手足口病的診治課件

手足口病的診治

Hand-foot-mouth

disease

為指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好手足口病診療工作，衛(wèi)生部手足口病臨床專家組結(jié)合中國手足口病診療實際經(jīng)驗，借鑒世界衛(wèi)生組織和其他國家、地區(qū)相關(guān)資料，研究制定了《手足口病診療指南(2010年版)》于2010年04月22日正式發(fā)布

概述手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型，CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，(多由EV71感染引起)，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。流行概況1957年新西蘭首次報道該病1958年分離出柯薩奇病毒，主要為Cox

A16型1959年將該病命名為“手足口病”1969年美國加州首次確認手足口病與EV71有關(guān)EV71感染與Cox

A16感染交替出現(xiàn)，為手足口病的主要病原體我國于1981年上海首次報道本病1983年天津發(fā)生Cox

A16引起的手足口病暴發(fā)1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71流行概況1999年以來,我國廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報告局部流行EV71感染,認為是我國南方地區(qū)HFMD的主要病原之一2007年山東臨沂暴發(fā)8例死亡EV71占74%,CVA占16%2008年安徽阜陽、海南、廣州等地流行其他地區(qū)散發(fā)報告河南省截止2010-04-30全省累計報告手足口病38124例，居全國第三，重癥病例居全國第一位，死亡17例

流行概況1970年代歐洲：主要表現(xiàn)為腦炎和脊髓灰質(zhì)樣麻痹,手足口癥狀很少見日本：主要表現(xiàn)為手足口癥狀,中樞神經(jīng)感染的比例較少,且癥狀較輕1998年

-中國臺灣:手足口癥狀患者占45.3%

同時患中樞神經(jīng)癥狀的占70%流行概況發(fā)病率：2008年我國共報告手足口病489073例，主要分布在東部、中部和南部地區(qū)，發(fā)病率37.01/10萬；重癥1165例；3歲及以下兒童年發(fā)病率405.08/10萬（0.405%），3—5歲兒童年發(fā)病率387.83/10萬（0.388%）。死亡率：489073例，死亡126例，病死率2.58%EV71感染占實驗室診斷重癥病例的81.59%，占實驗室診斷重癥死亡病例的96.43%。病原學(xué)(一)

20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A組的16、4、5、9、10型柯薩奇病毒B組的2、5、13型腸道病毒71型(enteroviruses

71)以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見其他埃可病毒（echovirus）新腸道病毒（NEV）病原學(xué)(二)EV71基因組約為7408個核苷酸根據(jù)病毒衣殼蛋白VP1核苷酸序列的差異,可將EV71分為A、B、C3個基因型其中B型和C型，又進一步分為B1~B5以及C1~C5亞型病原學(xué)（三）EV71屬RNA病毒,微小病毒科(Picornavirus)無外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA病原學(xué)(四)EV71A群：1970年代以前：保加利亞、匈牙利B群：1972-1988：美國、澳大利亞

1994：哥倫比亞；1997：馬來西亞C群：1985后：美國、加拿大、韓國（C3)中國和日本(C4)中國臺灣地區(qū)EV71流行期間從死亡病例中分離的18株毒株,結(jié)果表明,有17株分離毒株為C2亞型,僅1株為B型東南亞地區(qū)的流行株主要為B3亞型病原學(xué)(五)理化性質(zhì)560C以上高溫會失去活性對乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性耐酸：在PH3.5仍然穩(wěn)定75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用對去氯膽酸鹽等不敏感對紫外線及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性流行病學(xué)(一)傳染源人是已知的唯一宿主及傳染源流行期間，患者是主要傳染源。病后1周傳染性最強，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒溢出；病后數(shù)周，仍可自從糞便中排出病毒帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源流行病學(xué)(二)傳播途徑消化道：糞-口傳播呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播密切接觸（主要途徑）：可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染門診交叉感染亦是造成傳播的原因之一流行病學(xué)(三)易感人群普遍易感，顯性：隱性=1：100患者多為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護力，人群可反復(fù)感染EV71發(fā)病機制

EV71感染

手足口病/咽峽炎→康復(fù)病毒侵襲

腦脊髓炎神經(jīng)源性反應(yīng)

肺、心損害死亡或后遺癥康復(fù)臨床表現(xiàn)潛伏期：一般多為2-10天，平均3-5天

,無明顯前驅(qū)癥狀主要表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱和／或手足口病口腔黏膜：小皰疹，常分布于舌、頰黏膜、硬腭，也可以出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍斑丘疹，手足部多見，皮疹主要分布于手背、指間，偶見于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性分布，斑丘疹很快轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑約3～7mm，質(zhì)地稍硬，自幾個至數(shù)十個不等，2～3日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀皰疹性咽峽炎

一般病例預(yù)后良好,多在一周自愈重癥病例臨床表現(xiàn)3歲以下多見病情進展迅速多在病程2－5天發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心肺部癥狀重癥病死率：10-25%死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。可表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、無菌性腦炎、急性遲緩性麻痹（acuteflaccidparalysis,AFP）等重癥病例（腦干腦炎）出現(xiàn)以下情況要引起警覺持續(xù)高熱頭痛、嘔吐精神萎靡、嗜睡及抽搐肢體無力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹嚴重腦干腦炎呼吸、循環(huán)衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對光反射消失、呼吸心跳停止對于同時具有四肢冰冷、皮膚發(fā)花，高熱、血壓升高等表現(xiàn)的病例提示為腦干受損所致中樞性循環(huán)衰竭循環(huán)系統(tǒng)重癥表現(xiàn)休克肺水腫肺出血呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)

呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。須警惕已出現(xiàn)肺水腫、肺出血，呼吸節(jié)律改變提示累及呼吸中樞。重癥病例（神經(jīng)源性肺水腫）早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊晚期表現(xiàn)（可診斷）呼吸困難、發(fā)紺皮膚蒼白、濕冷雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴重低氧血癥胸部X線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影其他部分病例可出現(xiàn)上消化道出血96個EV71重癥：72人有手足口癥狀（占75％）

11人有皰疹性咽峽炎癥狀（占11％）病例數(shù)％腦炎3941腦炎＋肺水腫/肺出血

2526無菌性腦膜炎

1111肺水腫/肺出血

1010心肌炎＋腦炎

２2心肌炎１1急性馳緩性麻痹＋腦炎１1急性馳緩性麻痹１1其它６6實驗室檢查（一）末梢血白細胞：一般病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。腦脊液檢查：神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常實驗室檢查（二）

病原學(xué)檢查：CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。血清學(xué)檢查：特異性抗體檢測陽性，急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。物理學(xué)檢查胸X線檢查：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影磁共振，頭顱CT：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波心電圖：無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。

確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診

1.腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

臨床分類普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例：(1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。重癥病例：

(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者

頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。鑒別診斷（一）其他兒童發(fā)疹性疾病手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別鑒別診斷：丘疹樣蕁麻疹、膿皰病、帶狀皰疹、單純皰疹

丘疹樣蕁麻疹系嬰幼兒皮膚過敏性疾病。皮疹為紅色丘疹，頂端有小水皰，無紅暈，分批出現(xiàn)，離心性分布，不累及頭部和口腔膿皰病好發(fā)于鼻唇周圍和四肢暴露部位。易形成膿皰及黃色厚痂，經(jīng)搔抓而播散。不成批出現(xiàn)，無全身癥狀帶狀皰疹皰疹呈成簇狀排列，沿身體一側(cè)的皮膚周圍神經(jīng)分布，不對稱，有局部疼痛單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)感染常見于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒有其他部位的皮損鑒別診斷（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。鑒別診斷（三）脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。

鑒別診斷（四）暴發(fā)性心肌炎以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。重癥病例早期識別年齡小于3歲持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力呼吸、心率明顯增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓外周血白細胞計數(shù)明顯增高高血糖

應(yīng)嚴密觀察病情變化！處置流程(一)門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診處置流程(二)3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)救治治療（一）普通病例治療一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。治療（二）重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)受累治療

1.控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇，必要時加用呋噻米,白蛋白。

2.糖皮質(zhì)激素治療，甲基潑尼松龍；氫化可的松；地塞米松，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮大劑量，沖擊*2-3天治療（三）神經(jīng)系統(tǒng)受累治療

3.酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予

4.其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚

5.嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護治療（四）呼吸、循環(huán)衰竭治療

1.保持呼吸道通暢，吸氧。

2.確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。

3.呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣。

4.在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量)治療（五）呼吸、循環(huán)衰竭治療

5.頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管

6.藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療

7.保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定

8.監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應(yīng)用胰島素

9.抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護劑及抑酸劑等

10.繼發(fā)感染時給予抗生素治療恢復(fù)期治療促進各臟器功能恢復(fù)功能康復(fù)治療中西醫(yī)結(jié)合治療小結(jié)初期（1-3天）：手足口；一般治療腦炎期（2-5天）：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)用球蛋白呼吸循環(huán)衰竭期(3-5天)：ICU對癥處理影響病情愈后的關(guān)鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進展速度。出現(xiàn)中樞性循環(huán)衰竭（心率明顯加快、末梢循環(huán)差等），極難救治成功早期治療有可能阻斷或延緩病情進展，幫助病人進入恢復(fù)期早期甄別處置及時動態(tài)評估方案準(zhǔn)確預(yù)防控制預(yù)防措施

----個人預(yù)防措施

----托幼機構(gòu)及小學(xué)等集體單位的預(yù)防控制措施

----醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)防控制措施預(yù)防個人飯前便后、外出玩?；貋砗笙词肿⒁鉅I養(yǎng)、均衡飲食、運動出現(xiàn)癥狀及時就診看護人亦應(yīng)注意洗手（飯前便后，護理患兒后等）奶瓶、奶嘴等消毒預(yù)防控制托幼機構(gòu)、小學(xué)等教室、宿舍通風(fēng)（2-3次/日，>半小時）每日消毒玩具等物品每餐前后清洗餐具和桌面定期對門把手、樓梯扶手等消毒工作人員出現(xiàn)疑似病例，停止工作疑似兒童感染者，應(yīng)治療、讓家長接回凡檢出EV71病例，可報請暫停課、停學(xué)1-2周，并采取消毒等措施預(yù)防控制醫(yī)院的一般對應(yīng)措施自2008年5月2日起手足口病納入丙類傳染病管理，各級醫(yī)療機構(gòu)要按照《中華人民共和國法定傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定對本病進行報告。網(wǎng)絡(luò)直報24小時，報告卡24小時寄送出。四早、四集中原則早發(fā)現(xiàn)早報告早診斷早治療集中專家集中資源集中患者集中救治預(yù)防控制醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院應(yīng)專辟診室或診臺接診，防止交叉感染診療、護理每一位患兒后，認真洗手或手消毒診療過程中使用的非一次性物品要擦拭消毒醫(yī)務(wù)人員如有疑似腸道病毒感染時，應(yīng)暫停接觸病人專室收治患兒使用過的物品消毒患兒的呼吸道分泌物和糞便及污染物消毒處理存在問題及研究方向一、關(guān)于本病的發(fā)病機制仍未完全清楚1.推測可能與病毒直接侵犯組織細胞或病毒膿毒癥（viralsepsis）所致的異常免疫反應(yīng)有關(guān)。EV71感染可導(dǎo)致細胞免疫功能紊亂及細胞因子過度產(chǎn)生。2.EV71感染病毒累及腦干，導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。發(fā)病機制

國內(nèi)深圳市兒童醫(yī)院對一組46例確診EV71感染患兒免疫功能變化與感染的關(guān)系研究顯示:1.輕癥患兒前炎癥細胞因子（TNF-α，IL-1β）在輕癥患兒中增高，隨病情加重而下降；2.抗炎細胞因子IL-10隨病情加重而升高，IL-10/TNF-α比值隨病情加