質(zhì)量與安全管理培訓課件

科室質(zhì)量與安全管理培訓1可編輯ppt科室質(zhì)量與安全管理要求

2可編輯ppt1、科室質(zhì)量與安全管理是由科室“質(zhì)量與安全管理小組”負責管理實施。

2、質(zhì)量與安全管理必須遵從和體現(xiàn)PDCA模式。

3、記錄是管理的體現(xiàn)。

4、科室數(shù)據(jù)庫的建立是現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要也是持續(xù)改進的基礎(chǔ)。

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“質(zhì)量與安全管理小組”負責制定目標和質(zhì)量與安全管理工作計劃：

1、全年的工作目標

2、每個月的管理工作重點和實施計劃

3、目標和工作重點要明確，實施計劃要具體。

4、工作計劃包括培訓、考核評價計劃。

5、工作計劃的PDCA：對計劃實施的評價和修改。

6、“質(zhì)量與安全管理小組”的工作記錄4可編輯pptP（Plan）——計劃

D（DO）——執(zhí)行

C（Check）——檢查

A（Action）——處理

下一個PDCA循環(huán)

5可編輯ppt質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

6可編輯ppt1、科內(nèi)“綠色通道”建設(shè)：①緊急搶救手術(shù)的科內(nèi)滯留時間及原因分析②急危重癥患者得到有效處理的時間③醫(yī)生會診搶救的到院時間④“三無”患者的住院、搶救治療時間2、預(yù)約診療和出院隨訪工作①預(yù)約診療和出院隨訪服務(wù)方式②預(yù)約診療和出院隨訪的記錄7可編輯ppt3、危急值的處理4、手術(shù)部位的識別標示5、醫(yī)療安全（不良）事件①醫(yī)療安全（不良）事件登記②醫(yī)療安全（不良）事件報告③三乙醫(yī)院報告要求：10例/100張床/年

8可編輯ppt6、制度的執(zhí)行7、重大手術(shù)報告審批8、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南9、會診管理①院內(nèi)：會診人員資質(zhì)、會診時限、會診記錄②院外：會診審批程序的執(zhí)行③會診結(jié)果的追蹤、評價9可編輯ppt10、“非計劃再次手術(shù)”管理①有登記②有麻醉師或醫(yī)務(wù)科參加的術(shù)前討論記錄或會診記錄11、

醫(yī)療風險管理按照醫(yī)院的醫(yī)療風險管理方案，對科室的醫(yī)療風險進行識別、評估、分析、處理和監(jiān)控。10可編輯ppt12、資質(zhì)準入和分級管理有資質(zhì)準入要求的崗位的人員資質(zhì)證明手術(shù)的分級管理抗菌藥物的分級管理腫瘤化療的分級管理授權(quán)管理：手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡的操作授權(quán)11可編輯ppt13、患者安全管理①腕帶的規(guī)范使用、轉(zhuǎn)科患者有交接登記②口頭醫(yī)囑的規(guī)范執(zhí)行，醫(yī)囑的補記時間③手術(shù)的安全核查，手術(shù)部位標示④手衛(wèi)生：依從性、洗手方法⑤特殊藥物管理⑥危急值的報告處理⑦跌倒墜床防范：特殊患者、特殊用藥患者⑧壓瘡防范：⑨醫(yī)療安全不良事件管理：登記、報告⑩患者參與醫(yī)療安全：宣教提供真實病史的重要性用藥、輸血、有創(chuàng)檢查、手術(shù)等的參與

12可編輯ppt14、患者權(quán)益①知情同意：告知對象的合法性---授權(quán)委托治療、用藥和檢查的替代方案記錄中體現(xiàn)患方的“充分理解”特殊患者科主任親自告知談話溝通記錄②隱私保護：操作時的保護，患者疾病信息的保密③尊重民族習慣和宗教信仰：醫(yī)護人員了解13可編輯ppt15、質(zhì)量與安全教育①科內(nèi)②參加院內(nèi)或上級教育記錄16、

臨床路徑管理

對臨床路徑執(zhí)行情況進行監(jiān)測，對數(shù)據(jù)定期匯總分析、改進。入組率≥50%入組完成率≥70%14可編輯ppt17、病歷質(zhì)量管理（1）診斷依據(jù)、鑒別診斷（2）病情評估評估人資質(zhì)、評估時限、評估記錄及內(nèi)容（3）診療方案適宜的具體的治療方案治療方案的評價與審批搶救、ICU、手術(shù)、高新技術(shù)等15可編輯ppt（4）腫瘤化療管理化療方案的制定依據(jù)化療方案的實施批準超常規(guī)、超劑量、新途徑用藥需由醫(yī)師和藥師討論決定（5）合理檢查重要和大型設(shè)備檢查指證和禁忌癥記錄重要檢查結(jié)果的分析評價意見記錄16可編輯ppt（6）合理用藥①抗菌藥物符合《抗菌藥物使用管理條例》、《抗菌藥物臨床使用指南》、醫(yī)院抗菌藥物分級使用管理規(guī)定，在病程記錄中體現(xiàn)。②激素和血液制品符合《激素臨床使用指南》、血液制品的管理規(guī)定，在病程記錄中體現(xiàn)。③預(yù)防性使用抗菌藥物抗菌藥物的選擇抗菌藥物的使用起始時間抗菌藥物的使用天數(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用比例（≤30%）17可編輯ppt（7）上級醫(yī)師查房（8）術(shù)前討論①術(shù)前討論的病種規(guī)定②術(shù)前討論制度的執(zhí)行情況18可編輯ppt（9）術(shù)后記錄與手術(shù)記錄①完成的時限②記錄的書寫和簽字③術(shù)后生命指標監(jiān)測結(jié)果應(yīng)在術(shù)后記錄中體現(xiàn)④對高危手術(shù)患者有術(shù)后風險評估，有靜脈血栓的預(yù)防措施。⑤離體標本送檢率100%19可編輯ppt（10）住院超30天患者管理①科主任查房記錄中有分析和評價意見記錄②科室討論記錄③定期對住院超30天病例進行總結(jié)，分析原因，制定改進措施（11）出院指導(dǎo)①出院用藥②營養(yǎng)指導(dǎo)③康復(fù)訓練④生活工作的注意事項20可編輯ppt科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)庫的建立21可編輯ppt手術(shù)和非手術(shù)科室住院重點疾病的總例數(shù)死亡例數(shù)兩周與一個月內(nèi)再住院臨床路徑（單病種）質(zhì)量監(jiān)測指標合理用藥監(jiān)測指標醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標合理使用抗生素和其他藥品合理使用血液和血制品病歷質(zhì)量急危重癥管理醫(yī)療護理缺陷與糾紛患者滿意度根據(jù)科室專業(yè)特點確定的其他數(shù)據(jù)庫內(nèi)容22可編輯ppt手術(shù)科室住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥手術(shù)質(zhì)量評價23可編輯ppt科室需進行培訓的內(nèi)容制度培訓質(zhì)量與安全培訓維護患者合法權(quán)益、知情同意的培訓患者安全科室質(zhì)量管理小組接受質(zhì)量管理培訓記錄質(zhì)量與安全教育培訓記錄專業(yè)技術(shù)和“三基三嚴”培訓①按計劃實施的培訓記錄②培訓的考試考核記錄③分層次培訓的措施：

低年資醫(yī)師培訓：科內(nèi)、院內(nèi)培訓記錄高年資醫(yī)師培訓：外出進修、短期培訓班、學術(shù)會議的證明資料24可編輯ppt科室管理記錄管理及記錄習慣的養(yǎng)成記錄格式無硬性規(guī)定記錄要體現(xiàn)所有管理內(nèi)容記錄的重點是數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計、分析、評價和整改記錄要體現(xiàn)持續(xù)改進的效果管理記錄的時間間隔應(yīng)該依據(jù)管理檢查計劃重點書寫25可編輯ppt關(guān)于科室管理記錄書寫的建議：科主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人，你可以不寫但你不可以不管。質(zhì)量管理的方針之一就是全員參與，每個人都有參與管理的責任?？浦魅我ㄆ诘貙ζ渌麉⑴c管理的人員提出明確的數(shù)據(jù)化的管理要求。科主任要定期對檢查獲得的數(shù)據(jù)進行分析評價。管理記錄要伴隨著科室工作過程。科主任養(yǎng)成先寫后講的習慣。26可編輯ppt如：關(guān)于病歷