三級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審專家手冊(2021版)3、第二部分 綜合服務(wù)功能部分評分記錄表（2021版）

三級中醫(yī)?？漆t(yī)院

（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院）

評審檢直記錄表

第二部分綜合服務(wù)功能（350分）

第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）

評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值實(shí)得分扣分原因

1.1.1堅持公立醫(yī)1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病查閱評審周期相

院公益性，把社會人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和關(guān)資料。未體現(xiàn)公益性，或未履行社會責(zé)

任和義務(wù)，或未參加并完成各紗

效益放在首位，履管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把社會

衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定

行相應(yīng)的社會責(zé)任效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)

和義務(wù)。（3分）任和義務(wù)。參加并完成各級衛(wèi)生、療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療

2

中醫(yī)藥行政管理部門指定的社會公服務(wù)援助項(xiàng)目，或未開展或舉辦

多種形式社會公益性活動（如義

益項(xiàng)目。

診、健康咨詢、募捐等）等，彳

得分；缺少有效證據(jù)的原始資

料，扣1分。

1.1.1.2醫(yī)院參與建立分級診療制

度，初步實(shí)現(xiàn)三級中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資未與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立協(xié)作

源下沉，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立分機(jī)制，不得分；缺少有效證據(jù)的1

工協(xié)作機(jī)制，形成科學(xué)合理就醫(yī)原始資料，扣0.5分。

秩序。

2

★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)查閱相關(guān)資料，實(shí)不符合要求，不得分。

劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制地考查。

2

及實(shí)有床位數(shù)均2300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人

員配備和設(shè)備、設(shè)施滿足需求。（2分）

二、醫(yī)院服務(wù)（15分）

評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值實(shí)得分扣分原因

1.2.1醫(yī)院有改善診1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院查閱相關(guān)資料，并

療環(huán)境，提高工作績的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者實(shí)地考查。診療環(huán)境不符合要求，每項(xiàng)扣0.3

效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系飲水、休息、如廁和方便殘疾人的分；缺少無障礙設(shè)施，扣1分；無

統(tǒng)與流程，縮短平均無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、保護(hù)患者隱私的管理措施，扣0.52

住院日、縮短患者診醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有清晰、分；措施不到位，扣0.5分。

療等候時間具體措規(guī)范、醒目、易懂的標(biāo)識。有保護(hù)

施，支持醫(yī)務(wù)人員從患者的隱私設(shè)施和管理措施。

3

事晚間門診和節(jié)假1.2.1.2實(shí)施多種形式的預(yù)約診療查閱相關(guān)資料，實(shí)

日門診。（8分）服務(wù)，逐步提高患者預(yù)約就診比例：地考查，并體驗(yàn)預(yù)未開展預(yù)約診療服務(wù)，或無支持

支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假約掛號、就診流醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日

日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)程。門診的措施，或未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診

服務(wù)，每項(xiàng)扣0.5分；無患者入

療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制

3

入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；無急診患

度和標(biāo)準(zhǔn)；改進(jìn)服務(wù)流程；為急診者收入院制度與流程，扣0.5

分；危重患者未體現(xiàn)先搶救的原

患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制則，并未及時辦理入院手續(xù)，扣

度與流程；急、危重患者應(yīng)先搶救0.5分。

并及時辦理入院手續(xù)。

12.1.3醫(yī)院掛號、繳費(fèi)、取藥、候秩序混亂，每處扣0.5分;流程欠

診秩序良好。合理，扣1分。2

1.214評審周期內(nèi)，醫(yī)院平均住院查閱評審周期相未呈下降趨勢，不得分。

1

日呈下降趨勢。關(guān)資料。

1.2.2急診綠色通道★1.2.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落查閱相關(guān)資料，并無檢診、分診制度，或首診負(fù)責(zé)

管理規(guī)范，急危重癥實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥實(shí)地考查。制未落實(shí)，或急危重癥患者未得

1

患者得到及時救治?；颊?。到及時救治，不得分;落實(shí)不到位，

（3分）扣0.5分。

未實(shí)施急診分區(qū)救治，扣0.5

1.2.2.2實(shí)施急診分區(qū)救治，建立分；未建立?？撇》N“綠色通

專科病種的住院和手術(shù)的急危重癥

道”，扣0.5分；未建立重點(diǎn)病

的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的

種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；

急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)1

無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)

先診治的相關(guān)規(guī)定。?？撇》N所需

的人員、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施配置達(dá)到定，扣0.5分；落實(shí)不到位，扣

《三級中醫(yī)專科醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》。0.5分；人員、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施不

達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)扣0.3分。

4

1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)查閱相關(guān)資料。未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.5分；無妥

制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病善處理特殊人群、特殊病種、群

例的搶救治療，有妥善處理特殊人體性事件患者的工作流程，扣0.51

群、特殊病種、群體性事件患者的分;協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，或流程

工作流程。不完善，扣0.5分。

1.2.3維護(hù)患者合法1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公查閱相關(guān)資料，并未公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，扣0.2

權(quán)益，加強(qiáng)投訴管開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。實(shí)地考查。分；未公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)0.5

理。（2分）目,扣0.3分。

1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患方查閱相關(guān)資料，隨無制度，不得分；制度不完善，

（患者或其近親屬、授權(quán)委托人）機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)、扣0.3分;缺少相應(yīng)的知情同意內(nèi)

對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)外科系統(tǒng)歸檔病容，每份病歷扣0.1分。

險等具有知情選擇的權(quán)利和參?；?xì)v各1份。0.5

者對醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情

同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及

宗教信仰。

1.2.3.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或查閱相關(guān)資料，實(shí)未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，扣0.5分；

指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方地考查，并查看某無專門部門，扣0.5分：未公布投

式，加強(qiáng)投訴管理，及時處理并答月醫(yī)療投訴情況。訴地點(diǎn)及方式，扣0.3分；無患者1

復(fù)投訴人。投訴流程，扣0.3分；無處理患者

投訴記錄，扣0.3分。

12.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。查閱評審周期相不能提供相關(guān)服務(wù)，每項(xiàng)扣0.5

（1.5分）關(guān)資料，實(shí)地考分；抽查情況不符合，每個病區(qū)

1.5

查，并隨機(jī)抽查2扣0.5分。

個病區(qū)。

1.2.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011查閱相關(guān)資料，并無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁

年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分）實(shí)地考查。止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分；室0.5

內(nèi)有煙頭，扣0.2分。

5

三、應(yīng)急管理（8分）

評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值實(shí)得分扣分原因

1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公查閱相關(guān)資料?，并無傳染病管理職能部門，不得分；

共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)實(shí)地考查。傳染病漏報，扣0.5分；無定期監(jiān)

現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理督檢查、總結(jié)分析資料，扣0.3分；1

定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳門診日志、住院診療信息登記不

染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?分）完整，扣0.2分。

1.3.2遵守國家法1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件查閱相關(guān)資料。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和

律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣0.5分；參

行各級政府制定的承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)1

應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)控工作。生事件防控工作的資料不完整，扣

行國家中醫(yī)藥管理

0.5分。

局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急1.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急查閱相關(guān)資料，并無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工

工作中充分發(fā)揮中管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案訪談3名員工（含作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明

醫(yī)藥作用的要求，以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班主管職能部門負(fù)確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各

承擔(dān)突發(fā)公共事件有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與1

的醫(yī)療救援和突發(fā)各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作和總值班各1任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)流

公共衛(wèi)生事件防控中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知人）。程或職責(zé)，每人扣0.3分。

工作。（2分）曉本部門、本崗位的履職要求。

1.3.3有醫(yī)院應(yīng)急1.3.3.1成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；

工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院長不是第一責(zé)任人，扣0.3分。0.5

立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。

責(zé)任，建立并不斷

完善醫(yī)院應(yīng)急管理

的機(jī)制。（2分）

6

133.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、無協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員，每項(xiàng)

各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)扣0.2分。0.5

調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。

1.3.3.3有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合無應(yīng)急隊(duì)伍，或未建立以中醫(yī)藥

理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍，

1

為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)

不明確,扣0.5分。

1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，

的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，

反應(yīng)能力。（1分）扣0.5分；未制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，

1

扣0.5分；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公

共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，扣0.5

分。

1.3.5開展應(yīng)急培1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技查閱相關(guān)資料，并無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培

訓(xùn)和演練，提高各能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各訪談3名醫(yī)務(wù)人訓(xùn)，不得分；不掌握主要應(yīng)急技

1.5

級、各類人員的應(yīng)類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主員。能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。

急素質(zhì)和醫(yī)院的整要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能

體應(yīng)急能力。（21.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演

分）件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模

0.5

病爆發(fā)的綜合演練。傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3

分。

7

四.臨床醫(yī)學(xué)教育（6分）

評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值實(shí)得分扣分原因

教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后查閱相關(guān)資料，并師資不符合要求，扣1分；設(shè)備

1.4.12

教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。（2分）實(shí)地考查。設(shè)施不符合要求扣1分.

未承擔(dān)教學(xué)實(shí)習(xí)工作，扣1分；

未承擔(dān)研究生教育，扣1分；無

支持教學(xué)規(guī)劃、資金投入和保障

1.4.2獨(dú)立承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。查閱評審周期的制度，扣1分；無專門部門和專

1.5

（1.5分）相關(guān)資料。職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣0」

分；管理部門未開展日常管理及督

導(dǎo)工作，扣0.5分；無相應(yīng)專出

教研組或辦公室，無專（兼）3F

教師，扣0.5分。

未承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，或無實(shí)施方案，

承擔(dān)基層中醫(yī)?？婆R床人員培訓(xùn)。制定相關(guān)的制

1.4.3不得分；無專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工

度、培訓(xùn)和師承教育實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。查閱相關(guān)資料。

作，扣0.5分；管理部門未開展

1

（1分）日常管理及督導(dǎo)工作，扣0」

分。

無具體規(guī)劃，或?qū)嵤┓桨?，不?/p>

查閱評審周期的植

分；未提供培訓(xùn)條件及資金支持，

1.4.4開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施關(guān)資料，抽查年度

扣1分；無專門部門和專人負(fù)責(zé)，1.5

方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（1.5分）繼續(xù)教育經(jīng)費(fèi)使用

扣0.5分；缺少原始工作資料，

情況。扣0.5分。

8

五.科研管理（6分）

評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值實(shí)得分扣分原因

1.5.1有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提查閱評審周期相關(guān)無鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的

供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（2分）資料，并實(shí)地考查。制度和辦法，扣1分；無科研經(jīng)

費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)2

施，扣1分；無省級以上重點(diǎn)學(xué)

科或省級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，扣1分。

1.5.2承擔(dān)各級各1.5.2.1承擔(dān)各級各類中醫(yī)藥科研項(xiàng)查閱評審周期相關(guān)未承擔(dān)各級各類中醫(yī)藥科研項(xiàng)

類以解決優(yōu)勢病目。有省級以上科研成果（專利數(shù)量、資料。目，不得分；未承擔(dān)省級以上科

種難點(diǎn)問題和提統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以研項(xiàng)目，扣0.5分；無省級以上科

局中醫(yī)臨床療效上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比研成果，扣1分；無統(tǒng)計資料和

1.5

為核心的中醫(yī)藥例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)統(tǒng)計分析，扣0.5分。

科研項(xiàng)目，獲得院護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)

內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。（2士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥?/p>

分）員等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。

1.5.2.2醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率290%配套經(jīng)費(fèi)到位率＜90%,不得分。

0.5

（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。

1.5.3有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高查閱評審周期相關(guān)無激勵政策，不得分；醫(yī)院未提

中醫(yī)臨床療效上取得成效。（1分）資料。供自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣

或院級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或1

引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案

例，扣0.5分。

9

查閱評審周期的相未依法取得相關(guān)資質(zhì)，不得分；

關(guān)資料，隨機(jī)抽查1未按藥物臨床管理規(guī)范要求開展

1.5.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開個項(xiàng)目。臨床試驗(yàn)，扣0.3分；無專門管理

0.5

展臨床試驗(yàn)。（0.5分）部門，扣0.2分;未開展日常管理、

督查，扣0.2分;項(xiàng)目管理不到未，

或資料不完善，扣0.2分。

1.5.5醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。查閱評審周期的相未按要求開展倫理審查，不得分；

（0.5分）關(guān)資料，隨機(jī)查看1倫理人員組成不符合要求;扣0.3

個項(xiàng)目的倫理審批分;未設(shè)專職秘書，或倫理批件不0.5

情況，訪談1名相規(guī)范，扣0.2分;會議記錄不完整，

關(guān)人員?；蛉藛T不掌握，扣0.1分。

專家簽名:檢查時間：年月日

10

第二章患者安全（30分）

評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值實(shí)得分扣分原因

2.1確立查對制2.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)查閱相關(guān)資料，隨未制定患者身份標(biāo)識制度，不得

度，識別患者身保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身機(jī)抽查評審周期內(nèi)分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷

2

份。（9分）份證號碼、病歷號等）管理。至少兩個科室歸檔扣0.6分。

病歷5份。

★2.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查查閱相關(guān)資料，實(shí)無查對制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目

對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩地考察或模擬兩種核對患者身份，不得分。

項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者診療行為（如醫(yī)囑3

實(shí)施正確的操作。開具與執(zhí)行、發(fā)藥、

手術(shù)等）。

2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、查閱相關(guān)資料，并無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）抽查兩組轉(zhuǎn)科交接序和身份識別措施，或無交接記

2

之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)登記制度落實(shí)情錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)

科交接登記制度。況?？?分。

2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份抽查2名患者未使用“腕帶”，每人扣1分。

標(biāo)示。（ICU、新生兒科

（室），手術(shù)室、

2

急診室以及意識不

清、語言交流障礙

的患者等）。

2.2確立特殊情況2.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動中，查閱相關(guān)資料，實(shí)診療活動（病程記錄有記載）無

1

下醫(yī)務(wù)人員之間以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。地考查急診科、醫(yī)囑，每份扣1分;人員訪談不符

11

有效溝通的程序、2.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要ICU,查看運(yùn)行病歷合要求，每人扣0.5分。

步驟。（2分）時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑;護(hù)理人員應(yīng)各2份，訪談相關(guān)

1

對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)人員4名（每科醫(yī)護(hù)

行時雙人核查，事后及時補(bǔ)記錄。各1人）。

2.3確立手術(shù)安全2.3.1建立手術(shù)安全核查管理制度與查閱相關(guān)資料，抽未開展手術(shù)安全核查管理、不得

核查制度，防止手工作流程。查5份三步安全核分；管理不到位，扣2分；未執(zhí)

3

術(shù)患者、手術(shù)部位查記錄，并現(xiàn)場考行手術(shù)安全核查，或記錄不完整，

及術(shù)式發(fā)生錯誤。查。每份扣1分。

（5分）2.3.2建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與查閱相關(guān)資料，訪未制定相關(guān)制度與工作流程，或

可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、談2名不同科室的無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，

多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、手術(shù)醫(yī)生。不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和

多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手流程，每人扣0.5分。

2

術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，

制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記

實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)

定。

2.4有臨床“危急2.4.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急查閱相關(guān)資料，并無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危

值”管理制度,妥值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工訪談醫(yī)師、護(hù)士、急值”項(xiàng)目表，不得分；未定期（每

善處理醫(yī)療安全作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制醫(yī)技人員各1人。年至少一次）對“危急值”報告制度

（不良）事件。（6度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知的有效性進(jìn)行評估，扣1分；有

分）曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠效證據(jù)的原始資料不完整，扣0.52

有效識別和確認(rèn)“危急值”。分;人員不熟悉相關(guān)制度和工作流

程，或不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人

扣1分；掌握不全面，每人扣0.5

分。

12

2.4.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”管理制度與抽查5項(xiàng)“危急值”“危急值”處理記錄不符合要求，每

工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護(hù)處理記錄，并現(xiàn)場項(xiàng)扣0.5分；信息系統(tǒng)不符合要

人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”追蹤考查。求，扣1分。

內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤

2

后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并

做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后

應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)

能自動識別、提示“危急值”。

查閱評審周期的相無制度和工作流程，不得分；未

關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2開展全院安全教育，不得分：未

2

名醫(yī)師。開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，扣0.5分：

無高風(fēng)險事件或問題的監(jiān)測，扣

2.4.3有主動報告醫(yī)療安全（不良）

分；對發(fā)生的不良事件未及

事件的制度和工作流程。0.5

時分析、整改、追蹤，每項(xiàng)扣0.：

分；人員不熟悉相關(guān)制度和工件