早讀掌握肥厚型心肌病教科書都沒寫這么全

早讀掌握肥厚型心肌病，教科書都沒寫這么全！室間隔與左室后壁厚度比值≥1.3就可以診斷肥厚型心肌病嗎？它的臨床表現(xiàn)如何？今天我們一起來學(xué)習(xí)一下！肥厚型心肌?。╤ypertrophiccardiomyopathy，HCM）是一種以心肌肥厚為特征的心肌疾病，其基本特征是心肌肥厚及猝死發(fā)生率較高，是青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因之一，常發(fā)生于10～35歲的年輕患者，因而需引起心血管?？漆t(yī)師的重視。01病因病機(jī)HCM為常染色體顯性遺傳疾病，約60%可檢測到明確致病基因突變，目前已發(fā)現(xiàn)27個(gè)致病基因與HCM相關(guān)，這些基因編碼粗肌絲、細(xì)肌絲、Z盤結(jié)構(gòu)蛋白或鈣調(diào)控相關(guān)蛋白，但遺憾的是基因突變引起的HCM發(fā)病機(jī)制仍不明確，另外30%左右為不明原因的心肌肥厚。02病理病生基礎(chǔ)大體病理可見心臟肥大、心壁不規(guī)則增厚、心腔狹?。恍氖曳屎窨砂l(fā)生于心室的任何部位，一般左心室壁肥厚程度重于右心室，室間隔非對(duì)稱性肥厚(約占90%，非對(duì)稱肥厚是指僅室間隔肥厚同時(shí)左室壁其它部位不厚)；其他表現(xiàn)為左心室向心性肥厚（

對(duì)稱性肥厚）、左心室后壁肥厚、左室中段肥厚、心尖部肥厚等。

肥厚型心肌病的典型特征為心室肥厚所致順應(yīng)性和心肌松馳功能(舒張功能)下降，導(dǎo)致左房收縮力可代償性增強(qiáng)，左室收縮功能多增強(qiáng)。若伴有左室流出道狹窄，則左室收縮中晚期排空困難，則可導(dǎo)致左室舒張末期壓增高和肺動(dòng)脈壓增高。03臨床表現(xiàn)HCM臨床癥狀變異性大，有些患者可長期無癥狀，而有些患者首發(fā)癥狀就是猝死。癥狀與左心室流出道梗阻、心功能受損、快速或緩慢型心律失常等有關(guān)，主要癥狀如下（與心絞痛相似）：勞力性呼吸困難：是HCM患者最常見的癥狀，有癥狀患者中90%以上有此表現(xiàn)。胸痛：25%~30%的HCM患者有胸痛不適的癥狀，多呈勞力性胸痛，也有不典型的疼痛持續(xù)發(fā)生且發(fā)生于休息時(shí)及餐后，但冠狀動(dòng)脈造影正常。心悸：與心功能減退或心律失常有關(guān)。房顫是HCM患者常見的心律失常之一，發(fā)生率約為22.5%。暈厥或先兆暈厥：15%~25%的HCM患者至少發(fā)生過一次暈厥，一般見于活動(dòng)時(shí)[28-29]。SCD：SCD、心衰和血栓栓塞是HCM死亡的三大主要原因。SCD多與致命性心律失常有關(guān)，多為室性心動(dòng)過速（持續(xù)性或非持續(xù)性）、心室顫動(dòng)（室顫），亦可為停搏、房室傳導(dǎo)阻滯。左心室擴(kuò)張：約10％的患者發(fā)生左心室擴(kuò)張，稱之為HCM擴(kuò)張期，為HCM終末階段表現(xiàn)之一，臨床癥狀類似于擴(kuò)張型心肌病。04診斷與鑒別《內(nèi)科學(xué)》第8版：根據(jù)病史、體征、超聲心動(dòng)圖示舒張期室間隔厚度達(dá)15mm或與后壁厚度之比≥1.3。室間隔與左室后壁厚度比值≥1.3就可以診斷肥厚型心肌病嗎？實(shí)際上，這個(gè)比值并不是可靠指標(biāo)。比值大于1.3可見于不少其他疾病，比值小于1.3也可能仍然是肥厚型心肌病。權(quán)威的文獻(xiàn)中，已經(jīng)不強(qiáng)調(diào)甚至見不到比值這樣的字眼了。2011年ACC/AHA指南：肥厚型心肌病超聲測量的最大室壁厚度通?！?5mm，室壁厚度介于13-14mm時(shí)為邊緣值（尤其在有家族史的情況下）。2014年ESC指南在室壁厚度標(biāo)準(zhǔn)上與上述指南相同。2017年中國指南的表述是：二維超聲心動(dòng)圖測量的室間隔或左心室壁厚度≥15mm，或者有明確家族史者厚度≥13mm。在室壁厚度數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)上，三個(gè)指南是一致的，室間隔與左室后壁厚度比值并不是診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，要測量的并不僅僅是本科教材上說的室間隔厚度，而是要包括左室壁所有節(jié)段，左室前壁、側(cè)壁或后壁都有可能是肥厚最顯著的節(jié)段，另外診斷肥厚型心肌病不能僅看室壁增厚，同時(shí)需要限制條件。2011年ACC/AHA指南：肥厚型心肌病為肌小節(jié)基因突變所致，其診斷需排除負(fù)荷及全身性疾病導(dǎo)致的室壁肥厚；2017年中國指南的表述其診斷需排除負(fù)荷增加如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄和先天性主動(dòng)脈瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。我們標(biāo)題這里提到的肥厚型心肌病為傳統(tǒng)的概念，即肌小節(jié)基因突變所致的遺傳性心肌病，為狹義上的肥厚型心肌病，毫無疑問，肥厚性心肌病的診斷類似于高血壓病的診斷，是除外性的診斷，所以需要明確肥厚型心肌病的鑒別診斷有哪些是必要的！1.高血壓左室肥厚是獲得性HCM的最常見原因之一，懷疑HCM時(shí)應(yīng)首先排除這種疾病，此類患者高血壓病史較長，在生理性重塑的情況下，可表現(xiàn)為左室壁增厚，心肌肥厚通常呈對(duì)稱性，肥厚心肌為均勻的低回聲，室壁厚度一般≤15mm，（室間隔與左心室游離壁的厚度比多小于1.3，而大多數(shù)肥厚型心肌病的心肌肥厚是非對(duì)稱性的，室間隔與左心室游離壁的厚度比大于1.3）。失代償期左心腔可增大。心電圖示左心室高電壓。經(jīng)嚴(yán)格血壓控制6~12個(gè)月后左心室心肌肥厚可減輕或消退。篩查HCM致病基因有助于鑒別診斷。一般認(rèn)為，如果室間隔與左心室游離壁的厚度比大于1.5，則診斷為肥厚型心肌?。蝗绫戎敌∮?.3，則診斷為高血壓；如高血壓患者比值在1.3一1.5，則只有根據(jù)臨床綜合分析。2.主動(dòng)脈瓣狹窄和先天性主動(dòng)脈瓣下隔膜主動(dòng)脈瓣狹窄心肌肥厚70%~80%為對(duì)稱性輕度肥厚。超聲心動(dòng)圖可明確病變特點(diǎn)、部位及血液動(dòng)力學(xué)改變，即瓣葉數(shù)目異常、增厚、鈣化，連合處融合及運(yùn)動(dòng)受限，左心室及室間隔呈對(duì)稱性肥厚和主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張。超聲多普勒可確定狹窄嚴(yán)重程度（常為中、重度以上），而HCM患者一般無嚴(yán)中瓣膜病變，先天性主動(dòng)脈瓣下隔膜臨床表現(xiàn)與主動(dòng)脈瓣狹窄類似，需要與HCM鑒別。超聲心動(dòng)圖可見主要為對(duì)稱性肥厚，瓣下隔膜常需仔細(xì)觀察。心臟磁共振檢查清晰可見隔膜。3.運(yùn)動(dòng)員心臟肥厚健身引起的生理性重構(gòu)也可以表現(xiàn)為左心室壁增厚，但通?？梢酝ㄟ^結(jié)合影像學(xué)和功能測試與HCM進(jìn)行鑒別。在生理性重構(gòu)中，左心室壁厚度很少超過15mm，且與典型的HCM左心室壁尺寸相比，左心室壁尺寸往往更大。舒張功能，包括組織多普勒數(shù)據(jù)，在生理重塑的情況下應(yīng)該是正常的。4.心肌淀粉樣變系統(tǒng)性淀粉樣變：該病是不可溶性淀粉樣前蛋白沉積于器官或組織的細(xì)胞外區(qū)，導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)和功能障礙的一組疾病，其中心臟是淀粉樣變常累及的器官，表現(xiàn)為心肌肥厚和舒張受限。淀粉樣變導(dǎo)致的左心室肥厚通常為對(duì)稱性，可明顯增厚，但心電圖表現(xiàn)為低電壓或正常電壓。除心室肌外，房間隔和瓣膜也可發(fā)生增厚。心臟磁共振成像LGE多發(fā)生在心內(nèi)膜下，可以延展至附近心肌。淀粉樣變會(huì)有心臟外表現(xiàn)，如外周神經(jīng)病變、腹瀉或假性腸梗阻、尿蛋白或腎功能不全、玻璃體混濁等。組織病理可見組織間質(zhì)內(nèi)特別是血管壁周圍的無結(jié)構(gòu)均勻物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性?；驒z測有助于診斷。原發(fā)性心肌淀粉樣變，也常累及肝臟、腎臟等，檢查心臟時(shí)順便探查肝腎，可能就有額外的線索。5.糖原貯積?。涸摬〉蔫b別要點(diǎn)主要是多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重的左心室肥厚，早期進(jìn)展為擴(kuò)張期，常伴心室預(yù)激和傳導(dǎo)異常等心電圖表現(xiàn)。（1）Danon病：是一種罕見的X連鎖顯性遺傳性溶酶體糖原貯積病，系編碼2型溶酶體相關(guān)膜蛋白（LAMP2）的基因突變，導(dǎo)致溶酶體內(nèi)出現(xiàn)自嗜性空泡，影響臟器結(jié)構(gòu)和功能。男性常在20歲以前、女性多在成年期發(fā)病。男性患者預(yù)后極差，通常死亡的中位年齡約20歲。主要表現(xiàn)為骨骼肌病、智力發(fā)育遲緩和心肌病變。心臟受累主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的左心室對(duì)稱性肥厚，室壁厚度常在30mm以上。心電圖左心室高電壓明顯，80%以上的患者合并預(yù)激綜合征。心臟磁共振成像檢查LGE多見于前、側(cè)和（或）后壁的心內(nèi)膜下、心肌內(nèi)或透壁性，通常室間隔不受累。肌肉或心肌活檢可見特征性的病理改變，基因檢測有助于診斷。（2）單磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亞基編碼基因突變（PRKAG2）心臟綜合征：是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，由PRKAG2突變所致。該缺陷導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)支鏈淀粉累積，臨床表現(xiàn)為左心室肥厚、預(yù)激綜合征和逐漸進(jìn)展的傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病。該病通常為均勻性左心室肥厚，室壁厚度常>15mm，非對(duì)稱性肥厚多發(fā)生于下后壁或下側(cè)壁，通常不伴左心室流出道梗阻和SAM征。大部分患者無心臟外表現(xiàn)，少數(shù)可有骨骼肌異常。基因檢測有助于明確診斷。6..Anderson-Fabry?。河捎讦?半乳糖苷酶A功能缺乏或活力降低，糖鞘脂代謝存在障礙致使神經(jīng)鞘脂類在全身各種組織中如心臟，腎臟，神經(jīng)系統(tǒng)中沉積，臨床癥狀表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，是一種X連鎖遺傳的疾病。該病在心臟多表現(xiàn)為向心性心肌肥厚，由于神經(jīng)鞘脂類物質(zhì)主要沉積在內(nèi)膜下而肌層受累較輕，因此超聲心動(dòng)圖可見內(nèi)膜和外膜回聲強(qiáng)而中間肌層回聲弱的“雙邊”表現(xiàn)，一般其他HCM和高血壓患者無此征象。心電圖常表現(xiàn)為左心室高電壓及傳導(dǎo)系統(tǒng)受累，也可見短PR間期不伴預(yù)激綜合征。心臟磁共振成像LGE通常出現(xiàn)在左心室下側(cè)壁基底部，在心肌內(nèi)表現(xiàn)為正中分布，僅心內(nèi)膜下和心外膜下小部分未受累。心肌病理顯示心肌細(xì)胞肥大、胞漿內(nèi)空泡，PAS染色陽性；電鏡下可見溶酶體內(nèi)糖脂樣物質(zhì)沉積。本病通常合并其他系統(tǒng)受累的癥狀，如外周神經(jīng)疼痛、少汗、皮膚血管角化瘤、蛋白尿、腎功能不全和眼部病變等。確診依賴于α-半乳糖苷酶A酶活性的測定，基因檢測也可用于該病的診斷?；蚪閷?dǎo)的HCM表型[如Anderson-Fabry綜合征（GLA）、Danon?。↙AMP2）、Pompe?。℅AA）、AMPK介導(dǎo)的糖原儲(chǔ)存疾?。≒RKAG2）、淀粉樣變性（TTR）、Friedreich共濟(jì)失調(diào)（FRDA）、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良癥（DMPK,ZNF9）]等應(yīng)在左室肥厚的初始評(píng)估中考慮遺傳模式、多器官受累(尤其是神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼、腎臟)、心電圖特征(如預(yù)激)等對(duì)HCM與這些疾病的鑒別是有用的。7.冠心病合并心肌肥厚：HCM患者出現(xiàn)不典型心絞痛和心電圖ST-T改變、病理性Q波及廣泛對(duì)稱的倒置T波，在缺乏其他相關(guān)檢查結(jié)果的情況下易誤診為冠心病，二者需進(jìn)行鑒別診斷。冠心病患者年齡多在40歲以上，有高血壓、高脂血癥等相關(guān)危險(xiǎn)因素，發(fā)展到一定階段可并發(fā)左心室或室間隔肥厚和左心室舒張功能受損。但冠心病患者R波電壓一般不高，超聲心動(dòng)圖通常不出現(xiàn)明顯的非對(duì)稱性左心室肥厚、左心室流出道梗阻和SAM征。冠狀動(dòng)脈造影及基因檢測可協(xié)助診斷。8.內(nèi)分泌異常導(dǎo)致的心肌肥厚：（1）肢端肥大癥：由于生長激素分泌過多，會(huì)導(dǎo)致向心性或離心性左心室肥厚，離心性肥厚較為少見。（2）嗜鉻細(xì)胞瘤：過度分泌腎上腺髓質(zhì)激素的疾病也會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚。（3）糖尿?。?型糖尿病母親分娩的嬰兒中有50%、2型糖尿病中有25%出現(xiàn)左心室肥厚[86]。治療相關(guān)疾病可緩慢逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。9.藥物導(dǎo)致的心肌肥厚：長期使用某些藥物，包括促代謝合成的類固醇、他克莫司和羥氯喹，可導(dǎo)致左心室肥厚，但室壁很少>15mm。他克莫司是一種抗移植排斥的免疫抑制劑，兒童移植者應(yīng)用過程中可引發(fā)左心室肥厚甚至流出道梗阻，停用該藥后左心室肥厚可逆轉(zhuǎn)。羥氯喹是一種抗風(fēng)濕藥物，可能通過抑制溶酶體水解酶而導(dǎo)致心肌病變，主要表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大、室壁肥厚伴收縮功能減退。05分型主要有兩種分型方法：根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)測定的左心室流出道與主動(dòng)脈峰值壓力階差（LVOTG），可將HCM患者分為梗阻性、非梗阻性及隱匿梗阻性3種類型，三種類型比例各占1/3安靜時(shí)LVOTG≥30mmHg（1mmHg=0.133kPa）為梗阻性；安靜時(shí)LVOTG正常，負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)LVOTG≥30mmHg為隱匿梗阻性；安靜或負(fù)荷時(shí)LVOTG均<30mmHg為非梗阻性。根據(jù)肥厚部位，也可分為心尖肥厚、右心室肥厚和孤立性乳頭肌肥厚的HCM。06輔助檢查1.心電圖HCM患者心電圖變化出現(xiàn)較早，可先于臨床癥狀，所有患者都應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查。該檢查靈敏度高，但特異度欠佳。超過90%的HCM患者有心電圖改變，多表現(xiàn)為復(fù)極異常。心電圖改變包括：明顯的病理性Q波，尤其是下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL或V4~V6）；異常的P波；電軸左偏；心尖肥厚者常見V2~V4導(dǎo)聯(lián)T波深倒置。2.超聲心動(dòng)圖（1）二維超聲心動(dòng)圖室間隔明顯肥厚，大于15mm，肥厚部位心肌回聲呈毛玻璃樣增高，肥厚形態(tài)呈紡錘形。梗阻型以室間隔基底部肥厚為主，突向左室流出道。左室腔較正常減小，左房增大。(2)M型超聲心動(dòng)圖二尖瓣前葉收縮期CD段前向運(yùn)動(dòng)（即SAM征），致使左室流出道內(nèi)徑變窄。室間隔肥厚，與左室后壁厚度之比大于1.5。(3)多普勒超聲心動(dòng)圖梗阻型肥厚型心肌病時(shí)，取樣容積由左室腔移向左室流出道，收縮期峰值流速突然增高，頻譜呈“匕首狀”，峰值后移。(4)彩色多普勒血流顯像用于判定是否合并左室流出道梗阻，瓣膜是否存在返流。梗阻型肥厚型心肌病的特征是左室長軸切面在收縮期左室流出道內(nèi)主動(dòng)脈瓣下出現(xiàn)五彩鑲嵌明亮的血流頻譜。3.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測所有HCM患者均應(yīng)行24~48h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，以評(píng)估室性心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)，有助于判斷心悸或暈厥的原因；4.心臟磁共振成像心臟磁共振成像較超聲心動(dòng)圖提供的信息更多。釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化是識(shí)別心肌纖維化最有效的方法，LGE與死亡、SCD等風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。約65%的HCM患者出現(xiàn)LGE，多表現(xiàn)為肥厚心肌內(nèi)局灶性或斑片狀強(qiáng)化，以室間隔與右心室游離壁交界處局灶狀強(qiáng)化最為典型。5.冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層成像或冠狀動(dòng)脈造影適用于有疑似心絞痛癥狀和心電圖有ST-T異常者有重要鑒別價(jià)值，將影響下一步治療策略的患者或擬行心臟手術(shù)的患者；對(duì)于有心臟停搏的成年幸存者，或合并持續(xù)性室性心律失常的患者也建議行冠狀動(dòng)脈評(píng)估。另外可進(jìn)行心內(nèi)膜活檢、.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢查、基因檢測明確遺傳學(xué)異常等檢查。07HCM的治療概要迄今為止，HCM的治療原則旨在改善癥狀、減少合并癥和預(yù)防猝死。其治療方法主要是減輕流出道梗阻、改善心室順應(yīng)性、防治血栓栓塞事件和識(shí)別高危猝死患者。主要包括有藥物治療與非藥物兩大類。1.有癥狀且存在LVOTO（左室流出道梗阻）患者（1）藥物治療一線治療方案為給予β受體阻滯劑（劑量可加至最大耐受劑量）以改善癥狀（Ⅰ類）；若不耐受或存在禁忌癥，改用維拉帕米（小劑量起始至最大耐受），但對(duì)于LVOTG嚴(yán)重升高(≥100mmHg)、嚴(yán)重心衰或竇緩患者，維拉帕米慎用（Ⅰ類）；對(duì)于β受體阻滯劑和維拉帕米不耐受或有禁忌癥者，考慮給予地爾硫卓（劑量可加至最大耐受劑量）（Ⅱa類）；此外，可給予丙吡胺改善癥狀，應(yīng)用時(shí)注意其可增加心房顫動(dòng)（房顫）患者心室率（Ⅰ類）；謹(jǐn)慎采用低劑量襻利尿劑或噻嗪類利尿劑改善勞力性呼吸困難（Ⅱb類）；避免使用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，包括硝酸鹽類和磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱa類）。（2）室間隔切除術(shù)指征左室流出道峰值壓差≥50mmHg伴中重度癥狀（NYHA心功能分級(jí)III~IV級(jí)），且藥物難以控制；左室流出道梗阻（左室流出道峰值壓差≥50mmHg）導(dǎo)致反復(fù)活動(dòng)后暈厥，且藥物難以控制；同時(shí)存在其他需行手術(shù)的疾?。ㄈ缍獍晷扪a(bǔ)/置換術(shù)）。（3）經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)指征左室流出道峰值壓差≥50mmHg伴中重度癥狀（NYHA心功能分級(jí)III~IV級(jí)），且藥物治療難以控制；左室流出道梗阻（左室流出道峰值壓差≥50mmHg）致患者反復(fù)活動(dòng)后暈厥，且藥物治療難以控制，不過，年齡<40歲的HCM患者不推薦室間隔心肌酒精消融術(shù)（III，C）；對(duì)室間隔顯著增厚≥30mm患者的療效不肯定，通常不考慮室間隔心肌酒精消融術(shù)（IIb，C）。2.有癥狀但無LVOTO患者治療重點(diǎn)是管理心衰、心律失常和心絞痛；對(duì)于藥物治療無效的進(jìn)展性左心室收縮或舒張功能不全的患者，應(yīng)考慮行心臟移植。心衰患者：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)且左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%的患者，應(yīng)考慮β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓、低劑量利尿劑治療（Ⅱa類）；NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)且LVEF＜50%的患者，應(yīng)考慮β受體阻滯劑、ACEI/ARB、小劑量襻利尿劑治療，且均應(yīng)考慮接受鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯）治療（Ⅱa類）。NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF＜50%的永久性房顫患者，可考慮應(yīng)用小劑量地高辛控制心室率（