理檢查率41.6742.8657.14檢查存在問(wèn)題、原因分析及整改措施（一）制度知曉情況1.存在問(wèn)題：部分科室醫(yī)師對(duì)首診負(fù)責(zé)制度學(xué)習(xí)不到位、對(duì)內(nèi)容不甚了解，回答缺項(xiàng)漏項(xiàng)，如有的醫(yī)生還不知道針對(duì)遇到突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)如何處理。2.原因分析：制度知曉率不高醫(yī)師個(gè)人信息系統(tǒng)無(wú)門診電子病歷系統(tǒng)制度知曉率不高醫(yī)師個(gè)人信息系統(tǒng)無(wú)門診電子病歷系統(tǒng)監(jiān)督力度不夠管理科主任監(jiān)督不到位科室部分系統(tǒng)維護(hù)不全面科室組織學(xué)習(xí)力度不足督促科室整改不及時(shí)對(duì)制度重要性認(rèn)識(shí)不夠（1）各門急診科室按照《18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的通知》的內(nèi)容組織全科學(xué)習(xí)，所有醫(yī)師應(yīng)掌握并落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度。（2）醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)督力度，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行核心制度考試，促進(jìn)學(xué)習(xí)。（3）加強(qiáng)檢查和改進(jìn)，質(zhì)控科定期檢查首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題反饋給科室并要求進(jìn)行分析、提出改進(jìn)措施。（4）醫(yī)院制定核心制度考核方案，將核心制度落實(shí)情況與科室、個(gè)人績(jī)效、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱評(píng)聘掛鉤。（5）醫(yī)院信息科創(chuàng)建“門診電子病歷系統(tǒng)”。病歷書(shū)寫規(guī)范性及完整性1.存在問(wèn)題：門診病歷書(shū)寫（1）當(dāng)天門診開(kāi)立處方，但門診病歷未書(shū)寫。（2）所患疾病非該門診?？品秶窗匆筮M(jìn)行轉(zhuǎn)診。（3）病歷中存在輔助檢查結(jié)果未記錄。（4）病歷中就診時(shí)間未記錄。急診病歷書(shū)寫（1）部分急診患者的病歷診斷書(shū)寫不規(guī)范，體格檢查未填，無(wú)處理意見(jiàn)。（2）字跡潦草，難以辨識(shí)。客觀因素管理因素法律觀念淡薄，可能引發(fā)糾紛的意識(shí)不足客觀因素管理因素法律觀念淡薄，可能引發(fā)糾紛的意識(shí)不足醫(yī)生個(gè)人門急診患者多，業(yè)務(wù)量大責(zé)任心不強(qiáng)，不注重醫(yī)療安全督促科室整改不及時(shí)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)不到位嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)制度科室因素未對(duì)醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一考核病歷書(shū)寫不夠規(guī)范完整醫(yī)患溝通不及時(shí)3.整改措施：（1）針對(duì)法律觀念淡薄，只注重技術(shù)操作而忽視書(shū)寫這一問(wèn)題，從加強(qiáng)培訓(xùn)入手，利用科室質(zhì)管培訓(xùn)及科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)的時(shí)間進(jìn)行病歷書(shū)寫規(guī)范、及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。階段測(cè)驗(yàn)中對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。（2）對(duì)于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況，可通過(guò)適當(dāng)限號(hào)、增加門診醫(yī)師等方式方法解決。（3）對(duì)于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。（4）對(duì)病歷不能按規(guī)定書(shū)寫的情況，重申門急診病歷書(shū)寫的重要性，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，規(guī)范診療行為。（三）合理用藥與合理檢查1.存在問(wèn)題：（1）申請(qǐng)單病史與申請(qǐng)檢查部位不相符。（2）申請(qǐng)單上現(xiàn)病史缺填。（3）申請(qǐng)單醫(yī)師漏簽名。2.原因分析：同“病歷書(shū)寫規(guī)范性及完整性”中的原