三級(jí)精神病院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審原則(2023年版)為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐漸建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，增進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不停提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審原則(2023年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)(2023)16號(hào))。為深入解讀評(píng)審原則，為衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供參照，支持醫(yī)院開展自我監(jiān)管與質(zhì)量持續(xù)改善活動(dòng)提供協(xié)助，現(xiàn)制定本細(xì)則。一、本細(xì)則合用范圍《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審原則(2023年版)實(shí)行細(xì)則》合用于三級(jí)精神病醫(yī)院，其他各級(jí)各類精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章62節(jié)332條原則與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共59節(jié)317條526款細(xì)則，用于對(duì)三級(jí)精神病醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改善之用；在本細(xì)則的各章節(jié)中帶“★”條款，為“關(guān)鍵條款”共30條。第七章共3節(jié)18條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)精神病醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。(一)基本條款合用于所有三級(jí)精神病醫(yī)院。(二)關(guān)鍵條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的原則條款，且若未到達(dá)合格以上規(guī)定，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的條款，列為“關(guān)鍵條款”,帶有★標(biāo)志。(三)可選條款重要是指也許由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府尤其控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見表1。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布63第二章醫(yī)院服務(wù)8393第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改善53第六章醫(yī)院管理6合計(jì)(一)評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式A-優(yōu)秀C-合格D-不合格E-不合用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未同意的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。鑒定原則是要到達(dá)“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的規(guī)定，要到“A-優(yōu)秀”,必須先符合“B-良好”檔的規(guī)定。(二)原則條款的性質(zhì)成果check,A即act,通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改善。由于原則條款的性質(zhì)不一樣，成果體現(xiàn)如表2。表2第一章至第六章原則條款的評(píng)價(jià)成果良好不合格有監(jiān)管有成果行流程，未執(zhí)行僅P或全無四、評(píng)審成果表3第一章至第六章評(píng)審成果項(xiàng)目類別甲等乙等第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性…………………錯(cuò)誤!未定義書簽。第二章醫(yī)院服務(wù)…………錯(cuò)誤!未定義書簽。二、確立在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、環(huán)節(jié)………錯(cuò)誤!未定義書簽。三、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定………………錯(cuò)誤!未定義書簽。四、特殊藥物的管理，提高用藥安全…………………錯(cuò)誤!未定義書簽。五、臨床“危急值”匯報(bào)制度…………錯(cuò)誤!未定義書簽。六、防備與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院等意外事件發(fā)生………………………錯(cuò)誤!未定義書簽。七、防備與減少患者壓瘡發(fā)生…………錯(cuò)誤!未定義書簽。八、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件…………………錯(cuò)誤!未定義書簽。九、患者或家眷(監(jiān)護(hù)人)參與醫(yī)療安全……………錯(cuò)誤!未定義書簽。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善…………………錯(cuò)誤!未定義書簽。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織……………………錯(cuò)誤!未定義書簽。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善…………錯(cuò)誤!未定義書簽。三、醫(yī)療技術(shù)管理…………錯(cuò)誤!未定義書四、精神科臨床途徑管理與持續(xù)改善…………………錯(cuò)誤!未定義書簽。五、急性(短期)住院診斷管理與持續(xù)改善…………錯(cuò)誤!未定義書簽。六、慢性(長(zhǎng)期)住院診斷管理與持續(xù)改善…………錯(cuò)誤!未定義書簽。七、急診管理與持續(xù)改善…………………錯(cuò)誤!未定義書簽。八、兒少精神科診斷管理與持續(xù)改善…………………錯(cuò)誤!未定義書簽。九、老年精神科診斷管理與持續(xù)改善…………………錯(cuò)誤!未定義書簽。十、臨床心理科(包括開放病區(qū))診斷管理與持續(xù)改善……………錯(cuò)誤!未定義書簽。十一、藥物依賴診斷管理與持續(xù)改善…………………錯(cuò)誤!未定義書簽。二十、病歷(案)管理與持續(xù)改善……錯(cuò)誤!未定義書簽。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改善………錯(cuò)誤!未定義書簽。第六章醫(yī)院管理…………錯(cuò)誤!未定義書簽。第七章平常記錄學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)……………錯(cuò)誤!未定義書簽。評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)精神病醫(yī)院設(shè)置原則1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)精神?？漆t(yī)院設(shè)置基本原則，獲得同意等級(jí)2.衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于0.55:1。3.病房護(hù)士與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于0.35:1。4.每臨床科室至少有1名具有高級(jí)職稱精神科醫(yī)5.至少有1名具有高級(jí)職稱護(hù)師的精神科護(hù)士。7.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例1.衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于0.8:1,病房護(hù)士與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于0.4:1。3.護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。4.平均住院日≤75天，其中急性住院床位平均住院5.實(shí)際開放床位明顯不小于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增長(zhǎng)床【A】符合“B”,并1.醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，到達(dá)衛(wèi)生行政部2.衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開放床位之比應(yīng)不低于1.1:1。3.臨床科室主任具有正高職稱≥90%。神科急危重癥和疑難疾1.有承擔(dān)本轄區(qū)(省、自治區(qū)、直轄市)急危重癥和疑難疾病診斷的設(shè)施設(shè)備、2.承擔(dān)本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診斷。并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)3.急性(短期)住院床位數(shù)占醫(yī)院總床位的【B】符合“C”,并急性(短期)住院床位占醫(yī)院總床位的比例≥10%,符合急重癥收治原則的患急性(短期)住院床位占醫(yī)院總床位的比例≥15%,符合急重癥收治原則的患1.1.3重點(diǎn)臨床科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處在本省(區(qū)、市)前列。能承擔(dān)本省(區(qū)、市)臨床專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處在本省(區(qū)、市)前列。能承擔(dān)本省(區(qū)、市)精神?？婆R床質(zhì)量控制任務(wù)。1.診斷科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)精神?？漆t(yī)院設(shè)置基本原則并獲得3.至少設(shè)有精神科門診(含急診、心理征詢),4個(gè)以上精神科病區(qū)，男女病辨別開，心理測(cè)定室、精神醫(yī)學(xué)鑒定室、工娛療【B】符合“C”,并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門同意的臨床重點(diǎn)?？苹蛘吲R床【A】符合“B”,并術(shù)水平與質(zhì)量處在本省(區(qū)、市)精神?？漆t(yī)院前列。床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的原則。【B】符合“C”,并2.醫(yī)技科室試驗(yàn)室項(xiàng)目完全到達(dá)集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資【A】符合“B”,并承擔(dān)轄區(qū)精神疾病防治任務(wù)，提供防治技術(shù)指導(dǎo)和專業(yè)管理1.醫(yī)院有專業(yè)精神衛(wèi)生疾控機(jī)構(gòu)，科室設(shè)置能滿足轄區(qū)衛(wèi)生2.人員按照科室職能配置，包括精神科醫(yī)生和護(hù)士【B】符合“C”,并1.人力綜合素質(zhì)指數(shù)(學(xué)歷、職稱、年齡三指標(biāo))到達(dá)衛(wèi)生部疾病防止控制績(jī)【A】符合“B”,并2.有省級(jí)及以上精神衛(wèi)生疾病防止控制中心，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)貐^(qū)疾控工作，承擔(dān)本省評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位，1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。3.參與并完畢各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完畢項(xiàng)目(1)各類扶貧、防病、增進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)(3)開展或舉行多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)(如義診、健康征詢、募捐等)。(4)其他項(xiàng)目。【B】符合“C”,并1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”,優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、減少成本、控2.評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或【A】符合“B”,并按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制好培訓(xùn)基地建設(shè)。2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、詳細(xì)實(shí)行方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間3.課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)定期征求參與培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見【A】符合“B”,并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改善住院醫(yī)師徑管理和病種質(zhì)量控制作為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)1.醫(yī)院將開展臨床途徑作為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善、規(guī)范臨床診斷行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。2.根據(jù)本院醫(yī)療資源狀況，以精神科急危狀況處置為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部公布的臨床途徑有關(guān)文獻(xiàn)，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定精神科疾病的臨床途徑與質(zhì)量過程質(zhì)量管理的文獻(xiàn)。3.醫(yī)院有診斷指南、操作規(guī)范以及有關(guān)質(zhì)4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及有關(guān)規(guī)范、【B】符合“C”,并1.建立臨床途徑記錄工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床途徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥物費(fèi)用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)2.有專門部門和人員對(duì)診斷規(guī)范、臨床途徑的執(zhí)行【A】符合“B”,并2.在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立臨床途徑管理平臺(tái)，能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)臨床途徑實(shí)行與變異等待時(shí)間和住院天數(shù)。3.有根據(jù)調(diào)研成果采用縮短患者診斷等待時(shí)間和住【B】符合“C”,并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，貫徹整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診斷等待時(shí)間【A】符合“B”,并1.門診等待時(shí)間縮短，無排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象2.醫(yī)技一般檢查當(dāng)日完畢，檢查當(dāng)日出具匯報(bào)，特殊檢查藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.有貫徹貫徹《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》,優(yōu)2.有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方與否優(yōu)先合理使用基保證基本藥物的優(yōu)先合【B】符合“C”,并有主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物狀況進(jìn)行總結(jié)分【A】符合“B”,并1.國(guó)家基本藥物目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有對(duì)應(yīng)的采2.對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物(門診、住院)的比例符合省衛(wèi)評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)長(zhǎng)目的責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)行方案，專人負(fù)責(zé)。(★)1.支援下級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目的責(zé)任制管理，有計(jì)劃和詳細(xì)實(shí)行2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院支擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)行系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)4.參與支援下級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉(B】符合“C”,并職能部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管與安全等方面，定期對(duì)受援狀況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提【A】符合“B”,并來受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？瞥袚?dān)政府分派的為小區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定有關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有詳細(xì)措施予以保障。3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村或下級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合計(jì)服4.到農(nóng)村或小區(qū)或下級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。【B】符合“C”,并1.主管職能部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、小區(qū)或下級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管3.到農(nóng)村或小區(qū)或下級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。1.到農(nóng)村或小區(qū)或下級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定有關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心科醫(yī)院對(duì)應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。(★)1.有專門部門、指定人員根據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作。精神衛(wèi)生和小區(qū)防治服務(wù)技術(shù)管理和指導(dǎo)部門設(shè)置合理員配置符合《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》并適應(yīng)當(dāng)?shù)亻_展公共精神衛(wèi)生服務(wù)工作的規(guī)定。預(yù)隊(duì)伍，設(shè)置有應(yīng)急醫(yī)療處置專用。有工作方案并定期開展演習(xí)。【A】符合“B”,并1.有省級(jí)精神疾病防止控制中心對(duì)應(yīng)的公共精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理制度(例會(huì)制度、信息報(bào)送制度、資料管理制度、質(zhì)量評(píng)估制度關(guān)人員熟知并遵照?qǐng)?zhí)行。型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框【B】符合“C”,并職能部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診成果追蹤隨訪、總結(jié)分析【A】符合“B”,并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改善雙定，完畢醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)1.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完畢醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥等有關(guān)信息報(bào)送工作。2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的詳細(xì)核查措貫徹信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息匯報(bào)問責(zé)制。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或記錄部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：(1)未發(fā)生記錄數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。(2)未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！綜】1.各級(jí)各類人員理解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生【B】符合“C”,并1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，有關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工【A】符合“B”,并對(duì)參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改善應(yīng)組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一負(fù)責(zé)人。4.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的詳細(xì)1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)3.應(yīng)急隊(duì)伍構(gòu)成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)保證應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，可以得到后勤保障系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝【A】符合“B”,并1.有應(yīng)急演習(xí)或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)開展災(zāi)害脆弱性分析，明組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的多種潛在危害加以識(shí)【B】符合“C”,并有災(zāi)害脆弱性分析匯報(bào)，對(duì)突發(fā)事件也許導(dǎo)致的影響定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)對(duì)應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并編制各類應(yīng)急預(yù)案。(★)【C】1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的成果制定多種專題預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不一樣突發(fā)公共事2.制定醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急有關(guān)工作預(yù)案，配置充足的應(yīng)急處理資源，包括人員、【B】符合“C”,并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，以便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門【A】符合“B”,并開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演習(xí)，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整【C】1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急有關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專題預(yù)【B】符合“C”,并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了當(dāng)?shù)貐^(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的重要4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)行應(yīng)急供電的演習(xí)，保證重要3.配置充足的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序(如特殊病人的【B】符合“C”,并1.對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。2.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)導(dǎo)致的停電有應(yīng)急措3.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)【A】符合“B”,并1.供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記2.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽3.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改善資急物資設(shè)備短缺的緊急2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登【B】符合“C”,并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，保證效期，自查有記2.現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥物器3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。【A】符合“B”,并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校教育規(guī)定，承擔(dān)學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。醫(yī)院具有可以承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)【B】符合“C”,并具有參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材(教科書)編撰工作能力，并已出版，或被指定【A】符合“B”,并2.可以獨(dú)立承擔(dān)碩士學(xué)歷教育，有碩士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已經(jīng)的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)?！綜】1.完畢本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷5.有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量【B】符合“C”,并1.對(duì)所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改善，有可2.為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)持續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作?！続】符合“B”,并訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)行方案，提供對(duì)應(yīng)培訓(xùn)條【B】符合“C”,并1.有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)工作定期2.為省級(jí)衛(wèi)生行政部分同意的住院醫(yī)生規(guī)3.有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管【A】符合“B”,并1.可以承擔(dān)同級(jí)(三級(jí))醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨于醫(yī)師培養(yǎng)狀況的追蹤隨1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)行方案，提供2.有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理、質(zhì)3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完畢率90%以上。4.每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目3個(gè)以上?！続】符合“B”,并1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完畢率95%以上。2.每年承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目2個(gè)以上。指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)或基層醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高精神疾病診斷水平，推廣合適衛(wèi)生技術(shù)。【C】1.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)或基層醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高精神疾病診斷水平的2.有指定部門和人員對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理、質(zhì)3.有年度下級(jí)或基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科【B】符合“C”,并1.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及小區(qū)工作，指導(dǎo)下級(jí)或【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)提供合適的經(jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。4.有專門部門和人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工【B】符合“C”,并2.醫(yī)院設(shè)置科研支持基金和鼓勵(lì)性科研的3.對(duì)科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)【A】符合“B”,并1.有國(guó)家級(jí)的重點(diǎn)學(xué)科或國(guó)家級(jí)重點(diǎn)試驗(yàn)室或國(guó)家藥物承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并獲得研究成果。1.有近5年來承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的有關(guān)資料。2.有科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量)與醫(yī)院實(shí)際開放床位比例(如每百?gòu)垖?shí)際開放床位)、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例(如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等)的記錄資料3.有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%(以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)【B】符合“C”,并1.有近5年來承擔(dān)省級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有關(guān)資料。2.有省科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章量)及與醫(yī)院實(shí)際開放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比3.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%(以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)【A】符合“B”,并1.有近5年來承擔(dān)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有關(guān)資2.有國(guó)家級(jí)科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登勵(lì)數(shù)量)及與醫(yī)院實(shí)際開放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員3.臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥95%(以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的鼓勵(lì)政策，并獲得成效。2.十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的合適技術(shù)得到推廣或院級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用(B】符合“C”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐【A】符合“B”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國(guó)家級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐1.6.4依法獲得有關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開展臨床試驗(yàn)。依法獲得有關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開展臨床試2.能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開展臨床試驗(yàn)。3.對(duì)研究人員的資質(zhì)與同意程序有明確規(guī)定，規(guī)(1)研究者必須詳細(xì)閱讀和理解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)(2)研究者應(yīng)向受試者闡明經(jīng)倫理委員會(huì)同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)狀況，并簽(3)研究者有義務(wù)采用必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。(4)研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)有關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出(2)試驗(yàn)用藥物的供應(yīng)、使用、儲(chǔ)備及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受有關(guān)人員(3)試驗(yàn)用藥物的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)、遞送、接受、分派、應(yīng)用后(B】符合“C”,并2.有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷3.研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查【A】符合“B”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例第二章醫(yī)院服務(wù)評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)實(shí)行多種形式的預(yù)約診斷與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診斷服務(wù)，如、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)式.?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并有完善的出院復(fù)診患者、慢性患者、心理疾病患者預(yù)有預(yù)約診斷工作制度和提高患者預(yù)約就診比例。3.有以便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.不停提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率到達(dá)門診量50%以上。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服1.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)門診管理制度，貫徹便民善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制【C】【B】符合“C”,并1.針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診斷的2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診優(yōu)化【A】符合“B”,并公開門診服務(wù)信息，保證準(zhǔn)時(shí)開診，遇有醫(yī)務(wù)人員門診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者或監(jiān)護(hù)人。提供就診。1.以多種方式向患者或監(jiān)護(hù)人提供門診服務(wù)信息，2.醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時(shí)開診，特殊狀況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者或監(jiān)護(hù)【B】符合“C”,并1.醫(yī)務(wù)人員完畢本崗位診斷工作后能積極指導(dǎo)患者進(jìn)入2.有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不停提高醫(yī)務(wù)人【A】符合“B”,并2.醫(yī)務(wù)人員出診狀況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因2.一般醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完反應(yīng)能力。1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保2.工作人員可以及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并純熟掌握多種突發(fā)事件匯【A】符合“B”,并1.根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證明在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，有關(guān)部建立精神科亞專科門診患者有開展多種亞?？凭C合門診的制度與流程。2.對(duì)疑難患者有開展多種亞?？凭C合門診的制度，(B】符合“C”,并有保障多種亞?？凭C合門診出診醫(yī)師數(shù)量和【A】符合“B”,并有多種亞專科綜合門診成效分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改善綜有改善門診服務(wù)、以便患者就醫(yī)的績(jī)效考核和分事晚間門診和節(jié)假日門診?！綛】符合“C”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)2.3.1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本規(guī)定合理配置急診人力資源，配置通過專業(yè)培訓(xùn)、勝任精神科急診工作的【C】【B】符合“C”,并承擔(dān)急診工作的醫(yī)務(wù)人員定期技能再培訓(xùn)，不停提高急【A】符合“B”,并急診配置急救設(shè)備和藥物，符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的基1.有指定的科室負(fù)責(zé)醫(yī)院急危重癥患者的3.承擔(dān)急診工作的科室能提供7×24小時(shí)服務(wù)?！続】符合“B”,并急診科有完善的急診監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病貫徹首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。1.承擔(dān)急診工作的科室貫徹首診負(fù)責(zé)制，有處理急危重【B】符合“C”,并急診急救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科【A】符合“B”,并機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。加強(qiáng)急診分診，及時(shí)救治【C】1.有急危重癥患者嚴(yán)重程度評(píng)估和分診制度，有效分流非急3.急診優(yōu)先，付費(fèi)、檢查、影像、取藥等環(huán)職能部門對(duì)各環(huán)節(jié)急診優(yōu)先制度執(zhí)行中存在的問題有【A】符合“B”,并根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)色通道暢通。1.醫(yī)院有重大突發(fā)事件(精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力襲擊和自殺自傷等)應(yīng)急醫(yī)2.負(fù)責(zé)急診工作的科室有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模3.有關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的4.大規(guī)模急救工作由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部5.有轉(zhuǎn)送至其他具有大規(guī)模急救能力醫(yī)院的制度和【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)法規(guī)和規(guī)章制度，完善患管理工作制度和原則，改善服務(wù)流程，以便患者?！綜】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)診制度，并有對(duì)3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)診提供指導(dǎo)和多4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，【B】符合“C”,并1.有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的有關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)有關(guān)人2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并有為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先急救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和協(xié)1.辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段辦理出院手續(xù)，提供2.有為特殊患者(如殘疾人、無近親屬陪護(hù)、行動(dòng)供多種服務(wù)的便民措施?！綛】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并理，及時(shí)傳遞患者病歷與續(xù)醫(yī)療服務(wù)。1.轉(zhuǎn)診流程明確，實(shí)行患者評(píng)估，履行知情同意，做好有關(guān)準(zhǔn)備，選擇合適時(shí)2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或監(jiān)護(hù)人告知轉(zhuǎn)診理由以及不合適的轉(zhuǎn)診也許導(dǎo)致的后3.有病情和病歷等資料交接制度并貫徹，保障職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并2.4.4加強(qiáng)出院患者及其家眷(監(jiān)護(hù)人)的健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者和家眷(監(jiān)的健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者和監(jiān)護(hù)人健康知識(shí)水平以及出院的知曉度。1.患者和監(jiān)護(hù)人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)有基本醫(yī)療保障管理制收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，以便患者就醫(yī)。1.有指定有關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療?！綛】符合“C”,并2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)原則和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)【B】符合“C”,并1.向患者和監(jiān)護(hù)人提供基本醫(yī)療保障有關(guān)制度2.向患者和監(jiān)護(hù)人簡(jiǎn)介基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并化參?；颊呋虮O(jiān)護(hù)人知情同意。1.維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保2.對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診斷項(xiàng)目應(yīng)事先征得參保患者或監(jiān)護(hù)人的職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)患者或監(jiān)護(hù)人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。(★)2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者或監(jiān)護(hù)人的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同步，能提供不一樣的診斷【B】符合“C”,并1.患者或監(jiān)護(hù)人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知狀況能充足理解并在2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并向患者或監(jiān)護(hù)人闡明病及處置，并獲得其同意，闡明內(nèi)容應(yīng)有記錄并有1.醫(yī)務(wù)人員在診斷活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或監(jiān)護(hù)人闡明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)行特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者闡明案等狀況，并獲得其書面同意；不適宜向患者闡明的，應(yīng)當(dāng)向患者的監(jiān)護(hù)人闡明，闡明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并獲得其書面同意。【B】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師可以使用患者易書面同意手續(xù)。1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行精神疾病診斷和出入院程序、約束隔離等非自愿措施、以及2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式3.對(duì)實(shí)行高危診斷操作、特殊診斷或輸血、使用血液制品、珍貴藥物、耗材等【B】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的合用條件與程的治療和安全保護(hù)，并有治療通過的記錄。(★)1.制定非自愿住院醫(yī)療措施的合用條件與程序職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并善與風(fēng)險(xiǎn)控制方略，減少住院期間約束和隔離等措施的使用率。1.制定住院環(huán)境改善與風(fēng)險(xiǎn)控制方略，對(duì)入院患者進(jìn)2.制定住院期間約束和隔離等措施使用規(guī)定職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并征得患者或其家眷(監(jiān)護(hù)人)書面同意。開展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療(臨床人體試驗(yàn))應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，和監(jiān)護(hù)人書面同意。4.參與試驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者和監(jiān)護(hù)人均能簽訂【B】符合“C”,并2.有獨(dú)立的監(jiān)督部門對(duì)有關(guān)的試驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職【A】符合“B”,并試驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管狀況有評(píng)價(jià)民族習(xí)慣和宗教信奉。1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的有關(guān)制度和詳細(xì)措施。心理征詢和治療的環(huán)境充足考慮3.醫(yī)務(wù)人員熟悉有關(guān)制度，理解不一樣民族、種族、國(guó)籍以及不一樣宗教患者4.醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患【A】符合“B”,并醫(yī)院倫理委員會(huì)有保護(hù)患者合法權(quán)益有關(guān)的各行監(jiān)督、審核?！続】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理措施(試行)》,實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)置或指定患者和其他有關(guān)人員投人。(★)【C】1.有專門部門統(tǒng)一管理投訴工作，受理投訴的有關(guān)部門有規(guī)范的投訴處理流【B】符合“C”,并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并1.有醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程，妥善【B】符合“C”,并2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)絡(luò)方式投訴檔案。1.通過多種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)絡(luò)方式【B】符合“C”,并定期對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類整頓、分析，提出改善提議提供應(yīng)有關(guān)管理部門和科根據(jù)患方和有關(guān)方面的投訴，持續(xù)改善醫(yī)療服【B】符合“C”,并將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作【A】符合“B”,并通過投訴管理，提高患方和有關(guān)方面對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管備及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防備及處理的專門培訓(xùn)，有完整有【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)【C】1.有征詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，有關(guān)人員應(yīng)熟知6.有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)9.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使11.有暢通無障礙的救護(hù)車通道。13.醫(yī)院工作人員佩帶標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)14.有電梯服務(wù)管理人員?！綛】符合“C”,并2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并1.有明顯的識(shí)別與途徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救有關(guān)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并就診、住院的環(huán)境清潔、1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程規(guī)定和醫(yī)院2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配置合適座椅4.有整潔寧靜的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配置應(yīng)急呼喊及防6.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和合適危重患者使用的對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處【A】符合“B”,并【B】符合“C”,并3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則(試行)》及《有關(guān)2023年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)1.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則(試行)》及《有關(guān)2023年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)【B】符合“C”,并貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有【B】符合“C”,并有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)立“平安醫(yī)院”重要內(nèi)容的知曉率≥90【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)碼、病歷號(hào)等)管理?！続】符合“B”,并“查對(duì)制度”,至少同步使用姓名、年齡2項(xiàng)等項(xiàng)對(duì)的的患者實(shí)行對(duì)的的操作。殊患者身份查對(duì)有有關(guān)制度，并貫徹。歷號(hào)、床號(hào)等(嚴(yán)禁僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一根據(jù)3.有關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行對(duì)應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”,并2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施?！続】符合“B”,并查對(duì)措施對(duì)的，診斷活動(dòng)中查對(duì)制度貫徹，持續(xù)改善有成效。實(shí)行有創(chuàng)診斷活動(dòng)和精神科特殊診斷活動(dòng)(如：無抽搐電休克治療等)1.有實(shí)行有創(chuàng)診斷活動(dòng)和精神科特殊診斷活動(dòng)的制度和流2.嚴(yán)格有創(chuàng)診斷活動(dòng)和精神科特殊診斷活動(dòng)的適應(yīng)證原則。3.有實(shí)行醫(yī)師親自告知記錄與簽字，并獲得患者和監(jiān)護(hù)人知情同意簽患者或監(jiān)護(hù)人告知，獲得患者或監(jiān)護(hù)人的書面知2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并完善關(guān)鍵流程(門急診、間流程)的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其門急診、病房、特殊治療室2.對(duì)重性患者和重點(diǎn)患者(如老年、ICU、急診、無名患者、小朋友、意識(shí)不4.對(duì)老年、無名患者、小朋友、意識(shí)不清、語言交流障礙員陳說自己姓名的患者，由患者陪伴人員陳說患者姓名【B】符合“C”,并1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記和重點(diǎn)患者登記本，科室有定期自查2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋和【A】符合“B”,并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度貫徹，持續(xù)使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是及癡呆、意識(shí)不清、急1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有2.至少在無抽搐電休克、ICU、特殊治療室或檢查室使用“腕帶”識(shí)別患者身【B】符合“C”,并部門，以及癡呆、意識(shí)不清、急救、輸血、不一樣語種語言交流障礙的患者等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并1.對(duì)住院精神病患者均能對(duì)的使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改善有成評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑【C】2.對(duì)使用電子病歷的醫(yī)院，有使用電子病歷開具醫(yī)3.醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明【B】符合“C”,并2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并1.有完善的電子病歷醫(yī)囑功能、規(guī)章制度、質(zhì)量監(jiān)控功能，并具有持續(xù)改2.醫(yī)囑、處方合格率≥95%。有緊急狀況下下達(dá)口頭【C】2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核【B】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并可提供醫(yī)師使用。1.有臨床危急值匯報(bào)制度及流程。包括重要的檢查(驗(yàn))成果【B】符合“C”,并2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提醒危急值，檢查(驗(yàn))科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綛】符合“C”,并職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、【A】符合“B”,并醫(yī)護(hù)人員在臨床診斷活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定(手清潔、手消操作規(guī)程等)。2.有手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、特殊檢查、治療洗手操作規(guī)程等)的3.醫(yī)務(wù)人員洗手對(duì)的率≥85%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并不停提高洗手對(duì)的率，醫(yī)務(wù)人員洗手對(duì)的率≥95評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥物、精神用毒性藥物及藥物類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥物的使用與管理規(guī)章制度。1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制2.有麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化學(xué)品等特殊藥物的寄存區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存措施【B】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，【A】符合“B”,并執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥品等特殊藥物的寄存區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存措施有關(guān)規(guī)定，符合有高濃度電解質(zhì)、聽似、【B】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，【A】符合“B”,并識(shí)”,符合率100%。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的查對(duì)簽名確認(rèn)?！綜】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的查對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑有關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員準(zhǔn)時(shí)發(fā)藥，保證服藥到口，看服吞下，檢查口腔。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥物闡明書4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反5.對(duì)的執(zhí)行查對(duì)程序≥90%。【B】符合“C”,并1.建立藥物安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并記錄，有用、聯(lián)合使用抗精神病藥物等)查房制度與流程。4.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋， 1.有完善的電子處方系統(tǒng)，有實(shí)時(shí)監(jiān)控功能并有持評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。2.醫(yī)技部門(含臨床試驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門測(cè)等)有“危急值”項(xiàng)目表?！綛】符合“C”,并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新(對(duì)危急值界線有定期總結(jié)分析、修改流程)【A】符合“B”,并職能部門定期(每年至少一次)對(duì)“危急值”匯報(bào)制度的有效1.醫(yī)技部門有關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，可以有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2.接獲危急值匯報(bào)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、精確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有院科兩級(jí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能(監(jiān)控部門定期督導(dǎo)),實(shí)時(shí)記錄，保障危急值匯報(bào)、六、防備與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院等意外事件發(fā)生評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，積倒、墜床、噎食、窒息、止意外事件的發(fā)生。1.有防備患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院的有關(guān)制3.積極告知患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院風(fēng)險(xiǎn)及防備措施并有記錄。并有與患者監(jiān)護(hù)人或近親4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間生，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人協(xié)助、床擋以及保1.有墜床、跌倒、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)【A】符合“B”,并1.高危患者入院時(shí)跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院的風(fēng)有患者跌倒、墜床噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、報(bào)制度、處置預(yù)案與工作流程。(★)有患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、【B】符合“C”,并患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院等意外事件記錄匯【A】符合“B”,并根據(jù)患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院等意外事件的有防備和處置精神科常見意外事件的有關(guān)培訓(xùn)能實(shí)行。2.定期開展防備和處置精神科常見意外事件的有關(guān)【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并貫徹防止壓瘡的護(hù)理措【C】【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并八、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)有積極匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。(★)【A】符合“B”,并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系3.持續(xù)改善安全(不良)事件匯報(bào)系統(tǒng)的敏感性，有員參與“醫(yī)療安全(不良)事件匯報(bào)系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿匯報(bào)活動(dòng)。3.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件匯報(bào)暫行規(guī)【B】符合“C”,并2.使用衛(wèi)生部“醫(yī)療安全(不良)事件匯 醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全(不良)事件匯報(bào)系定期分析醫(yī)療安全信息，運(yùn)用信息資源改善醫(yī)【B】符合“C”,并1.運(yùn)用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)行詳細(xì)有效的改善措施。2.對(duì)改善措施的執(zhí)行狀況進(jìn)行評(píng)估?！続】符合“B”,并應(yīng)用安全信息分析和改善成果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者規(guī)范。九、患者或家眷(監(jiān)護(hù)人)參與醫(yī)療安全評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)針對(duì)患者疾病診斷，為患的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者(監(jiān)護(hù)人)對(duì)診斷方案1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)2.針對(duì)患者病情，向患者監(jiān)護(hù)人及其近親屬提供對(duì)3.宣傳并鼓勵(lì)患者監(jiān)護(hù)人及其近親屬參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)【A】符合“B”,并職能部門對(duì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，積極邀請(qǐng)患者(監(jiān)護(hù)人及其近親屬)參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1.邀請(qǐng)患者(監(jiān)護(hù)人及其近親屬)積極參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者身份識(shí)別、無抽搐電休克、約束隔離等措施前、或使用藥物治療前、或2.鼓勵(lì)患者(監(jiān)護(hù)人及其近親屬)向藥學(xué)人員提出【B】符合“C”,并職能部門對(duì)患者(監(jiān)護(hù)人及其近親屬)參與醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、【A】符合“B”,并3.9.3積極邀請(qǐng)患者家眷(監(jiān)護(hù)人)參與防止非醫(yī)療原因?qū)颊邔?dǎo)致傷害的活動(dòng)(防自殺自原因?qū)颊邔?dǎo)致傷害的活動(dòng)(防自殺自傷、防私自離院等)。1.有向患者、監(jiān)護(hù)人及近親屬提供對(duì)應(yīng)疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的措施和流程。提出防止2.宣傳并鼓勵(lì)患者、監(jiān)護(hù)人及近親屬參與防止非醫(yī)【B】符合“C”,并職能部門對(duì)患者近親屬參與防止非醫(yī)療原因?qū)颊摺続】符合“B”,并醫(yī)院有對(duì)非醫(yī)療原因?qū)е聜τ幸惶自u(píng)估體系并實(shí)際應(yīng)用?；颊呓e極參與醫(yī)療安全活動(dòng)，持續(xù)改善醫(yī)療安全管理。評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織重要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量有關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清晰反應(yīng)醫(yī)院質(zhì)量管理組織構(gòu)造，體現(xiàn)院長(zhǎng)4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管【B】符合“C”,并1.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工2.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)【A】符合“B”,并1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。2.根據(jù)醫(yī)院總體目的，制定并實(shí)行對(duì)應(yīng)的質(zhì)量與3.對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和微弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期【B】符合“C”,并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審3.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)【A】符合“B”,并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改善，成效明顯，逐漸形成全院共同參與質(zhì)量組織貫徹質(zhì)量與安全管1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一負(fù)責(zé)人。3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并貫徹?！綛】符合“C”,并1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改善措施。2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料搜集和分析。3.可以運(yùn)用質(zhì)量管理措施與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改善。【A】符合“B”,并作。3.各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員構(gòu)成?！綛】符合“C”,并2.各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，保證發(fā)揮委員會(huì)功【A】符合“B”,并持續(xù)改善中發(fā)揮作用。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量有關(guān)委員中發(fā)揮作用。1.各委員會(huì)定期召開有關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。質(zhì)量與安全管理目的及計(jì)劃，提供決策支持?！綛】符合“C”,并案，推進(jìn)與督導(dǎo)全院或有關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)改善實(shí)行方案及相配套制度、考核原則、考核措措施。1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善有關(guān)實(shí)行方案(如：合理使用抗生素和其他藥物、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重陷與糾紛、患兒滿意度調(diào)查等管理方面的內(nèi)容)的年度實(shí)行計(jì)劃及相配套政【B】符合“C”,并2.對(duì)方案執(zhí)行、制度貫徹、考核成果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反【A】符合“B”,并1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理、無抽搐電休克治療管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診斷操作等)管理原則與措施。2.有重點(diǎn)部門(急診室、重癥病房等)的管理【B】符合“C”,并1.有關(guān)人員知曉本崗位有關(guān)質(zhì)量管理原則及措2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理原則與措施【A】符合“B”,并根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及有關(guān)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及有關(guān)原則，且符2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明【B】符合“C”,并2.對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、同意、公布、作廢等有統(tǒng)一流程。【A】符合“B”,并執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是關(guān)鍵制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵照本有臨床技術(shù)操作規(guī)范和2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵照本專業(yè)崗位有關(guān)規(guī)范和指【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)4.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格規(guī)定、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”,強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”,強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、2.有根據(jù)不一樣層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、規(guī)定、重點(diǎn)3.有與培訓(xùn)相合適的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備【B】符合“C”,并貫徹培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參與“三基”培訓(xùn)覆蓋【A】符合“B”,并有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。件的發(fā)生，3.發(fā)生不良事件，有關(guān)人員積極匯報(bào)，無【B】符合“C”,并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防備流程執(zhí)行狀況有檢查、反饋【A】符合“B”,并1.醫(yī)院及科室將實(shí)行“患者安全目的”作為推進(jìn)患者安全管2.為實(shí)行“患者安全目的”提供所需的人3.組織“患者安全目的”有關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目的的知曉率≥90%?！綛】符合“C”,并職能部門對(duì)患者安全目的貫徹狀況進(jìn)行檢查、分析、反饋，【A】符合“B”,并1.患者安全目的在醫(yī)院平常運(yùn)行的工作流程中2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐漸形成人人參患者安全的有關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。1.有防備醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全經(jīng)2.有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定有關(guān)教育與培3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)【B】符合“C”,并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率不小于80%?！続】符合“B”,并醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改善措施及質(zhì)1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理?！綛】符合“C”,并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于平常質(zhì)量管理活動(dòng)，【A】符合“B”,并對(duì)貫徹狀況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作科室質(zhì)量與安全管理小組組員，具有有關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有有關(guān)質(zhì)應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改善活動(dòng)，【A】符合“B”,并理、醫(yī)技)服務(wù)質(zhì)量、患者安全和風(fēng)險(xiǎn)管理。1.指定/組建的專職部門有明確職責(zé)與工作目的，構(gòu)成人構(gòu)成人員有明確的崗位職責(zé)、有質(zhì)量管理能力，并將監(jiān)督職能分2.整合全院醫(yī)療(醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技)服務(wù)質(zhì)量、患者安全1.專職部門的負(fù)責(zé)人運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)1.用案例闡明，可以運(yùn)用質(zhì)量管理措施與工具進(jìn)行分析，從醫(yī)院管理體系、制2.對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的改善成效進(jìn)行再評(píng)價(jià)，和以精神科急危狀況處關(guān)的部門保障臨床途徑的建立和實(shí)行，部門職責(zé)明確，有對(duì)應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)1.建立精神科常見疾病的臨床途徑：如，精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、阿爾2.醫(yī)院明確臨床途徑管理部門。部門有對(duì)應(yīng)的工作1.建立精神科急診的臨床途徑，如：精神藥物中毒、急性戒斷綜合征、酒精中2.對(duì)臨床途徑的實(shí)行狀況有記錄并進(jìn)行分析總結(jié)。有對(duì)應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開協(xié)調(diào)工作會(huì)議，每季度不少于一次。【A】符合“B”,并實(shí)行精神科常見疾病與急診臨床途徑不少于有全員質(zhì)量與安全教育1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目的，制定教【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改善的目的與評(píng)價(jià)改善的效果提1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管2.有指定的部門負(fù)責(zé)搜集和處理有關(guān)信息，信息數(shù)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學(xué)記錄與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、職能部門應(yīng)定期與不定期對(duì)非自愿住院患者進(jìn)行“住院”合1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、職能部門定期與不定期對(duì)非自愿住院患者進(jìn)行“住院”合適性檢查與評(píng)價(jià)，每年不少于2次?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并非自愿住院患者“住院”合適性檢查工作效果好，對(duì)不合適繼續(xù)住院的非自愿住院患者的處理方式得當(dāng)，患者滿意度在90%以評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)【C】2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。(B】符合“C”,并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)【A】符合“B”,并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。3.倫理委員會(huì)討論的的結(jié)論意見應(yīng)載入病【B】符合“C”,并職能部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)的實(shí)行履行全程監(jiān)【A】符合“B”,并期應(yīng)將該項(xiàng)目質(zhì)量跟蹤與評(píng)價(jià)成果報(bào)倫理委員建立醫(yī)療技術(shù)管理制或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。5.不應(yīng)用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的技1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)【A】符合“B”,并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管成果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置2.有也許影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件(如技術(shù)力量、設(shè)備和3.中斷實(shí)行經(jīng)倫理委員會(huì)同意的新技術(shù)時(shí)，報(bào)倫理【B】符合“C”,并有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批2.申請(qǐng)?jiān)\斷新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和1.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總【A】符合“B”,并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，確有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充足尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的有關(guān)管理制度2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充足的可行性與安全性論證、保障患者安4.充足尊重患者和監(jiān)護(hù)人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽訂【B】符合“C”,并2.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管【A】符合“B”,并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改善止和淘汰的臨床醫(yī)療技1.有臨床使用醫(yī)療技術(shù)的有關(guān)管理制度、審批程序2.有對(duì)未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的【B】符合“C”,并1.有防備使用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技2.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位防備的管理制度與監(jiān)【A】符合“B”,并1.有防備使用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技2.全程追蹤使用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管工作記4.3.5對(duì)實(shí)行精神科高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作(如無抽搐電休克治療等)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。(★)1.有無抽搐電休克治療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制【B】符合“C”,并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管狀況，定期更有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)等資料或數(shù)據(jù)建立對(duì)應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考核原則，對(duì)資2.有資格許可授權(quán)診斷項(xiàng)目的考核與復(fù)評(píng)原則3.申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考核認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，通過職能部門審【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管狀況，實(shí)行每二年醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無越級(jí)或未經(jīng)授權(quán)私自開展治療項(xiàng)目的案建立實(shí)行精神科倫理與法律有關(guān)問題討論機(jī)制與制度，并有效實(shí)行?！綛】符合“C”,并1.倫理委員會(huì)的活動(dòng)符合國(guó)家有關(guān)政策，及時(shí)調(diào)整【A】符合“B”,并精神醫(yī)學(xué)倫理與法律有關(guān)教育培訓(xùn)體系，并組織實(shí)行。【C】1.有對(duì)院內(nèi)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)倫理與法律有關(guān)教【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有針對(duì)熱點(diǎn)問題的分析及每年不一樣員工有針對(duì)性的評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)系，將實(shí)行“臨床途徑管理”工作納入規(guī)范臨床診斷行為的重要內(nèi)容之1.有臨床途徑管理委員會(huì)和臨床途徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床途徑實(shí)行小組2.有臨床途徑開發(fā)與實(shí)行的規(guī)劃和有關(guān)制度3.將臨床途徑質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診斷行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)【B】符合“C”,并醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等有關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的【A】符合“B”,并臨床途徑開展工作覆蓋率達(dá)(病種與例數(shù))~2種精神科疾病的臨床途徑。以精神科急危狀況處置為重點(diǎn)，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定精神科臨床途徑管理的文獻(xiàn)，并執(zhí)行1～2種精1.能根據(jù)本院醫(yī)療資源狀況，以精神科急危狀況處置為重點(diǎn)，選擇1～2種精2.遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定精神科臨床途徑管3.有指定的臨床科室負(fù)責(zé)精神科疾病的臨床途【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.有臨床途徑管理實(shí)行科室和實(shí)行病種目錄，有臨床途徑文本3.對(duì)有關(guān)的科室人員實(shí)行“臨床途徑質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者【B】符合“C”,并1.根據(jù)本院既有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，搜集、分析本院常見病、多發(fā)病的診斷信息，篩選并確定開展臨床途徑的【A】符合“B”,并根據(jù)實(shí)行效果評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本信息平臺(tái)，定期召開聯(lián)席善臨床途徑質(zhì)量管理?！綜】【B】符合“C”,并1.臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)搜集、記錄實(shí)行中存在的問題2.通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存實(shí)行過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改善臨床途4.4.4建立臨床途徑記錄工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床途徑患者進(jìn)行對(duì)執(zhí)行“臨床途徑”的斷效果、30日內(nèi)再住院率、并發(fā)癥與合并癥等指每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析，提出持【A】符合“B”,并1.對(duì)符合進(jìn)入臨床途徑原則的患者到達(dá)入組率不低于30%,入組完畢率不低于關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)行臨床途徑的原因，不停完善和改善途徑原則。1.對(duì)執(zhí)行臨床途徑管理有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行2.對(duì)實(shí)行“臨床途徑質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)3.對(duì)實(shí)行病種“臨床途徑質(zhì)量管理”的依從【B】符合“C”,并每季度對(duì)有關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持【A】符合“B”,并有病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)1.有鼓勵(lì)措施鼓勵(lì)上報(bào)病例與實(shí)際相符，無漏報(bào)與不報(bào)，尤2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信【A】符合“B”,并五、急性(短期)住院診斷管理與持續(xù)改善評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)1.有對(duì)患者病情評(píng)估的管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情2.實(shí)行評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員為精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評(píng)估/診斷質(zhì)量持續(xù)改善。范、精神疾病防治指南、的診斷活動(dòng)。1.有合用的臨床診斷常規(guī)規(guī)范和精神疾病防治指南，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診斷活【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種超過5【A】符合“B”,并根據(jù)各病種臨床途徑指導(dǎo)精神疾病的診斷活動(dòng)。1.有合用的臨床途徑細(xì)則及對(duì)應(yīng)日程表，用于指導(dǎo)醫(yī)師【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并臨床途徑開展超過5種，有總結(jié)與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改【C】【A】符合“B”,并和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評(píng)估篩查的制度與保障措施。1.有合用的評(píng)估篩查原則，包括：入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病特點(diǎn)評(píng)估、等級(jí)【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，按照評(píng)估成果制定對(duì)應(yīng)的治【A】符合“B”,并有恰當(dāng)?shù)姆纻浠蚋深A(yù)措3.對(duì)于發(fā)生的沖動(dòng)、自傷、自殺行為予以及時(shí)的干預(yù)。約束措施的實(shí)行有醫(yī)囑【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.科主任具有精神科高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，住院診斷活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次提成診斷小組，診斷小組的組長(zhǎng)由精神【B】符合“C”,并1.根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診斷組織，保證診斷組織工2.有院科兩級(jí)的診斷質(zhì)量監(jiān)督管理組織，對(duì)存在問題及時(shí)反【A】符合“B”,并1.對(duì)平常診斷活動(dòng)職能部門可以通過信息化工具進(jìn)行動(dòng)準(zhǔn)。(★)【C】3.診斷方案的更改應(yīng)及時(shí)與患者及監(jiān)護(hù)人溝通【B】符合“C”,并1.根據(jù)檢查成果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診斷方案，并分析調(diào)整2.職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，定期檢查及時(shí)【A】符合“B”,并職能部門可以對(duì)診斷計(jì)劃的合理性及實(shí)行做有院內(nèi)外會(huì)診管理制度【C】【B】符合“C”,并2.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對(duì)會(huì)診及時(shí)性和有【A】符合“B”,并常見并發(fā)癥的防止規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防備程度及有關(guān)【C】【B】符合“C”,并主管職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，有常見并發(fā)癥【A】符合“B”,并醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)【B】符合“C”,并1.對(duì)隨訪工作貫徹狀況有記錄，保證患者2.職能部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作貫徹狀況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，【A】符合“B”,并對(duì)患者采用多種形式定【C】【B】符合“C”,并職能部門定期對(duì)隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，對(duì)問題與缺陷出院患者有出院小結(jié)，重要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。【B】符合“C”,并1.積極向患者告知出院記錄中重要內(nèi)容，并提2.職能部門對(duì)上述工作貫徹狀況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，【A】符合“B”,并合使用的患者有合適指征和評(píng)估記錄。(★)【C】【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具有資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具有資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與安2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃【B】符合“C”,并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)【A】符合“B”,并醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善的效果?！綜】1.醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：患者安全【B】符合“C”,并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)【A】符合“B”,并范》,對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)行監(jiān)控與評(píng)價(jià)?！綜】1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)和臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練的基本內(nèi)3.將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)成果用于臨床醫(yī)師技能考核4.有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋 六、慢性(長(zhǎng)期)住院診斷管理與持續(xù)改善評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn).1科室和診斷科目設(shè)置定，并在醫(yī)院規(guī)定的服務(wù)【C】【B】符合“C”,并科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致。【A】符合“B”,并由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估原則與內(nèi)容、時(shí)限2.由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評(píng)估/診斷質(zhì)量持續(xù)改善。范、精神疾病防治指南、的診斷活動(dòng)?！綜】1.有合用的臨床診斷指南，疾病診斷規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并根據(jù)各病種臨床途徑指【C】1.有合用的臨床途徑細(xì)則及對(duì)應(yīng)日程表，用于指導(dǎo)醫(yī)師【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【A】符合“B”,并風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評(píng)估篩查的【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，按照評(píng)估成果制定對(duì)應(yīng)的治有恰當(dāng)?shù)姆纻浠蚋深A(yù)措【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并對(duì)住院患者平均住院日(1)有處理影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等待時(shí)間的措施(如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、疑難病例討論、檢查成果等)。(2)有提高醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和運(yùn)用既有醫(yī)療資源的措施?！綛】符合“C”,并1.有關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉平均住院日的規(guī)定，并貫2.職能部門對(duì)平均住院日超過24周者有記錄【A】符合“B”,并平均住院日超過24周的患者不超過現(xiàn)住院人數(shù)的20%。1.對(duì)住院時(shí)間超過24周的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明3.對(duì)住院超過24周的患者定期進(jìn)行對(duì)應(yīng)精神檢查、體格檢查及試驗(yàn)室檢查等4根據(jù)患者病情及檢查成果隨時(shí)調(diào)整改療及護(hù)理方【B】符合“C”,并由職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反【A】符合“B”,并根據(jù)對(duì)超過24周住院患者的分析，持續(xù)改善住2.根據(jù)患者病情恢復(fù)狀況評(píng)估進(jìn)行康復(fù)治療的必要性，安排康復(fù)治療的日程及【B】符合“C”,并職能部門對(duì)院內(nèi)康復(fù)治療履行監(jiān)管責(zé)任，指【A】符合“B”,并個(gè)體化康復(fù)治療率到達(dá)住院超過24周患者的30%以【C】2.由康復(fù)治療師對(duì)患者的康復(fù)治療效果進(jìn)行評(píng)估并【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.由患者主管醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師向患者及家眷(監(jiān)護(hù)人)充足闡明住院治療和院【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并住院超過24周的患者院內(nèi)康復(fù)治療率達(dá)80鼓勵(lì)患者參與康復(fù)治療。1.根據(jù)患者疾病特點(diǎn)及恢復(fù)狀況評(píng)估康復(fù)2.向患者充足闡明康復(fù)治療的必要性及康3.有調(diào)動(dòng)患者積極性，鼓勵(lì)患者參與康復(fù)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并通過鼓勵(lì)使患者參與康復(fù)治療率3年內(nèi)持續(xù)增有院內(nèi)外會(huì)診管理制度【C】【B】符合“C”,并1.有會(huì)診制度貫徹狀況的追蹤和評(píng)價(jià)，保2.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對(duì)會(huì)診及時(shí)性和有【A】符合“B”,并常見并發(fā)癥的防止規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防備程度及有關(guān)【C】【B】符合“C”,并主管職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，有常見并發(fā)癥醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與【C】2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)【B】符合“C”,并1.對(duì)隨訪工作貫徹狀況有記錄，保證患者2.職能部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作貫徹狀況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，【A】符合“B”,并對(duì)患者采用多種形式定【C】有對(duì)患者定期隨訪制度，提供預(yù)約復(fù)診有詳細(xì)方式和途徑【B】符合“C”,并職能部門定期對(duì)隨訪和預(yù)約復(fù)診有效性進(jìn)行總結(jié)和評(píng)聯(lián)合使用的患者有合適【C】【B】符合“C”,并由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具有資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具有資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與安2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃【B】符合"C",并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)【A】符合“B”,并醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善的效果?！綜】1.醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：患者安全類指標(biāo)；不良事件匯2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水【B】符合“C”,并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)按照本細(xì)則第二章第三節(jié)第一條原則的評(píng)價(jià)貫徹首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！綜】2.急診患者、留觀患者、急救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄3.有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)成果納入醫(yī)師、護(hù)理人員個(gè)人的技能4.有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)【B】符合“C”,并有完整的登記資料，可以對(duì)患者的來源、去向以及急救全【A】符合“B”,并1.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救