公立醫(yī)院成本核算問題及應(yīng)對(duì)舉措

摘要：基于最新的政策和制度更新，公立醫(yī)院成本模塊應(yīng)從管理會(huì)計(jì)視角出發(fā)，以在項(xiàng)目、預(yù)算、執(zhí)行、核算和決算等方面的全面一體化角度，進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，推進(jìn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)管理的深度融合。同時(shí)，通過改進(jìn)數(shù)據(jù)治理、整合和應(yīng)用等措施，我們可以確保成本分析報(bào)告的準(zhǔn)確輸出，促進(jìn)內(nèi)部控制的有效實(shí)施，從而達(dá)到節(jié)約成本目的，提高資金使用效率，進(jìn)而推動(dòng)成本管理職能的轉(zhuǎn)型和增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)效益。推動(dòng)醫(yī)、研、產(chǎn)融合發(fā)展，生成創(chuàng)新辦醫(yī)模式，為行政事業(yè)單位的成本管理和決策提供有力支持。關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；成本核算；業(yè)財(cái)融合近幾年，精細(xì)化管理成本核算、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和績效評(píng)價(jià)等特定成本信息需求不斷增加，需要建立有效的成本核算管理工具和機(jī)制。這樣不但促進(jìn)公立醫(yī)院之間的管理模式從粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變時(shí)，還可以提高資源配置效率，加強(qiáng)運(yùn)營效果。保障公立醫(yī)院良好的可持續(xù)發(fā)展性，推進(jìn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)管理的深度融合，提升運(yùn)營管理水平，生成創(chuàng)新辦醫(yī)模式，為行政事業(yè)單位高質(zhì)量的發(fā)展的成本管理和決策提供有力支持，同時(shí)更好地滿足人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。一、公立醫(yī)院成本核算的相關(guān)理論醫(yī)院的成本包括房屋及構(gòu)筑物、設(shè)備、材料、人力等實(shí)體資產(chǎn)消耗、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等其他無形費(fèi)用。醫(yī)院成本核算是指將這些費(fèi)用按照衛(wèi)生健康行業(yè)的特點(diǎn)和特定的成本信息需求進(jìn)行歸集、分配和計(jì)算，以確定各成本核算對(duì)象的總成本和單位成本。成本核算需要根據(jù)實(shí)際情況選擇成本核算對(duì)象，并提供可揭示成本發(fā)生和形成過程的信息。對(duì)于成本信息的使用者而言，應(yīng)當(dāng)區(qū)分重要程度，力求成本信息精確，以滿足內(nèi)部管理和外部管理的需求，及時(shí)作出決策。為了保證醫(yī)院成本核算工作的正常有序開展，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各職能部門的責(zé)任。該領(lǐng)導(dǎo)小組的組長由分管財(cái)務(wù)的副院長擔(dān)任。成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組的成員包括財(cái)務(wù)科、醫(yī)教科、總務(wù)科、辦公室等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及部分臨床科室負(fù)責(zé)人。成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)審議和批準(zhǔn)醫(yī)院成本核算方案及相關(guān)政策和制度，明確各部門的職責(zé)，并解決成本核算相關(guān)問題，組織開展成本核算等工作，加強(qiáng)成本管控，制定相匹配的績效考核方案，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。其次成本核算工作小組應(yīng)根據(jù)規(guī)模和業(yè)務(wù)量的大小設(shè)立成本核算崗位，制訂醫(yī)院成本核算工作方案及相關(guān)制度，并確定成本核算的對(duì)象和方法，按照相關(guān)政府主管部門的規(guī)定定期編制、報(bào)送成本報(bào)表。并開展成本分析，提出成本控制建議，為醫(yī)院的決策和運(yùn)營管理提供支持和參考。二、公立醫(yī)院成本核算中存在的問題（一）管理觀念陳舊，未實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合大部分事業(yè)單位中還在延用陳舊的成本管理模式和觀念，對(duì)成本管理工作缺乏應(yīng)有的重視。一些事業(yè)單位負(fù)責(zé)人錯(cuò)誤的認(rèn)為成本管理工作就是簡單的計(jì)算題，只知道收入減支出等于收益。在這種管理理念約束下，事業(yè)單位職工的積極性得不到充分發(fā)揮，事業(yè)單位的工作效率難以提升，長此以往，直接影響到事業(yè)單位的發(fā)展。過度擴(kuò)張床位導(dǎo)致床位空置率和資源浪費(fèi)問題加劇，推高了運(yùn)營成本，導(dǎo)致更多的運(yùn)營債務(wù)。因此，需要進(jìn)一步提高醫(yī)院的精細(xì)化管理能力，以實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的發(fā)展。這包括管理層面的創(chuàng)新和優(yōu)化，如改善供應(yīng)鏈管理、精細(xì)化的就診流程管理等，同時(shí)還需要推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療資源的精細(xì)化協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)資源的最大化利用和回收，以實(shí)現(xiàn)運(yùn)行效率的提升和成本的控制。（二）成本核算方法選擇不科學(xué)成本核算是為計(jì)算總成本和單位成本，以會(huì)計(jì)核算為基數(shù)，以貨幣為計(jì)算單位，對(duì)經(jīng)營過程中發(fā)生的各種耗費(fèi)按照一定的對(duì)象、方法進(jìn)行分配和歸集。大部分醫(yī)院財(cái)務(wù)管理科室并沒有意識(shí)到這些方法的用途差異，隨意地選擇一種方法進(jìn)行計(jì)算。不僅沒有科學(xué)的選擇成本核算方法外，而且出現(xiàn)在管理層對(duì)待核算工作不重視、財(cái)務(wù)人員對(duì)待核算工作不謹(jǐn)慎，沒有對(duì)醫(yī)院經(jīng)營各過程復(fù)雜性進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)地評(píng)估，缺乏有效分析，忽略決策成本，直接影響了成本核算方法的選擇，對(duì)醫(yī)院的長期發(fā)展產(chǎn)生不利影響。（三）薪酬績效體系不完善醫(yī)院節(jié)約成本，第一方案就是降低人力成本。這類醫(yī)院往往也處于整體醫(yī)療能力和經(jīng)濟(jì)水平較差的地區(qū)。過去以藥養(yǎng)醫(yī)本質(zhì)就和公立醫(yī)院的屬性相悖，不同科室醫(yī)生之間的收入懸殊以幾何級(jí)數(shù)增長，這明顯是不公平的。因?yàn)獒t(yī)保支付改革的深入，DRG/DIP模式已在全國推進(jìn)，醫(yī)療從業(yè)者要不斷學(xué)習(xí)和適應(yīng)新的付費(fèi)機(jī)制，必然波動(dòng)到到醫(yī)院員工的績效和收入。相關(guān)問題來源主要為，第一普通醫(yī)生薪酬相對(duì)偏低：有70%的醫(yī)生的平均臨床收入為9.4萬元。其中，住院醫(yī)師是臨床收入在10萬元以下的主要醫(yī)生群體。只有14%科室主任或者副主任的年收入超過20萬元。第二薪酬與學(xué)歷掛鉤：持博士學(xué)位的醫(yī)生有最高的收入水平，而?？坪捅究茖W(xué)歷的醫(yī)生的年收入水平?jīng)]有超過10萬元。說明醫(yī)生的職稱對(duì)于薪酬有很大影響，職稱與收入有正比關(guān)系，職稱越高，收入則越高。第三薪酬水平下降：受全球衛(wèi)生事件長期影響，大約90%的醫(yī)護(hù)人員的收入都有所下降，56.3%的醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金受到了影響；29.4%的醫(yī)護(hù)人員工資、獎(jiǎng)金都受到了影響；只有約7.6%的醫(yī)護(hù)人員的收入沒有受到影響。第四高離職率：有34%的醫(yī)生有離職的打算，其中16%表示計(jì)劃在0-2年內(nèi)離職，18%的醫(yī)生表示計(jì)劃在3-5年內(nèi)離職。這些問題與推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的要求相去甚遠(yuǎn)，醫(yī)務(wù)人員的積極性需要進(jìn)一步調(diào)動(dòng)。醫(yī)務(wù)人員主要對(duì)工作內(nèi)容、工作環(huán)境、薪酬福利不甚滿意，沒有達(dá)到預(yù)期，還有進(jìn)一步的完善的空間。（四）信息化建設(shè)滯后醫(yī)院的運(yùn)營常常是一項(xiàng)工作需要多個(gè)部門協(xié)作配合才能夠順利推進(jìn)，說明它是一個(gè)需要高度協(xié)作的單位?，F(xiàn)今醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用概念勢不可擋，但我國在醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用上仍困境重重，醫(yī)院機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)共享形同虛設(shè)。主要原因在于資源、資金不足、政策支持不夠，使智慧醫(yī)院信息化建設(shè)上困難重重。醫(yī)院信息科將這些需求組織成排期進(jìn)行開發(fā)，并進(jìn)行測試后上線，確保系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定。最后，運(yùn)維人員將維護(hù)和保障系統(tǒng)的正常運(yùn)行。這種向下轉(zhuǎn)移責(zé)任的協(xié)作方式好處是流程清晰責(zé)任明確，但弊端也顯而易見，那就是“慢、貴、難”。其次是項(xiàng)目式協(xié)作，由業(yè)務(wù)人員和技術(shù)人員組成項(xiàng)目組，針對(duì)特定問題給出解決方案，項(xiàng)目完成，項(xiàng)目組解散。新的問題又出現(xiàn)了，技術(shù)能力沒辦法固化。項(xiàng)目組的存在是臨時(shí)性質(zhì)的，它只對(duì)目標(biāo)負(fù)責(zé)，而非對(duì)長期結(jié)果負(fù)責(zé)。這使得項(xiàng)目組無法將項(xiàng)目過程中獲得的數(shù)字化經(jīng)驗(yàn)具體化為組織能力，從而為員工注入動(dòng)力。一旦項(xiàng)目組解散，組織內(nèi)就沒有任何部門能夠接手?jǐn)?shù)字化經(jīng)驗(yàn)，也無法承擔(dān)本部門進(jìn)行數(shù)字化轉(zhuǎn)型的長期任務(wù)。三、公立醫(yī)院成本核算問題的應(yīng)對(duì)舉措（一）樹立全成本管理理念，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合成本管理工作負(fù)責(zé)人必須親自抓，從全局的高度，圍繞本單位的目標(biāo)，做好研究，改變現(xiàn)有管理思維，更積極地考慮對(duì)社會(huì)、環(huán)境、安全、品牌等方面的成本。其他中層管理者也要支持財(cái)務(wù)工作，按照財(cái)務(wù)體系核算，做好成本管控，做好醫(yī)院運(yùn)營工作。運(yùn)營工作不是不是財(cái)務(wù)科一個(gè)科室的工作，一個(gè)醫(yī)院的經(jīng)營管理工作涉及方方面面，各項(xiàng)業(yè)務(wù)都與財(cái)務(wù)有關(guān)，都與成本有關(guān)系，所以要想管好、控制好，就要以成本、資金為主線，在決策前就要進(jìn)行謀劃，一是設(shè)立業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)融合性崗位。簡而言之就是在領(lǐng)導(dǎo)層設(shè)首席財(cái)務(wù)師，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合的頂層設(shè)計(jì)；在業(yè)務(wù)科室設(shè)財(cái)務(wù)助理，承擔(dān)數(shù)字化轉(zhuǎn)型具體任務(wù)。以融合性崗位培養(yǎng)復(fù)合型人才，用以支撐業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化。二是設(shè)置業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)復(fù)合型部門。目前不少醫(yī)院已經(jīng)設(shè)置大數(shù)據(jù)中心、人工智能中心等復(fù)合型部門，用以助力醫(yī)療科研，推動(dòng)數(shù)字化轉(zhuǎn)型。三是建立業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)融合團(tuán)隊(duì)。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門與重點(diǎn)業(yè)務(wù)部門“結(jié)對(duì)子”，派財(cái)務(wù)專員在重點(diǎn)業(yè)務(wù)部門工作，形成一種相對(duì)長期比較固定的業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化組織形式。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是可以把有限的財(cái)務(wù)人員用在醫(yī)院重點(diǎn)業(yè)務(wù)上，而且能保證有充足的工作時(shí)間。重點(diǎn)業(yè)務(wù)部門的選取，建議從兩個(gè)方面考慮，一是選核心業(yè)務(wù)管理部門如醫(yī)務(wù)、護(hù)理、黨政辦等；二是選重點(diǎn)業(yè)務(wù)科室，如重點(diǎn)專科、學(xué)科和有強(qiáng)勁發(fā)展?jié)摿Φ膶I(yè)。醫(yī)院是需要高度協(xié)作的單位，凝聚了不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的專長與智慧。醫(yī)務(wù)人員需要協(xié)同配合，才能順利開展工作。醫(yī)院需要從全面管理的角度去操作，提高決策質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)價(jià)值創(chuàng)造和效益最大化。同時(shí)，需要提升全員參與成本管控能力，樹立全員管理理念，層層推進(jìn)成本管控工作。（二）科學(xué)地選擇成本核算方法公立醫(yī)院的成本核算應(yīng)以社會(huì)價(jià)值為主，為人們提供一流卓越的醫(yī)療服務(wù)，并將質(zhì)量作為服務(wù)的第一要素；遵照經(jīng)濟(jì)規(guī)律，能夠掌控資金的動(dòng)向，避免出現(xiàn)資源浪費(fèi)為第二要素；遵守財(cái)政部公布的法律法規(guī)，減輕病人的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為第三要素。結(jié)合這三要素，第一確定醫(yī)院成本核算的目的和目標(biāo)。第二考慮成本核算方法的準(zhǔn)確度、可來源、統(tǒng)計(jì)法則、可操作性等，這些取決于數(shù)據(jù)的易用性和可獲得性以及管理系統(tǒng)的完整性和合理性。第三還應(yīng)考慮數(shù)據(jù)可用性，如果數(shù)據(jù)不夠完善，不夠準(zhǔn)確，則可能需要選擇相應(yīng)的成本核算方法以評(píng)估所需數(shù)據(jù)，而對(duì)于數(shù)據(jù)豐富的醫(yī)院，則可以使用更精確的成本核算方法，如采用作業(yè)成本法、成本當(dāng)量法、成本比例系數(shù)法等方法。第四應(yīng)考慮它們對(duì)細(xì)節(jié)級(jí)別的可擴(kuò)展性，以適應(yīng)評(píng)估成本的需求。第五考慮需要的成本和時(shí)間，以及必要的人力成本及其培訓(xùn)成本。如果醫(yī)院缺乏足夠的資源和時(shí)間，那么更簡單和快速的成本核算方法可能是更優(yōu)選擇。想要選擇科學(xué)合理的醫(yī)院成本核算方法需要全面評(píng)估各個(gè)因素，并根據(jù)醫(yī)院的特定需求來確定最佳的成本核算方法。（三）通過多元化方式完善薪酬績效體系公立醫(yī)院收入來源主要為醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政撥款收入，在人力成本支出方面，在職醫(yī)務(wù)人員基本工資和績效工資則主要由醫(yī)院承擔(dān)，離退休人員的經(jīng)費(fèi)由財(cái)政專項(xiàng)撥款解決，財(cái)政基本補(bǔ)助資金可以提供支持。公立醫(yī)院需要制定一個(gè)適合自己的薪酬模式和結(jié)構(gòu)，有效提高員工的滿意度和績效。一從戰(zhàn)略角度來確定醫(yī)院薪酬策略，醫(yī)院的薪酬政策應(yīng)從戰(zhàn)略的角度出發(fā)，制定明確的薪酬策略方針，建立有效的薪酬政策體系，并設(shè)定合適的薪酬待遇標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)揮薪酬激勵(lì)作用，激勵(lì)員工成長并提升貢獻(xiàn)值。二從薪酬模式與結(jié)構(gòu)水平確定，員工的薪酬水平和醫(yī)院的薪酬支出，對(duì)于醫(yī)院來說非常重要，因?yàn)檫@關(guān)系到確定一個(gè)合適的薪酬模式和結(jié)構(gòu)。薪酬模式分為固定薪酬和績效薪酬兩種，而薪酬結(jié)構(gòu)則通常包括基本薪資、績效獎(jiǎng)金、津貼和其他獎(jiǎng)勵(lì)。固定薪酬模式主要是指固定薪資范圍內(nèi)的薪酬，這種模式保障了員工的穩(wěn)定性，降低了員工的不確定性。而績效薪酬模式是根據(jù)員工的績效表現(xiàn)來確定的，這種模式可以激勵(lì)員工更好地工作，提高績效。薪酬結(jié)構(gòu)是指將薪資分配成不同部分。通?；拘劫Y是員工的主要收入來源，績效獎(jiǎng)金是根據(jù)員工工作表現(xiàn)分配的，而津貼則是額外補(bǔ)貼，為員工提供更具體的福利。其他獎(jiǎng)勵(lì)可以是各種形式的激勵(lì)機(jī)制，例如股票期權(quán)，股份購買計(jì)劃等。在確定薪酬模式和結(jié)構(gòu)時(shí)，醫(yī)院需要考慮整體的薪酬支出是否合理，員工的工作表現(xiàn)是否受到激勵(lì)和鼓勵(lì)，以及員工對(duì)醫(yī)院的參與度和忠誠度。醫(yī)院也應(yīng)該考慮行業(yè)和地區(qū)的平均薪資水平，以及競爭對(duì)手的薪資政策。三從職位分析與評(píng)價(jià)考慮，職位分析和評(píng)價(jià)是對(duì)一個(gè)職位進(jìn)行深入研究和評(píng)估，以確定職位的招聘和培訓(xùn)需求，以及為員工提供公正、合理的薪資和福利制度。（四）提升信息化勢把數(shù)字化能力建在業(yè)務(wù)上，醫(yī)院就需要不斷的探索實(shí)踐和完善，最重要的是要以患者的需求為核心，以病情為導(dǎo)向，創(chuàng)造更多的價(jià)值和貢獻(xiàn)。我國老齡化程度將持續(xù)加深，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在衛(wèi)生政策與管理實(shí)踐上已經(jīng)成為普遍共識(shí)。采用技術(shù)與醫(yī)療知識(shí)相結(jié)合，將醫(yī)療資源和知識(shí)引入家庭，為老年人提供更加細(xì)致、貼心、高效的醫(yī)療服務(wù)。比如設(shè)立專業(yè)的醫(yī)護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，護(hù)士管理組、醫(yī)生管理組、營養(yǎng)管理組等，使醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)結(jié)合，通過對(duì)老年人日常生活和健康狀況的監(jiān)測，為老年人制定合適的健康計(jì)劃。其次隨著智能信息化應(yīng)用不斷完善，可以為研究和預(yù)測老年人的需求提供更科學(xué)的方法。通過數(shù)據(jù)積累和運(yùn)算，能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)性化、精準(zhǔn)化、終身化的醫(yī)療保健。最后建立多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療模式，成立數(shù)字化轉(zhuǎn)型MDT小組，比如醫(yī)生、護(hù)理、信息MDT小組等。建立以共享和能力為核心的行政數(shù)字化中臺(tái)，其中數(shù)字化轉(zhuǎn)型MDT小組成員人員固定，但日常工作仍分布于各自的部門中，只有在涉及到跨部門協(xié)作時(shí)才會(huì)共同工作。當(dāng)MDT小組需要協(xié)調(diào)資源時(shí)，他們可以