骨痹診療方案

骨痹（骨關(guān)節(jié)?。┰\療方案骨痹（骨關(guān)節(jié)病）診療方案一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）。（1）初起多見腰腿、腰脊、膝關(guān)節(jié)等隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈。（2）起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中老年。（3）局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲。嚴(yán)重者可見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形，腰彎背駝。（4）X線攝片檢查示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。（5）查血沉、ASO、RF等與風(fēng)濕痹、尪痹相鑒別。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)及2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)病診斷及治療指南。骨關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）多見于中老年。（2） 多累及負(fù)重關(guān)節(jié)，如膝、髖、踝、脊柱等。（3） 累及的關(guān)節(jié)隱痛，活動(dòng)或勞累后加重，休息后能減輕；或進(jìn)而持續(xù)疼痛，伴關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)后見好轉(zhuǎn)，或有關(guān)節(jié)腔積液，后期關(guān)節(jié)腫脹增大，活動(dòng)受限、畸形，但無(wú)強(qiáng)直。（4）X線證實(shí)為退行性關(guān)節(jié)炎。膝、手、髖骨關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)2.2.1膝骨關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月來(lái)大多數(shù)日子膝關(guān)節(jié)疼痛。有骨擦音。晨僵＜30分鐘。年齡＞38歲。有骨性膨大。符合①②③④或①②⑤或①④⑤者，可診斷膝骨關(guān)節(jié)病。（2）臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月來(lái)大多數(shù)日子膝關(guān)節(jié)疼痛。X線片示緣骨贅形成。關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)病。年齡＞40歲。晨僵＜30分鐘。有骨摩擦音。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者，可診斷膝骨關(guān)節(jié)病。手骨關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵。10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)＞2個(gè)。掌指關(guān)節(jié)腫脹＜2個(gè)。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大＞2個(gè)。10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)＞1個(gè)。滿足①+②+③+④條或①+②+③+⑤條，可診斷手骨關(guān)節(jié)病。注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第2、3遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。髖骨關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛。紅細(xì)胞沉降率（ESR）＜20mm/h。X線片有骨贅形成。X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。滿足①+②+③條或①+②+④條或①+③+④條者，可診斷髖骨關(guān)節(jié)病。2.3骨關(guān)節(jié)病放射學(xué)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Kellgren和Lawrenee法分5級(jí)）0級(jí)：正常。I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅?？诩?jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。皿級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小。IV級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。2.4骨關(guān)節(jié)病功能分級(jí)I級(jí)：可作各種活動(dòng)。口級(jí)：中度受限，雖有1個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)不適或活動(dòng)受限，但仍可從事正?；顒?dòng)。皿級(jí)：明顯受限，只能生活自理，但不能從事一般活動(dòng)。V級(jí)：臥床或坐臥，生活不能自理。（二）證候診斷肝腎虧虛證：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、時(shí)輕時(shí)重、曲伸不利，或伴關(guān)節(jié)彈響，腰膝酸軟，腰腿不利，屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇；或伴關(guān)節(jié)變形，筋肉萎縮，形寒肢冷；或五心煩熱、午后潮熱。舌淡，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白或白膩，脈沉細(xì)或沉細(xì)澀。寒濕痹阻證：肢體、關(guān)節(jié)酸痛，或關(guān)節(jié)局部腫脹，屈伸不利，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，得熱痛減，遇寒痛增，活動(dòng)時(shí)疼痛加重；或伴腰膝酸軟，四肢乏力；或納食欠佳，大便溏薄，小便清長(zhǎng)。舌苔薄白或白滑，脈弦緊或弦緩。濕熱阻絡(luò)證：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)不利，拒按，局部觸之灼熱。發(fā)熱，口渴，煩悶不安；或伴腰膝酸軟，四肢乏力，大便干結(jié)，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。痰瘀互結(jié)證：曾有外傷史，或痹痛日久，關(guān)節(jié)刺痛、掣痛，或疼痛較劇，入夜尤甚，痛有定處；或伴肢體麻木，不可屈伸，反復(fù)發(fā)作，骨關(guān)節(jié)僵硬變形，關(guān)節(jié)及周圍可見瘀色。舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白膩或黃膩，脈細(xì)澀。氣血兩虛證：關(guān)節(jié)酸沉，隱隱作痛，曲伸不利，肢體麻木、四肢乏力；或伴形體虛弱，面色無(wú)華，汗出畏寒，時(shí)感心悸，納呆，尿多便溏。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)或沉虛而緩。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減，獨(dú)活、桑寄生、懷牛膝、杜仲、黨參、秦艽、川芎、桂枝、細(xì)辛、狗脊、雞血藤、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、生姜、大棗、甘草。中成藥：金烏骨通膠囊、天麻祛風(fēng)補(bǔ)片、益腎蠲痹丸、壯骨關(guān)節(jié)丸、尪痹膠囊（片、顆粒）、金天格膠囊、仙靈骨葆片、獨(dú)活寄生合劑等。寒濕痹阻證治法：散寒除濕，溫經(jīng)活絡(luò)。推薦方藥：烏頭湯合桂枝附子湯加減，附子、黃芪、桂枝、白芍細(xì)辛、川芎、炙麻黃、羌活、秦艽、白術(shù)、獨(dú)活、懷牛膝、生姜、大棗、甘草。中成藥：正清風(fēng)痛寧緩釋片、附桂骨痛膠囊、通痹片、骨龍膠囊寒濕痹顆粒（膠囊、片）、疏風(fēng)活絡(luò)膠囊、草烏甲素片、祖師麻片、獨(dú)一味片、盤龍七片等。濕熱阻絡(luò)證治法：清熱除濕，通絡(luò)止痛。推薦方藥：四妙湯加減，黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝、知母、忍冬藤、絡(luò)石藤、豨薟草、透骨草、大棗、甘草。中成藥：濕熱痹顆粒（片、膠囊）、新癀片、四妙丸等。痰瘀互結(jié)證治法：活血祛瘀，化痰通絡(luò)。推薦方藥：身痛逐瘀湯合二陳湯加減，桃仁、紅花、川芎、秦艽獨(dú)活、羌活、沒(méi)藥、當(dāng)歸、五靈脂、懷牛膝、地龍、陳皮、法半夏、茯苓、甘草。中成藥：小活絡(luò)丸、大活絡(luò)丸、血栓通膠囊、血塞通分散片等。氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血，舒筋和絡(luò)。推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減，黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、炙升麻柴胡、當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、川芎、獨(dú)活、透骨草、淫羊藿、懷牛膝、巴戟天、大棗、甘草。中成藥：八珍丸、痹祺膠囊等。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液參附注射液、清開靈注射液、炎琥寧注射液、生脈注射液、參麥注射液、燈盞細(xì)辛注射液、血栓通注射液、血塞通注射液、疏血通注射液、川芎嗪注射液、鹿瓜多肽注射液、骨肽注射液等。（三）外治法根據(jù)病情及臨床實(shí)際，選擇中藥外敷、外貼敷膏藥、中藥離子導(dǎo)入、中藥泡洗、中藥薰洗、中藥全身浸浴、中藥穴位貼敷等療法。辨證選用外用藥物，如偏寒濕痹阻者，酌情選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥物，偏濕熱痹阻者，酌情選用清熱除濕、宣痹通絡(luò)之品等。（四）針灸療法體針：根據(jù)病情辨證循經(jīng)取穴或局部取穴。灸法：根據(jù)病情辨證采用溫針灸、直接灸或間接灸法等，也可選用多功能艾灸儀治療。其他：根據(jù)患者病情，可行穴位注射、鈹針療法、火針療法，還可選用針刺手法針療儀、電磁治療儀配合治療。（五）手法治療根據(jù)病情和不同部位，可配合手法按摩治療。頸椎疼痛，可運(yùn)用“施氏十二字養(yǎng)生功”防治頸椎病技術(shù)、孫氏旋轉(zhuǎn)手法治療神經(jīng)根型頸椎病技術(shù)等。（六）其他療法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如牽引，拔罐，蠟療等。可配合治療儀進(jìn)行治療，如：智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、熏蒸床、醫(yī)用智能汽療儀、腿浴治療器、三維多功能牽引床、電腦三維多功能牽引裝置、椎間盤復(fù)位機(jī)、電腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床、阿是超聲波治療儀、特定電磁波治療儀、多頻率微波治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者，可使用骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行治療。膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限者，可運(yùn)用“長(zhǎng)圓針解結(jié)法”治療膝關(guān)節(jié)骨痹技術(shù)治療。腰背疼痛明顯者，可運(yùn)用“益氣通經(jīng)”指針?lè)ㄖ委熝甸g盤突出癥技術(shù)、鉤活術(shù)治療腰椎間盤突出癥技術(shù)進(jìn)行治療。藥物及保守療效不佳、關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限者，可行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、踝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨鉆孔減壓術(shù)、骨膜，軟骨膜，軟骨細(xì)胞，或間質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù)、截骨矯形術(shù)；關(guān)節(jié)嚴(yán)重活動(dòng)障礙，或有骨片脫落者，可行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)沖洗、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)等。（八）康復(fù)訓(xùn)練針對(duì)不同關(guān)節(jié)的功能障礙選擇適宜的康復(fù)訓(xùn)練方法。（九）調(diào)攝護(hù)理心理調(diào)攝幫助患者保持心情愉快，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食起居調(diào)攝忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁飲酒；避風(fēng)寒、慎勞累。關(guān)節(jié)功能鍛煉：急性期應(yīng)減少患病關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不宜臥床休息；當(dāng)急性期癥狀緩解后，應(yīng)積極進(jìn)行鍛練，以關(guān)節(jié)的非負(fù)荷運(yùn)動(dòng)及增強(qiáng)肌力和耐力的運(yùn)動(dòng)為主。三、療效評(píng)價(jià)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94），2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》骨關(guān)節(jié)病（骨痹）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合美國(guó)西部Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（thewesternOntarioandMcMasteruniversitiesosteoarthritisindex，WOMAC）評(píng)價(jià)。（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)（1）疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床控制：疼痛、腫脹癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少n95％；顯效：疼痛、腫脹癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少n70%,<95%;有效：疼痛、腫脹癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少>30%,<70%;無(wú)效：疼痛、腫脹癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少<30%。注：疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)3項(xiàng)癥狀/體征為判定指標(biāo)。（2）中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)②證候療效標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少>95%;顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少> 70%,<95%;有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少>30%,<70%;無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分x100%。西醫(yī)療效評(píng)估結(jié)合關(guān)節(jié)功能分級(jí)及WOMAC骨關(guān)節(jié)病指數(shù)評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）評(píng)價(jià)方法根據(jù)患者骨關(guān)節(jié)病的不同部位、不同入院時(shí)間選用相應(yīng)的評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。入院當(dāng)天、入院后7、14、20天：均進(jìn)行中醫(yī)證侯積分、關(guān)節(jié)功能分級(jí)，或結(jié)合WOMAC（VAS）評(píng)價(jià)。

骨關(guān)節(jié)病放射學(xué)分級(jí)：僅在入院當(dāng)天進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Kellgren和Lawrenee標(biāo)準(zhǔn)；以后6?12月1次。中醫(yī)證候積分分級(jí)量化評(píng)分表癥狀0分1分2分3分合計(jì)關(guān)節(jié)疼痛（患者評(píng)價(jià)，VAS評(píng)分）0級(jí)1?3級(jí)4?6級(jí)7?10級(jí)關(guān)節(jié)疼痛（醫(yī)生評(píng)價(jià)，VAS評(píng)分）無(wú)壓痛（0級(jí)）壓之訴痛（1?3級(jí)）壓之訴痛伴皺眉（4?6級(jí)）壓痛伴關(guān)節(jié)退縮（7?10級(jí)）關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)無(wú)腫脹或腫脹消失關(guān)節(jié)輕度腫脹、皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)的骨標(biāo)志仍明顯關(guān)節(jié)中度腫脹、關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨標(biāo)志不明顯關(guān)節(jié)重度腫脹、關(guān)節(jié)腫脹甚、皮膚緊、骨標(biāo)志消失晨僵（或關(guān)節(jié)僵硬）無(wú)，或VI分鐘1?15分鐘16?30分鐘>30分鐘關(guān)節(jié)活動(dòng)不利活動(dòng)正?；顒?dòng)輕度受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少〈1/3活動(dòng)明顯受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少三1/3活動(dòng)嚴(yán)重受限,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少三1/2，甚或僵直關(guān)節(jié)冷痛、喜暖惡寒無(wú)有關(guān)節(jié)灼熱無(wú)有關(guān)節(jié)酸軟乏力無(wú)有關(guān)節(jié)變形無(wú)有

頭暈耳鳴無(wú)有骨蒸煩熱無(wú)有面色無(wú)華心悸氣短無(wú)有舌象（舌質(zhì)、舌苔）正常舌苔薄白或白滑；舌紅，苔黃膩；舌淡，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白或白膩脈象正常脈弦緊或弦緩；脈濡數(shù)或滑數(shù)；脈沉細(xì)或細(xì)澀病情分級(jí)重度：＞15分 口 中度：11?15分 口輕度：W10分 口W0MAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分表（0?100mmVAS）癥狀0分沒(méi)有困難1分輕微2分中等3分非常4分極端計(jì)分疼痛（你的疼痛有多嚴(yán)重？）在平地上走路時(shí)上下樓梯時(shí)晚上睡覺(jué)時(shí)坐起或者躺下時(shí)站立時(shí)僵