《急性非創(chuàng)傷性胸痛心臟標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用》醫(yī)療培訓(xùn)課件

?急性非創(chuàng)傷性胸痛心臟標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用?專家共識(shí)解讀內(nèi)容專家共識(shí)編寫的意義專家共識(shí)內(nèi)容組成生物標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)整理課件專家共識(shí)編寫意義急診科最常見的病癥之一，急診工作量的4.7%~5.4%；病因構(gòu)成復(fù)雜，病情千變?nèi)f化，疾病譜危險(xiǎn)程度跨度巨大；疼痛與病情的嚴(yán)重程度不成平行關(guān)系；早期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分流、科學(xué)救治急性胸痛：整理課件專家共識(shí)編寫意義分類病因心血管系統(tǒng)疾病急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、心肌炎、梗阻性肥厚型心肌病、急性心包炎、二尖瓣病變、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤破裂、主動(dòng)脈竇瘤破裂、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、梅毒性心血管病等非心血管系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病氣胸、胸膜炎、胸膜腫瘤、血胸、血?dú)庑亍⒛撔亍⒎窝?、急性氣管支氣管炎、肺癌等消化系統(tǒng)疾病食道炎、食道裂孔疝、膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎、食道破裂等胸廓疾病急性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、急性皮炎、蜂窩織炎、肌炎、非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。⒗吖枪钦?、胸椎疾病、流行性胸痛（Bornholm?。⑿馗贡谘ㄐ造o脈炎（Mondor?。┑瓤v隔疾病縱隔氣腫、縱隔炎、縱隔腫瘤等其它病變頸椎疾病、膈疝、膈下膿腫、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、脾梗死、心臟神經(jīng)官能癥等整理課件高危胸痛救治不力，低危胸痛過度診療；在美國(guó)，5％的ACS患者因病癥不典型從急診直接離院，其中16％因錯(cuò)失救治時(shí)機(jī)而死亡；因胸痛收入院的患者中，只有10％～15％被診斷為AMI，約70％的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾??；目前我國(guó)尚缺少大型臨床注冊(cè)研究來提供國(guó)內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)情況不容樂觀；專家共識(shí)編寫意義救治問題：整理課件早期、快速、診斷治療ACS、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等致命性疾病，爭(zhēng)取最正確搶救時(shí)機(jī)，改善患者臨床預(yù)后；盡快、合理分流ACS低危人群及其他非致命性胸痛，防止不必要的檢查和治療，在保證患者平安根底上節(jié)省醫(yī)療資源專家共識(shí)編寫意義巨大挑戰(zhàn)：整理課件專家共識(shí)編寫意義如何進(jìn)行病因?qū)W診斷及危險(xiǎn)評(píng)估病史危險(xiǎn)因素影像學(xué)檢查體格檢查生物標(biāo)志物檢測(cè)心電圖診斷、危險(xiǎn)評(píng)估整理課件專家共識(shí)編寫意義標(biāo)志物檢測(cè)整理課件專家共識(shí)編寫意義生物標(biāo)志物研究及臨床應(yīng)用開展迅速，已成為臨床上評(píng)估急性胸痛患者的重要指標(biāo)；在快速診斷和鑒別、危險(xiǎn)分層、預(yù)后判斷與治療決策中起到關(guān)鍵性的作用〔cTn，CK-MB，BNP/NT-proBNP，D-二聚體，CRP等〕；新的生物標(biāo)志物，在一定程度上反映了心肌缺血和〔或〕斑塊不穩(wěn)定性等病理生理學(xué)過程，在ACS診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)中可能發(fā)揮重要作用〔H-FABP、IMA和MPO等〕整理課件專家共識(shí)編寫意義標(biāo)準(zhǔn)急性胸痛診治行為；為科學(xué)診治患者提供依據(jù)；滿足臨床醫(yī)生工作需要；更好的效勞患者編寫意義整理課件內(nèi)容專家共識(shí)編寫的意義專家共識(shí)內(nèi)容組成生物標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)整理課件寫作內(nèi)容1、前言2、心肌損傷生物標(biāo)志物2.1cTn2.2CK-MB2.3MYO2.4H-FABP2.5IMA3、心臟功能生物標(biāo)志物

BNP、NT-proBNP4、止凝血生物標(biāo)志物D-二聚體5、胸痛相關(guān)炎性生物標(biāo)志物

5.1CRP5.2hs-CRP5.3MPO5.4PCT5.5PLA25.6BigET-16、急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在指導(dǎo)急診胸痛臨床決策中的作用及意義整理課件寫作內(nèi)容1、概述：起源，分子結(jié)構(gòu)，理化性質(zhì)，代謝動(dòng)力學(xué)2、應(yīng)用指征：

①早期診斷；②危險(xiǎn)分層；

③預(yù)后判斷；④其他；3、診斷臨界值4、鑒別診斷5、其他圍繞“胸痛〞這一病癥學(xué)展開跟進(jìn)最新指南推薦或最新研究進(jìn)展整理課件心肌損傷生物標(biāo)志物cTn是目前診斷心肌壞死敏感和特異的首選心肌損傷標(biāo)志物，是診斷AMI和對(duì)ACS危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)cTn測(cè)定值高于參考范圍上限第99百分位值〔變異系數(shù)(CV)≤10％〕時(shí)提示心肌損傷臨床疑心ACS時(shí)，患者來院即刻采血測(cè)定cTn，對(duì)于無法早期確診的胸痛患者，首次cTn為陰性，可間隔3～6小時(shí)或在病癥發(fā)作10～12小時(shí)后復(fù)查以排除AMIcTn整理課件心肌損傷生物標(biāo)志物解讀cTn結(jié)果時(shí)應(yīng)綜合考慮患者臨床表現(xiàn)、胸痛發(fā)作時(shí)間以及靜息12導(dǎo)聯(lián)ECG的結(jié)果臨床實(shí)踐中不能因等待患者的心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果而延誤早期治療AMI患者cTn自身抗體的發(fā)生率在10%~20%，自身抗體的干擾能夠?qū)е录訇幮越Y(jié)果或檢出延遲，在臨床上需要引起重視cTn整理課件心肌損傷生物標(biāo)志物hs-cTn檢測(cè)范圍是傳統(tǒng)cTn范圍的1/100到1/10發(fā)病后3h以內(nèi)2次檢測(cè)對(duì)診斷AMI的敏感度可達(dá)100％歐洲心臟病學(xué)會(huì)〔ESC〕在2021年公布的NSTE-ACS指南已將hs-cTn作為ACS診斷和危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)。2021年ESCNSTE_ACS指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)Hs-cTn的作用。對(duì)急性MI具有較高的陰性預(yù)測(cè)值。減少了“肌鈣蛋白盲期〞時(shí)間間隔，可以早期發(fā)現(xiàn)急性MI。使1型MI的檢出率絕對(duì)增加~4%，相對(duì)增加~20%，相應(yīng)降低了UA的診斷率。與2型MI的檢出率增加2倍有關(guān)。升高超過5倍正常上限，對(duì)1型MI有高預(yù)測(cè)值〔>90%〕。升高達(dá)3倍正常上限，對(duì)急性MI僅有50-60%的陽性預(yù)測(cè)值，且可能與其他多種情況有關(guān)。hs-cTn整理課件心肌損傷生物標(biāo)志物如果沒有條件檢測(cè)cTn，采用CK-MB作為最正確替換指標(biāo)溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)CK-MB峰值前移〔14h以內(nèi)〕由于檢測(cè)窗口期相對(duì)較短，CK-MB測(cè)定也適于診斷再發(fā)心梗NSTE-ACS患者，入院后CK-MB濃度與30天死亡率呈正相關(guān)CK-MB整理課件心肌損傷生物標(biāo)志物AMI早期診斷：1～3小時(shí)血中濃度迅速上升，6～9小時(shí)達(dá)峰值，24～36小時(shí)恢復(fù)到正常水平判斷再梗死或梗死范圍是否擴(kuò)展：AMI發(fā)生10小時(shí)后血MYO再次升高連續(xù)檢測(cè)可排除急性損傷：陰性預(yù)測(cè)值近100%判斷心臟手術(shù)患者心肌損傷程度和愈合情況MYO整理課件心臟功能生物標(biāo)志物心力衰竭診斷：具有高特異性和敏感性，與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)2021中國(guó)心力衰竭指南：死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：NT-proBNP>5000pg/ml提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；>1000pg/ml提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高心衰療效評(píng)估：水平降幅≥30%可作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)可疑ACS患者的危險(xiǎn)分層：2021年AHA/ACCNSTE-ACS指南中指出，BNP或NT-proBNP可用于可疑ACS患者的危險(xiǎn)分層BNP與NT-probnp整理課件心臟功能生物標(biāo)志物排除急性肺栓塞：D-二聚體檢測(cè)診斷PE的陰性預(yù)測(cè)值及敏感性極高，可作為PE診斷的首選過篩試驗(yàn)排除急性主動(dòng)脈夾層：D-二聚體檢測(cè)用于排除AAD的臨床價(jià)值與靜脈血栓栓塞癥的價(jià)值根本一致ACS的病情評(píng)估：復(fù)雜病變組血漿D-二聚體水平高于簡(jiǎn)單病變組D-二聚體整理課件內(nèi)容專家共識(shí)編寫的意義專家共識(shí)內(nèi)容組成生物標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)急性非創(chuàng)傷性胸痛病因繁多、病程復(fù)雜多樣，但根據(jù)疾病特點(diǎn)、危險(xiǎn)程度及救治需求，可將其歸納為三大類：①ACS②致命性非心肌缺血性胸痛〔PE、AAD、急性張力性氣胸等〕③非致命性非心肌缺血性胸痛〔胃食管反流、肋軟骨炎、帶狀皰疹等〕應(yīng)強(qiáng)調(diào)“急診思維〞而不是“心血管思維〞快速、有序分揀入上述三類疾病中，實(shí)現(xiàn)高危患者早期救治、低?；颊吆侠矸至髡碚n件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)所有急診接診的急性非創(chuàng)傷胸痛患者，均應(yīng)進(jìn)行病史采集〔簡(jiǎn)短、有針對(duì)性〕、體格檢查及靜息12導(dǎo)聯(lián)ECG如果患者存在ACS、PE及AAD等高危胸痛的危險(xiǎn)因素及發(fā)病特征，且出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心電活動(dòng)不穩(wěn)定或提示心力衰竭，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理且盡早聯(lián)合檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物、BNP/NT-proBNP及D-二聚體如果沒有上述三種情況，可根據(jù)具體病因考慮，有針對(duì)性的檢測(cè)一類或兩類指標(biāo)完成疾病的診斷或排除診斷，確診后再聯(lián)合檢測(cè)其他指標(biāo)實(shí)現(xiàn)危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷〔詳見流程圖〕整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)流程圖〔局部〕整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)流程圖〔局部〕整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)流程圖〔局部〕流程圖〔完整〕急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)導(dǎo)致急性致命性胸痛的主要原因，診斷方法簡(jiǎn)單明確ECG提示STEMI，那么按照STEMI臨床路徑處理，無需等待心肌損傷標(biāo)志物的結(jié)果ACS整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)提高AMI的檢出和排除率：在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的胸痛患者，cTn聯(lián)合檢測(cè)CK-MB及MYO具有更高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值提高再梗死的檢出率：cTn聯(lián)合檢測(cè)CK-MB或MYOAMI診斷：標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)2021年心肌梗死全球統(tǒng)一定義：動(dòng)態(tài)檢測(cè)心臟生物標(biāo)志物〔主要為cTn〕水平升高和〔或〕下降，至少有一個(gè)檢測(cè)值超過參考值上限〔URL〕第99百分位2021年AHA/ACCNSTE-ACS管理指南，初次ECG無心肌缺血診斷價(jià)值且cTn陰性時(shí)，應(yīng)注意復(fù)查ECG，且3~6小時(shí)后動(dòng)態(tài)檢測(cè)cTn第一次檢測(cè)陰性無法排除AMI時(shí)，二次檢測(cè)僅需檢測(cè)cTn，沒有必要聯(lián)合CK-MB及MYOAMI診斷：標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)判斷心功能狀態(tài)：如對(duì)ACS患者聯(lián)合檢測(cè)BNP/NT-proBNP，有助于明確其是否并發(fā)心力衰竭，以及心衰的嚴(yán)重程度及預(yù)后指導(dǎo)抗栓藥物應(yīng)用：對(duì)于疑心出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，聯(lián)合凝血功能及血栓彈力圖檢測(cè)可明確患者的出凝血狀態(tài)及血小板功能診斷是否存在感染：如患者出現(xiàn)發(fā)熱，可加查PCT、CRP等指標(biāo)危險(xiǎn)分層：cTnT、NT-proBNP和CRP三者聯(lián)合，其中兩項(xiàng)或三項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)升高那么預(yù)示NSTE-ACS患者的6個(gè)月不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加ACS評(píng)估：標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)區(qū)分出高度可疑和中低度可疑的患者高度可疑患者進(jìn)行確診性影像學(xué)檢查，爭(zhēng)取治療的黃金時(shí)間中低度可疑患者合理分流入“非致命性非心肌缺血性胸痛〞，節(jié)約醫(yī)療資源致命性非心肌缺血性胸痛整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)2021年ESC急性PE診治指南推薦，應(yīng)用Wellsscore對(duì)不伴有休克或低血壓的疑似PE患者進(jìn)行可能性評(píng)估Wellsscore≤4的“不大可能〞患者，如果D-二聚體為陰性，可無需進(jìn)行影像學(xué)檢查，直接排除PEWellsscore＞4的“很可能〞患者，無需關(guān)注D-二聚體結(jié)果，直接進(jìn)行螺旋CT或血管造影檢查來明確診斷排除肺栓塞整理課件Wells評(píng)分整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)2021年ESC主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南推薦，根據(jù)評(píng)分工具識(shí)別急性胸痛患者AAD的高度及低度可能性低度可能的患者，D-二聚體陰性可以認(rèn)為排除夾層高度可能的患者，D-二聚體檢查無額外意義，不建議常規(guī)檢查排除主動(dòng)脈夾層整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)

注：滿足一個(gè)特征類別即記1分；0~1分為低度可能2~3分為高度可能整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)D二聚體升高與患者短期病死率增加有關(guān)低水平BNP和NT-proBNP可預(yù)測(cè)患者短期轉(zhuǎn)歸良好，陰性預(yù)測(cè)值較高血漿cTn升高提示PE預(yù)后不良H-FABP也發(fā)現(xiàn)對(duì)PE的預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值肺栓塞預(yù)后判斷整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)如胸膜炎、胃食管反流、肋軟骨炎、帶狀皰疹等多依靠典型的臨床表現(xiàn)排除其他致命性疾病后得以診斷可根據(jù)具體的臨床實(shí)際情況選擇需要檢測(cè)的生物標(biāo)志物非致命性非心肌缺血性胸痛整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)為急性胸痛患者的診療工作提供更好的客觀依據(jù)有利于提高疾病診斷的敏感性和特異性提高危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷的能力防止漏診和誤診減少不必要的昂貴檢查，縮短留觀時(shí)間，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)急診工作特殊性和急迫性根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和疾病的開展階段，結(jié)合每種標(biāo)志物的代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及臨床意義，有針對(duì)性的進(jìn)行標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用酌情進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)或其他進(jìn)一步檢查整理課件急性胸痛生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)縮短急診心臟標(biāo)志物報(bào)告時(shí)間提高致命性胸痛早期診斷和早期救治率加快非致命性胸痛患者的早期分流減少急診患者的等待時(shí)間，提高患者滿意度POCT整理課件

需要快速獲得檢測(cè)結(jié)果肌鈣蛋白陰性排除價(jià)值高非專業(yè)檢測(cè)人員，并且很忙碌非專業(yè)檢測(cè)環(huán)境不同檢測(cè)組合需求≤20min獲得結(jié)果肌鈣蛋白以99百分位為cut-off值全自動(dòng)，減少護(hù)士操作時(shí)間和誤差全封閉無血樣暴露，生物平安性高檢測(cè)參數(shù)可以自由組合與實(shí)驗(yàn)室相關(guān)性良好支持第三方質(zhì)控急診科心臟標(biāo)志物檢測(cè)特點(diǎn)理想的急診科P