臨床藥理學(xué)老人用藥問題

第10老年人用第10老年人用南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院《臨床藥理學(xué)》教研室1第1第1衰老的特征與衰老學(xué)2WHO標(biāo)準(zhǔn)WHO標(biāo)準(zhǔn)60歲以上老人占人口總數(shù)10%以上，定義為“老齡化社會(huì)”。地區(qū)亦已進(jìn)入344《人民日報(bào)》(2004年11月16第十四版)5老年人患病率增、多種老年人患病率增、多種疾病并存老年人由于機(jī)體組織結(jié)構(gòu)和生理功能都存在不同程度的退行性改變，往往體弱多病，患病率明顯增加。用藥中的問題：藥物不良反應(yīng)在老年人群中發(fā)生率遠(yuǎn)較其它對(duì)藥物的反疾病譜變心血管疾病、腫瘤發(fā)病率顯著上6老年藥理學(xué)研究意義：充分老年藥理學(xué)研究意義：充分了解老年人的生理、生感性和耐受性發(fā)生改變等特點(diǎn)7熟悉熟悉老年人生理特點(diǎn)熟悉老年人藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)掌握老年患者藥物治療基本原則熟悉老年常見疾病的臨床用藥8老年人合理用藥基礎(chǔ)9老年藥效學(xué)老年人合理用藥基礎(chǔ)9老年藥效學(xué)變老年藥動(dòng)學(xué)變老年生理功能變第1神經(jīng)系統(tǒng)老年機(jī)體生理特點(diǎn)神經(jīng)元：腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目顯著↓第1神經(jīng)系統(tǒng)老年機(jī)體生理特點(diǎn)神經(jīng)元：腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目顯著↓（70y老人減少20%）；膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)目↑結(jié)腦血管：腦血流量較青年人↓20%以上，腦血管粥樣硬化，阻力增加功神經(jīng)遞質(zhì)：主要遞質(zhì)如乙酰膽堿、DA、GABA、5-HT均有改調(diào)結(jié)果：整體反應(yīng)性降低，調(diào)節(jié)及應(yīng)激能力下降；易患腦血管疾病（腦溢血、腦梗死等心血管系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)：心肌細(xì)胞↓，心臟脂肪、脂褐素含量↑，淀粉樣變性、瓣膜纖維化和鈣化心臟功能：心功心血管系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)：心肌細(xì)胞↓，心臟脂肪、脂褐素含量↑，淀粉樣變性、瓣膜纖維化和鈣化心臟功能：心功能↓（70y以上老人心功能相當(dāng)于成人）；心輸出量↓血管功能：動(dòng)脈硬化、彈性降低，外周阻力增加，老年“單純收縮期高血壓”多見。壓力感受器敏感度↓，血壓調(diào)節(jié)能力降低結(jié)果：易患高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、心力衰竭1主要系生理、生化功能的主要系生理、生化功能的內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退：甲狀腺、松果體、激素水平降低：T3、腎素、生長激素、醛固酮、褪激素水平升高：去甲腎上腺素、胰島素、泌乳素、甲狀免疫系統(tǒng) 細(xì)胞免疫和體液免疫均明顯下降，易發(fā)生感染、腫瘤自身抗體增多，易發(fā)生自身免疫疾呼吸系統(tǒng) 60y老人肺功能為成人75%，殘氣量增加、肺活量下降 易胸悶、缺氧疲勞；咳嗽效力低，痰不易排出泌尿系統(tǒng)腎皮質(zhì)萎縮、各級(jí)動(dòng)脈硬化，腎小球?yàn)V過率和腎小管排良性前列腺消化系統(tǒng) 胃粘膜和腺體萎縮、胃運(yùn)動(dòng)和排空能力↓，分泌↓腸吸收能力↓，蠕動(dòng)減弱，易胰腺纖維化，肝第2老年人藥動(dòng)第2老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)由于老年機(jī)體大多數(shù)組織器官發(fā)生構(gòu)與功能的變化，致使對(duì)藥物分布、代謝和排泄產(chǎn)生改通過對(duì)老年機(jī)體藥物體內(nèi)過程的認(rèn)識(shí)，將增強(qiáng)用藥的針對(duì)性、給藥方案的合理性，以達(dá)到提高藥物療效、減少不良反應(yīng)的臨床用藥意義老年藥動(dòng)學(xué)特藥物吸胃酸分泌下降25%-被動(dòng)擴(kuò)散：吸藥物吸胃酸分泌下降25%-被動(dòng)擴(kuò)散：吸收量變化不大，如巴比妥類、水楊酸類等弱酸性物質(zhì)。原因：由于pH值升高，解離度改變，導(dǎo)致吸收減少；但胃排空速度減慢，與胃腸吸收表面接觸時(shí)間延長，增加吸收。主動(dòng)吸收：吸收量下降,鐵、鈣、水溶性維生素，因與藥物吸收相關(guān)的載體分泌減少。胃腸蠕動(dòng)減慢藥劑影響大藥物因停留時(shí)間延長，吸收量加大（固胃腸道、肝血流量減少10%-多數(shù)藥物吸收減少，但具“首過效應(yīng)”的藥物降解減少，進(jìn)入血液的量增加（硝酸甘油、普萘洛爾、利多卡因）藥物分體液：下藥物分體液：下15%-水溶性藥物Vd減少：如青霉素、乙醇、嗎啡、對(duì)乙酰氨脂肪：增加25%-脂溶性藥物Vd增大：如苯二氮卓類、巴比妥類、吩噻嗪類、利多卡因等藥物分 血漿蛋白結(jié)合率改變老年人血漿白蛋藥物分 血漿蛋白結(jié)合率改變老年人血漿白蛋白含量↓,親某些藥物結(jié)合率不變：阿托品、苯巴比妥、阿替洛爾地西華法競爭結(jié)合白蛋注意:同時(shí)應(yīng)用幾種高蛋白結(jié)合率藥物時(shí)，易出現(xiàn)不良的藥物相互作用藥物性質(zhì)結(jié)合蛋白白蛋白氯丙嗪、普萘洛爾)藥物代受肝血流藥物代受肝血流量影響較Ⅰ相肝微粒體酶活性減弱個(gè)體差異明顯代謝能力下降，CL↓,消除t1/2，藥物效應(yīng)老年人用藥劑量為成人的1/2-Ⅰ相非微粒體酶（乙?；?、醇脫氫酶）、醛酸結(jié)合酶活性不隨年齡變肝藥酶誘導(dǎo)反應(yīng)減弱對(duì)肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、異煙肼等，吸煙、飲酒等，使老人較少產(chǎn)生藥物耐受性。伍用肝藥酶誘導(dǎo)劑一般不需要增加用藥劑量藥物排氨基糖苷類、ACEI、別嘌醇藥物排氨基糖苷類、ACEI、別嘌醇、地高辛、磺酰脲類等腎血流下降經(jīng)腎排藥GFR下降監(jiān)測血藥濃度肌酐清除率腎排泌功能下降CL↓↑藥物效應(yīng)加大,不良反應(yīng)發(fā)生率增加原因1藥效動(dòng)力學(xué)作用靶原因1藥效動(dòng)力學(xué)作用靶細(xì)胞或靶器官對(duì)造成在一定的效應(yīng)增加老年藥效學(xué)特臨床經(jīng)驗(yàn)顯示就總體而言，老年人對(duì)藥物的反應(yīng)比年輕人強(qiáng)，但各類藥物顯然表現(xiàn)不平衡！2藥代動(dòng)力學(xué)作用心血管系心血管系統(tǒng)變化～藥效對(duì)β腎上腺素能受體敏感性隨年齡增加而降低對(duì)激動(dòng)劑(如ISO)、阻斷劑(如普萘洛爾)敏感性均減弱?？赡芘c受體數(shù)量或密度減少、親和力下降及腺苷酸環(huán)化酶活性改變有關(guān)竇房結(jié)退變、傳導(dǎo)功能降低，對(duì)抗心律失常藥敏感性升高對(duì)利尿劑、降壓藥的敏感性增強(qiáng)合并使用血管擴(kuò)張劑、左旋多巴、降壓藥、苯二氮卓類引起的體位性低血壓發(fā)生率加大凝血因子合成減退，對(duì)華法林及肝素的敏感性增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)變化～藥對(duì)中樞興奮藥作用敏感性對(duì)苯丙胺、士的寧不敏感自主神經(jīng)：膽堿能受體減少對(duì)抗組胺藥、抗膽堿藥反應(yīng)較差對(duì)中樞抑制藥敏感性苯二氮卓類敏感性增加嗎啡鎮(zhèn)痛時(shí)間顯著延長氨基糖苷類和速尿易致聽力損害內(nèi)分泌變內(nèi)分泌變化～藥效女性更年期后宜適量補(bǔ)充雌激素，以緩解不對(duì)蛋白異化代謝敏感性提高，易致骨質(zhì)疏松易產(chǎn)生餐后高血糖，及用藥后低血糖反應(yīng)第3老年患者用藥的基本原則第3老年患者用藥的基本原則一、明確診斷和二、合理用123選擇正確的合適的劑型與劑量三、掌握最佳給藥時(shí)四、控制嗜好與五、提高用藥依從首先明確首先明確功能性疾?。嚎赏ㄟ^社會(huì)心理因素的改善來促進(jìn)其恢復(fù),盡量少用或不用藥物器質(zhì)性病變：根據(jù)老年生理特點(diǎn)合理用藥,減少伍用藥物數(shù)量,不超過3-4種了解是否有伴發(fā)疾如老年高血壓在選用倍他樂克治療時(shí)，就要了解是否同時(shí)患有哮喘或阻塞性肺部疾病。權(quán)衡治療的危險(xiǎn)及避免非治療目的用藥，包括抗菌藥物、激素及維生素1選擇正確的藥物1選擇正確的藥物權(quán)衡藥物潛在的風(fēng)險(xiǎn)或ADR：如胃腸解痙選用匹維溴銨(得舒特)，不選用抗膽堿藥，后者易致老年便秘，或加重前列腺肥大造成排尿困難?？紤]老年疾病特點(diǎn)：如老年期高血壓常用溫和的ACEI或ARB,防止體位性低血壓考慮合并癥，盡量選擇具有多重作用藥物:α受體阻滯劑,前列腺增生和高血壓ARB-氯沙坦,降壓和抑制血尿酸注意：同類藥物間選擇按ADR發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇。對(duì)治療指數(shù)低、有首過效應(yīng)、主要經(jīng)腎排泄、有中樞作用的藥物應(yīng)慎用2合適的劑型與劑合適的劑型：2合適的劑型與劑合適的劑型：宜選用易于吞咽的顆粒劑、口服液或噴霧劑，片劑和膠囊不適用于高齡及食道疾患病人。常規(guī)成人劑量的1/2到3/4，宜從低劑量開始，最好劑量個(gè)體化：12監(jiān)測血藥濃度依據(jù)腎功能調(diào)整劑量或者給藥間隔3適當(dāng)?shù)寞煶汤夏耆瞬灰碎L期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、維生素依據(jù)腎功能調(diào)整劑量實(shí)際用量=正常人劑量/劑量調(diào)整系數(shù)給藥依據(jù)腎功能調(diào)整劑量實(shí)際用量=正常人劑量/劑量調(diào)整系數(shù)給藥間隔=正常人給藥間隔×劑量調(diào)整系數(shù)1劑量調(diào)（總是＞１）F（Kf-1）原型藥物經(jīng)腎排泄的%患者肌酐清除率/正常人肌酐清除率=舉例：某患者肌酐清除率為ml/min，需要使用萬古霉素Q12h治療，萬古霉素90%經(jīng)腎臟排泄，正常人用量為1.0Kf60/120劑量調(diào)1/[(0.5-1)*0.9+1實(shí)際用量1.0/1.8180.55或?qū)嶋H間隔12*1.81822h掌握掌握飯前、飯后服藥要求的品飯前：助消化藥、氫氧化鋁等胃壁保護(hù)劑、胃動(dòng)力藥、磺脲類降糖藥飯后：非甾體抗炎藥、二甲雙胍、通過食物已闡明最佳節(jié)律的藥物，尊重用藥規(guī)律小劑量阿斯匹林、降壓藥物、降血脂藥物、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等煙肝微粒體酶誘導(dǎo)劑使多種經(jīng)肝代謝藥物血藥濃度降低，藥效下降，如尼可剎米、氨茶堿、普萘洛爾等酒亦為肝微粒體酶誘煙肝微粒體酶誘導(dǎo)劑使多種經(jīng)肝代謝藥物血藥濃度降低，藥效下降，如尼可剎米、氨茶堿、普萘洛爾等酒亦為肝微粒體酶誘導(dǎo)劑使華法林、甲苯磺丁脲等代謝加速茶堿與鐵、氟奮乃進(jìn)、氟哌利多等形成沉淀茶牛其中鈣離子與四環(huán)素、氟喹諾酮類形成鰲合而影響吸食飲食控制是降糖藥發(fā)揮療效的基礎(chǔ)、服用噻類利尿劑時(shí)要補(bǔ)充含鉀食物等；低鹽低脂飲食、低嘌呤飲食等五、提高用藥五、提高用藥依從性用藥依從性：謹(jǐn)慎遵照醫(yī)囑服藥的程度程度依從指數(shù)(CI)=已服藥量／醫(yī)囑量×提高依從性的措施簡化給藥方案,盡量減少給藥次數(shù)進(jìn)行用藥指導(dǎo)，耐心說明用藥目的藥品及使用方法應(yīng)標(biāo)志清楚癡呆及癱瘓者應(yīng)在家屬監(jiān)控下用藥第4老年第4老年人用藥特點(diǎn)心血管系統(tǒng)藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥抗感染藥降糖調(diào)脂心血管系心血管系統(tǒng)藥物 抗高血壓藥物治療目的：降靶器官保護(hù)（心、腦、腎選藥原則：平穩(wěn)降壓（藥物谷峰比值最好>0.5）效果溫和聯(lián)合用藥心血管系統(tǒng)藥物推薦用藥：單用或聯(lián)合使用心血管系統(tǒng)藥物推薦用藥：單用或聯(lián)合使用長效CCB：降壓效果確切，有靶器官保護(hù)作用ACEI及ARB：可以減少蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展，有心肌保護(hù)和抑制重構(gòu)作用噻嗪類利尿劑：作用溫和，但長期用易耐藥，還需監(jiān)測血鉀，不宜用于痛風(fēng)患者選擇性β1-受體阻斷劑：靶器官保護(hù)作用弱，受體下調(diào)致敏感性降低；而且不宜用于合并慢阻肺、心率過慢、心臟傳導(dǎo)阻滯患者α1-受體阻斷劑：可用于伴前列腺增生的患者老年人老年人高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家心血管系統(tǒng)藥物心力衰竭-強(qiáng)心苷心血管系統(tǒng)藥物心力衰竭-強(qiáng)心苷2/3經(jīng)腎清除，老年人半衰期延長，易蓄積，應(yīng)根據(jù)肌肝清除率調(diào)整劑量老年人對(duì)強(qiáng)心苷的正性肌力作用敏感性下降老年人對(duì)強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)（低血鉀和心律失常多見）敏感性增加必須TDM抗心律失常藥-β-受體阻斷β1-受體阻斷劑老人使用相對(duì)安全中國人對(duì)β1-受體阻斷劑敏感性高，使用從小劑量開始長期使用對(duì)脂肪、糖代謝有影響，患有高脂血癥和糖尿病的老年人使用時(shí)應(yīng)定期檢查普萘洛爾和美托洛爾是脂溶性藥物，在老年人肝功能減退時(shí)，首過消除明顯減少，應(yīng)適當(dāng)減量心血管系統(tǒng)藥物調(diào)脂藥心血管系統(tǒng)藥物調(diào)脂藥他汀類：降膽固醇效果明慎用：考來烯胺、吉非貝齊、煙酸硝酸酯類：適用于所有年齡段的穩(wěn)定型心絞痛CCB及β1-受體阻斷劑：適用于老年人穩(wěn)定型心絞痛者神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜催眠藥：特點(diǎn)：老年人對(duì)該類藥物敏感性增強(qiáng)，易出現(xiàn)血壓改變、腦缺血、精神紊亂等ADR，長期使用易致依賴性藥物選擇：苯二氮卓類：如地西泮、艾司唑侖、咪達(dá)唑侖等優(yōu)點(diǎn)：較安全，依賴性較小缺點(diǎn)：藥物濃度易受老年人腎功能、血漿蛋白水平影響優(yōu)點(diǎn)：極少依賴性，易撤藥，無肌松作用苯巴比妥類：ADR明顯，易產(chǎn)生依賴性及戒斷反應(yīng)，臨床不作為鎮(zhèn)靜催眠藥使用神經(jīng)系統(tǒng)抗抑郁藥：首選再攝取抑制劑神經(jīng)系統(tǒng)抗抑郁藥：首選再攝取抑制劑：氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭（要注意相互作用可以選用NE再攝取抑制劑：馬普替林抗帕金森藥：首選多巴胺復(fù)方制劑：左旋多巴+卡比多巴(息寧)，或左旋多巴+芐絲肼(美多芭)可以選用多巴胺受體激動(dòng)劑（吡貝地爾）和（司來吉蘭抗膽堿藥苯海索可引起前列腺肥大，不宜用于老年男性患者抗感染藥老年人抗感染藥老年人細(xì)菌感染及治療特點(diǎn)：免疫功能降低，呼吸道、膽汁和尿中常有細(xì)菌生長，易發(fā)生感染，常見慢性支氣管炎、肺炎、尿路感染、膽道感染和敗血癥等。常見致病菌為G-桿菌，其次為肺炎球菌、金葡菌、腸球菌屬和真菌等。常伴有基礎(chǔ)疾病：心血管、呼吸道疾患、前列腺肥肝腎功能減退：避免無指針選用有明顯肝腎毒性的藥物，并應(yīng)根據(jù)肝腎減退情況調(diào)整用藥劑量或給藥間隔老年抗老年抗菌治療原則宜選用殺菌劑，但盡量避免毒性明顯的藥物。有條件應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測，密切觀察不良反應(yīng)考慮老年應(yīng)考慮老年個(gè)體低下的肝功能、肝功能障不宜使用：主要經(jīng)肝代謝滅活的、本身具肝毒性的藥物，可致血藥濃度t1/2延長、甚至異常毒性反慎用：紅霉素、四環(huán)素、利福平、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑等。腎功能減退：對(duì)腎功能的影響老年應(yīng)用代表藥物1組腎功能減退：對(duì)腎功能的影響老年應(yīng)用代表藥物1組常規(guī)劑量2組孢他啶、培南和沙星類3組