三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)工作匯報(bào)及安排課件

三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)工作匯報(bào)及安排一、醫(yī)院復(fù)評(píng)工作重點(diǎn)1、隨醫(yī)規(guī)章、應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)的編印（責(zé)任科室：復(fù)評(píng)辦、職能科室）2、診療指南、操作規(guī)范的修訂（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)處、臨床醫(yī)技科室）3、9月下旬正式啟動(dòng)全院全員對(duì)第五版隨醫(yī)規(guī)章的培訓(xùn)4、規(guī)范業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本（責(zé)任科室：質(zhì)管辦、復(fù)評(píng)辦）

、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)處）模

板模

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板5、臨床科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料?科室基本概況（電子版）

1、科室設(shè)置時(shí)間、使用面積、業(yè)務(wù)用房、輔助用房、病床數(shù)。

2、專業(yè)特色、收治病種、前五位的病種、開展手術(shù)及前五位手術(shù)。

3、科室人員情況，高、中、初級(jí)職稱情況。

4、重點(diǎn)?？?、科研成果、論文數(shù)。

5、科室人員花名冊(cè)。

6、專業(yè)技術(shù)人員檔案（外聘專家管理）：畢業(yè)證；學(xué)位證；醫(yī)師資格證；教師資格證；執(zhí)業(yè)資格證；醫(yī)療及教學(xué)系列的技術(shù)職稱證書（初、中、高級(jí)）；各類技術(shù)授權(quán)；身份證復(fù)印件；各類獲獎(jiǎng)證書；教育和培訓(xùn)等相關(guān)資料。新進(jìn)人員及時(shí)更新。（10月份）?科室設(shè)備管理

1、設(shè)備臺(tái)賬（設(shè)備名稱、臺(tái)次、購(gòu)置時(shí)間、產(chǎn)地、價(jià)格、型號(hào)等）（電子版）。

2、設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)、檢修登記記錄（目前多數(shù)科室由護(hù)理部專人管理，按統(tǒng)一格式登記）。

3、設(shè)備完好狀態(tài)卡、操作流程卡、質(zhì)量檢測(cè)標(biāo)（計(jì)量合格證或急救設(shè)備質(zhì)控合格證）。

4、科室搶救設(shè)備維護(hù)、調(diào)配、使用。

5、捐贈(zèng)設(shè)備管理。5、臨床科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料5、臨床科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料?醫(yī)療質(zhì)量管理體系

1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組、職責(zé)、計(jì)劃、指標(biāo)、改進(jìn)情況、完成持續(xù)改進(jìn)的案例和具體措施等。

2、?？瞥Ｒ姴〉呐R床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。

3、科室開展臨床路徑病種數(shù)、臨床路徑入徑數(shù)及完成情況。

4、單病種管理方案、目錄、質(zhì)控指標(biāo)。

5、國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)（科室涉及指標(biāo)的管理）。

6、職能部門督導(dǎo)、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染控制處等部門進(jìn)行督導(dǎo)時(shí)下發(fā)的相關(guān)整改通知文書。5、臨床科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料?醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

1、院內(nèi)制定的十八項(xiàng)核心制度。

2、危急值管理、重大手術(shù)審批管理、疑難病例討論管理、死亡病例討論管理、住院超過(guò)30天管理等。

3、手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理、非計(jì)劃再次手術(shù)管理。

4、抗生素使用管理、輸血管理。

5、交接班記錄本，要求交接完整、詳細(xì)，有針對(duì)性，防止模式化。?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

1、科室醫(yī)療技術(shù)服務(wù)目錄，包括手術(shù)分級(jí)目錄、限制類技術(shù)目錄

2、醫(yī)、護(hù)、技等人員的授權(quán)。

3、手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案：包括醫(yī)師開展手術(shù)年限、手術(shù)量、手術(shù)效果、科室對(duì)手術(shù)醫(yī)師的年度考核結(jié)果，動(dòng)態(tài)授權(quán)及院內(nèi)公示。

4、科室對(duì)限制性醫(yī)療技術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的準(zhǔn)入與授權(quán)管理(手術(shù)授權(quán)+技術(shù)授權(quán))、新技術(shù)新項(xiàng)目的管理包括立項(xiàng)、論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、審批、追蹤、評(píng)價(jià)、轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)等。5、臨床科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料?醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理

1、不良事件上報(bào)、記錄、分析管理。

2、患者投訴管理。

3、VTE的處理流程、方案。4、CPR(徒手+高級(jí))、公共應(yīng)急事件(尤其是火災(zāi)、電力故障、信息故障)、職業(yè)暴露、危險(xiǎn)品管理等。5、臨床科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料5、臨床科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料?科室日常管理

1、會(huì)議傳達(dá)記錄、院長(zhǎng)行政查房記錄。

2、科研、教學(xué)管理、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)管理。

3、出院、轉(zhuǎn)科登記本：目前多數(shù)科室是由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，請(qǐng)各科室落實(shí)，無(wú)需重復(fù)登記。

4、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診登記本：與雙向轉(zhuǎn)診登記本需要的內(nèi)容是一致的，也無(wú)需重復(fù)登記。

5、醫(yī)、護(hù)、技排班表：需統(tǒng)一格式排班。一式二份，電子版提交院辦上傳OA，一份由科室存檔（4年）。

6、出院指導(dǎo)與隨訪記錄本。

7、科室安全生產(chǎn)。?醫(yī)德行風(fēng)管理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)考評(píng)、行風(fēng)及清廉醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)院文化?護(hù)理質(zhì)量管理（護(hù)理部指導(dǎo)準(zhǔn)備）?醫(yī)院感染管理（院感處指導(dǎo)準(zhǔn)備）要求：完善2019-2021年材料，規(guī)范2024年材料5、臨床科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料6、醫(yī)技科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料

要求及說(shuō)明：1、醫(yī)技各科室資料準(zhǔn)備不同于臨床科室，請(qǐng)統(tǒng)一按照《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）湖北省實(shí)施細(xì)則》，對(duì)照本科室的評(píng)審條款要求準(zhǔn)備資料。資料盒的名稱及內(nèi)容與相應(yīng)條款對(duì)應(yīng)。2、以下所列的為各科室必需準(zhǔn)備的資料，但各科室實(shí)際準(zhǔn)備資料不限于所列內(nèi)容。3、以下所列內(nèi)容可能在一個(gè)資料盒也可能分列在多個(gè)資料盒中。6、醫(yī)技科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料?科室基本概況（電子版）

1、科室設(shè)置時(shí)間、使用面積、業(yè)務(wù)用房、輔助用房。

2、專業(yè)特色、開展的主要技術(shù)。

3、科室人員情況，高、中、初級(jí)職稱情況。

4、重點(diǎn)?？?、科研成果、論文數(shù)。

5、科室人員花名冊(cè)。

6、專業(yè)技術(shù)人員檔案（外聘專家管理）：畢業(yè)證；學(xué)位證；醫(yī)師資格證；教師資格證；執(zhí)業(yè)資格證；醫(yī)療及教學(xué)系列的技術(shù)職稱證書（初、中、高級(jí)）；各類技術(shù)授權(quán)；身份證復(fù)印件；各類獲獎(jiǎng)證書；教育和培訓(xùn)等相關(guān)資料。新進(jìn)人員及時(shí)更新。（10月份）6、醫(yī)技科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料?科室設(shè)備管理

1、設(shè)備臺(tái)賬（設(shè)備名稱、臺(tái)次、購(gòu)置時(shí)間、產(chǎn)地、價(jià)格、型號(hào)等）。（電子版）

2、設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)、檢修登記記錄（專人管理，按統(tǒng)一格式登記）。

3、設(shè)備完好狀態(tài)卡、操作流程卡、質(zhì)量檢測(cè)標(biāo)（計(jì)量合格證或急救設(shè)備質(zhì)控合格證）。

4、試劑三證。

5、捐贈(zèng)設(shè)備管理。6、醫(yī)技科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料?醫(yī)療質(zhì)量管理體系

1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組、職責(zé)、計(jì)劃、指標(biāo)、改進(jìn)情況、完成持續(xù)改進(jìn)的案例和具體措施等。

2、專科診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。

3、室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)資料。

4、省、國(guó)家級(jí)室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目清單。

5、參加省級(jí)室間質(zhì)評(píng)的計(jì)劃的文件及相關(guān)評(píng)價(jià)報(bào)告。6、定期的疑難病例分析或讀片會(huì)記錄。

7、職能部門督導(dǎo)、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染控制處等部門進(jìn)行督導(dǎo)時(shí)下發(fā)的相關(guān)整改通知文書。?醫(yī)療技術(shù)管理

1、檢查或診療服務(wù)項(xiàng)目清單。

2、新技術(shù)、新項(xiàng)目資料。

3、醫(yī)、護(hù)、技等人員的授權(quán)及動(dòng)態(tài)管理。

?科室日常管理

1、會(huì)議傳達(dá)記錄、院長(zhǎng)行政查房記錄。

2、科研、教學(xué)管理、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)管理。

3、科室排班表。需統(tǒng)一格式排班。一式二份，電子版提交院辦上傳OA，一份由科室存檔。6、醫(yī)技科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料?科室安全管理

1、科室生物安全分區(qū)、布局、工作流程和生物安全標(biāo)志。

2、科室安全設(shè)施及急救設(shè)施、耗材清單，人員培訓(xùn)的資料。

3、工作人員健康檔案管理。

4、實(shí)驗(yàn)室消防安全責(zé)任人名單，消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)記錄，安全檢查記錄。

5、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及培訓(xùn)演練，職業(yè)暴露登記及隨訪記錄。

6、?；饭芾?。6、醫(yī)技科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料6、醫(yī)技科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料?危急值管理

1、危急值設(shè)置征求臨床意見資料。

2、危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍一覽表。

3、相關(guān)的培訓(xùn)記錄。

4、科室危急值報(bào)告登記記錄本。

5、每半年的危急值實(shí)施情況總結(jié)及改進(jìn)措施。6、醫(yī)技科室需準(zhǔn)備的等級(jí)評(píng)審材料?科室溝通記錄

1、現(xiàn)場(chǎng)臨床溝通記錄。

2、參與臨床查房、會(huì)診記錄。

3、科間聯(lián)席會(huì)議記錄。?醫(yī)德行風(fēng)管理

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)考評(píng)、行風(fēng)及清廉醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)院文化。?醫(yī)院感染管理（院感處指導(dǎo)準(zhǔn)備）?護(hù)理管理（設(shè)護(hù)理單元的科室、護(hù)理部指導(dǎo)準(zhǔn)備）要求：完善2019-2021年材料，規(guī)范2024年材料17、統(tǒng)一口徑、建立數(shù)據(jù)臺(tái)賬評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中涉及數(shù)據(jù)的科室：含NCIS數(shù)據(jù)集科室主任要高度重視，固定專人認(rèn)真解讀，梳理數(shù)據(jù)指標(biāo)。在數(shù)據(jù)專班的指導(dǎo)下，建立臺(tái)賬清單（包含每個(gè)數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)源、采集方式、采集時(shí)間范疇、采集結(jié)果等）計(jì)算所得的數(shù)據(jù)，要有可追溯的原始數(shù)據(jù)。8、年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)改進(jìn)工作責(zé)任科室：病案統(tǒng)計(jì)科責(zé)任科室：護(hù)理部2024

年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)責(zé)任分工2024

年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)責(zé)任分工2024

年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)責(zé)任分工2024

年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)責(zé)任分工9、啟動(dòng)督查機(jī)制（責(zé)任科室：督導(dǎo)專班、相關(guān)包片院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室?guī)头鋈藛T）

二、通

知1、質(zhì)量管理工具應(yīng)用大賽通知參賽對(duì)象：全院各科室案例件數(shù)：各科室針對(duì)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)完成情況，對(duì)持續(xù)不達(dá)標(biāo)或經(jīng)過(guò)持續(xù)改進(jìn)有成效的指標(biāo)應(yīng)用管理工具予以體現(xiàn)改進(jìn)，對(duì)照條款要求補(bǔ)充完善支撐材料，形成管理工具應(yīng)用案例。要求各分委員會(huì)及職能科室至少提供1個(gè)案例，臨床、醫(yī)技科室各2個(gè)案例。1、質(zhì)量管理工具應(yīng)用大賽案例要求：?每個(gè)案例選取項(xiàng)目主持人和參與者。所備案例符合管理工具步驟，如：品管圈，PDCA，根因分析法等。務(wù)必體現(xiàn)要求的階段與步驟，改進(jìn)措施要有豐富的支撐材料（用圖片、數(shù)據(jù)、工作過(guò)程記錄表等）有改善前后的效果對(duì)比，數(shù)據(jù)體現(xiàn)6個(gè)月以上的改進(jìn)成效，提煉有形成果與無(wú)形成果。?案例的選擇必須是實(shí)際工作中的具體問(wèn)題，必須有項(xiàng)目背景闡述與現(xiàn)狀調(diào)查分析；用甘特圖體現(xiàn)改進(jìn)計(jì)劃；采取頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行原因分析，用魚骨圖展現(xiàn)；用柏拉圖找要因；數(shù)據(jù)用趨勢(shì)圖、柱狀圖展現(xiàn)；要有環(huán)比、同比的體現(xiàn)等。?所有案例以Word和PPT兩種版本形式留存（PPT以講義的形式打印，A4紙一張不超過(guò)6張幻燈片），專用文件夾存放。