骨科檢查法電子稿

骨科檢查法骨科檢查包括軀干、四肢的骨關節(jié)、肌肉、肌鍵、韌帶、筋膜、神經(jīng)、血管、皮膚及皮下組織，這些組織的損傷和疾病，往往需要系統(tǒng)體檢、局部檢查及某些特殊輔助檢查，綜合分析方能得出正確診斷。第一節(jié)骨科理學檢查的原則．高度的愛傷觀念檢查動作輕柔，切忌粗暴，以免增加患者痛苦或使病情加重。．系統(tǒng)全面要處理好全身和局部的關系，注意有無休克、重要臟器合并傷及重要全身性疾病。關節(jié)部位的檢查，需包括引起該關節(jié)運動的肌肉和神經(jīng)。．認真細致要仔細地檢查，有時需反復檢查，如實地反映客觀情況，并做好記錄。4．檢查有序按照視診、觸診、叩診、動診、測量和其他特殊檢查的順序進行。先健側(cè)后患側(cè)，先健處后患處，先主動后被動。5．充分顯露檢查上肢或腰背部時應脫去上衣，檢查下肢時應脫去長褲，以免因衣服的遮蓋而遺漏重要體征。6．兩側(cè)對比許多體征只有在兩側(cè)對比之下才能顯示出來，如肢體的長短、肌肉萎縮、關節(jié)動度等。如兩側(cè)均有傷病，可與正常人對比。第二節(jié)一般檢查內(nèi)容（一）視診皮膚有無擦傷、發(fā)給、寮斑、水腫、淺靜脈怒張、癱痕、潰瘍、竇道等。有無肌萎縮。骨關節(jié)有無畸形、短縮，兩側(cè)是否對稱。觀察四肢軀干的姿勢、活動度及步態(tài)。（二）觸診皮膚溫度、張力、彈性、毛細血管充盈反應、壓痛點及有無凹陷性水腫。有無肌肉痙攣和萎縮。有無皮下捻發(fā)音及關節(jié)積液。骨性標志是否正常，有無骨擦音及異?；顒佣?。包塊的大小、質(zhì)地、活動度、壓痛否，與周圍組織的關系，有無波動，所屬淋巴結(jié)是否腫大。（三）0口診是否有局部叩擊痛、放射痛及軸向叩擊痛。動診檢查關節(jié)的活動度及肌力大小，觀察有無主動活動及活動范圍，然后進行被動檢查。測里肢體長度、周徑、軸線及關節(jié)主動、被動活動度(關節(jié)動度見關節(jié)檢查部分)。．肢體長度(1)上肢：全長自肩峰至尺骨莖突或中指尖。上臂由肩峰至肪骨外上裸。前臂自尺骨鷹嘴至尺骨莖突，或自朧撓關節(jié)至撓骨莖突。(2)下肢：全長自骼前上棘至內(nèi)踩下端。大腿長度自骼前上棘至內(nèi)收肌結(jié)節(jié)或膝關節(jié)間隙。小腿自膝關節(jié)間隙至外躁下端。．肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，兩側(cè)對稱平面?zhèn)攘繉Ρ?。如髕上10。m處測量大腿周徑。測量時使用軟尺。．肢體軸線測量(1)上肢軸線：上肢伸直、前臂旋后位，肪骨頭、朧骨小頭、撓骨頭和尺骨小頭4點連成一條直線。上臂與前臂之軸線相交形成一向外偏的角度(5“一15。)稱提攜角。如該角度增大或減少稱肘外翻(Cubitusvalgus)或肘內(nèi)翻(cubitusvarus)。(2)下肢軸線：患者仰臥或立位，兩腿伸直并攏，正常時兩膝內(nèi)側(cè)和兩內(nèi)跺可同時接觸，骼前上棘、髕骨中點與第1、2趾之間連成一條直線。膝內(nèi)翻(genuvarum)，兩躁并攏時兩膝之間有距離；膝外翻(genuval-gum)，兩膝并攏時兩側(cè)內(nèi)踩間有距離(圖48一1)。第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查一、感覺一般檢查痛覺和觸覺即可，必要者進一步檢查溫覺、兩點辨別覺和實體覺。常用棉花簽測觸覺，用注射針頭測痛覺；記錄障礙邊界，了解病損部位及程度，觀察疾病進展狀況及治療效果。二、運動檢查步態(tài)、肌力及肌張力。肌力用6級分類法記錄。O級，無肌肉收縮。1級，肌肉稍有收縮。2級，不對抗重力，能達到關節(jié)完全動度。3級，對抗重力，能達到關節(jié)完全動度，但不能對抗阻力。4級，對抗重力并加一定阻力，能達到關節(jié)完全動度。5級，正常。

三、反射三、反射檢查各種深、淺反射，兩側(cè)對比，觀察有無減弱、消失或亢進。并檢查有無病理反射。四、神經(jīng)營養(yǎng)和括約肌功能檢查檢查皮膚有無出汗、萎縮，毛發(fā)和指甲情況。大小便有無失禁，肛門括約肌收縮力。第四節(jié)關節(jié)檢查一、 四肢主要關節(jié)的活動度和肌肉神經(jīng)支配了解正常關節(jié)的活動范圍，以識別關節(jié)活動的異常。了解肌肉的神經(jīng)支配，根據(jù)肌肉運動功能來判斷某一神經(jīng)是否損傷及損傷程度（表48一1）。二、 各關節(jié)的檢查（一）肩關節(jié).肩部外形肩關節(jié)脫位、三角肌癱瘓，呈“方肩”畸形，副神經(jīng)損傷表現(xiàn)斜方肌萎縮，表現(xiàn)為垂肩。高肩腳癥及脊柱側(cè)彎，肩部高低不對稱。.壓痛點肪二頭肌鍵鞘炎在結(jié)節(jié)間溝處壓痛；岡上肌損傷多在朧骨大結(jié)節(jié)上壓痛，肩峰下滑囊炎在肩峰下方稍內(nèi)側(cè)壓痛。肩部骨折處局部壓痛。.肩關節(jié)主動和被動活動度檢查（圖48—2）。?特殊體征(1)杜加斯征(Dugassign):正常時屈肘位手能觸及對側(cè)肩部，肘部可同時貼胸，為陰性。當肩關節(jié)脫位時，手和肘不能同時接觸對側(cè)肩部及貼胸，為陽性。120。(2)疼痛?。杭珀P節(jié)運動時，當岡上肌鍵有病損時，肩外展在70120。之間能引起疼痛，疼痛最常見的部位在肩峰下，在此范圍內(nèi)肌健與肩峰下面摩擦撞擊，在此范圍外無疼痛。肘關節(jié).腫脹、畸形和壓痛點肘部骨折、脫位時，局部可有腫脹、畸形及壓痛點。2.提攜角的改變正常提攜角為5。一15。，＞15。為肘外翻，＜5”為肘內(nèi)翻(圖48

34^3附關節(jié)提攬角U）iF-：＜（外翻角5Q-l5D）fC2）肘外彌O0”⑶肘內(nèi)翻（V5”）3.肘關節(jié)主被動活動度的檢查（圖48—4）。（三） 前臂（上下尺撓關節(jié)）?旋轉(zhuǎn)動度檢查（圖48—4）。.前臂伸肌緊張試驗，又稱Mills征患肢伸直肘關節(jié)，握拳、屈腕，然后將前臂旋前時，誘發(fā)肘外側(cè)疼痛為陽性。見于肪骨外上裸炎或稱網(wǎng)球肘。.肘部骨性標志正常肘關節(jié)伸直時，肪骨內(nèi)、外上裸和尺骨鷹嘴突三個骨性標志應在一條直線上，肘關節(jié)屈曲時呈一等腰三角形稱為肘后三角（圖48—5）。肘關節(jié)后脫位時，肘后三角關系改變。（四） 腕關節(jié).腫脹、畸形和壓痛點撓骨遠端ColleS骨折，呈“餐叉”或“槍刺”畸形，局部腫脹、壓痛。腕舟骨骨折時，鼻煙窩處腫脹和壓痛。.腕關節(jié)主被動活動度的檢查（圖48—6）。（五） 手部掌指關節(jié)和指間關節(jié)?腫脹、畸形和壓痛點手部骨關節(jié)損傷、骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等有畸形、腫屁伸潔動 徒前，錠后圖48書肱骨內(nèi)丿卜上專與

尺骨鷹嘴憲三點關系

（1〉伸宜位三點呈一條直線：4】屈

曲位三點呈一牛筆哽二侑形脹及壓痛。?主被動活動度的檢查（圖48—7）。章捋去肯補伸外展手描忡直中*位（六）髖關節(jié).步態(tài)髖關節(jié)外傷、感染、各種關節(jié)炎等可引起步態(tài)改變。.壓痛點及叩擊痛關節(jié)感染、結(jié)核、股骨頸骨折等，在關節(jié)前方均有壓痛，縱向叩擊肢體遠端或叩擊大轉(zhuǎn)子可出現(xiàn)疼痛。.髓關節(jié)主被動活動度的檢查（圖48—8）。.大轉(zhuǎn)子位置的測量股骨頸骨折、髓關節(jié)后脫位時，大轉(zhuǎn)子向上移位，可通過如下測得。骼坐線（Nelaton線）：即骼前上棘至坐骨結(jié)節(jié)的連線?；颊邆?cè)臥，髓關節(jié)半屈曲或伸直位時，正常時大轉(zhuǎn)子頂點在骼坐線上。股骨頸骨折、髕關節(jié)后脫位時，大轉(zhuǎn)子上移超出此線之上（圖48—9）。骼股三角（Bryant三角）：患者仰臥位，從骼前上棘向地平面畫一條垂直線作為三角形底邊，再自骼前上棘與股骨大轉(zhuǎn)子頂端畫一條連線，最后自大頂端轉(zhuǎn)子畫一條垂直于底邊的線，為三角形水平邊，比較兩側(cè)水平邊的長度。股骨頸骨折或髓關節(jié)后脫位時，水平邊變短。Shoemaker線：自兩側(cè)大轉(zhuǎn)子頂端與同側(cè)骼前上棘連線的延長線，正常時相交于臍或臍上中線，一側(cè)大轉(zhuǎn)子上移，則延長線相交于臍下且偏離中線。?特殊體征(1)托馬斯征(ThomaSSign):患者平臥位，健側(cè)髓膝關節(jié)盡量屈曲，雙手抱健膝，使腰部貼于床面，如患髓不能伸直，或雖能伸直但腰部出現(xiàn)前突，貝OThomaS征陽性。見于髓關節(jié)病變或骼腰肌痙攣(圖48—10)。

（2）單腿站立提腿試驗（Trendelen-burgtest）:患者站立，患側(cè)下肢負重，提起健肢髓膝屈曲，觀察健側(cè)臀皺璧，如健側(cè)皺璧下垂，軀干向患側(cè)傾斜為陽性，見于髓關節(jié)脫位或臀中、小肌麻痹，反之則為陰性（圖48—11）。（3）望遠鏡試驗（Telescopetest）:患者平臥位，下肢伸直，檢查者一手握住小腿，沿身體縱軸向上推拉，另一手摸著同側(cè)大轉(zhuǎn)子，如觸及有活塞樣活動感覺，為陽性。見于髓關節(jié)脫位，尤以幼兒體征更為明顯。圖48-10欄關節(jié)屈曲攣網(wǎng)橙變醫(yī)圈4S-H單腿站立提龍試臉圖48-10欄關節(jié)屈曲攣網(wǎng)橙變醫(yī)圈4S-H單腿站立提龍試臉（1）陰地⑵陽性（七）膝關節(jié).觀察有無跋行，能否下蹲，單腿下蹲和起立動作有無困難，兩側(cè)對比。有無膝內(nèi)爵（O形腿）；有無膝外翻（X形腿）。.關節(jié)有無紅、腫，皮膚溫度情況。.壓痛點內(nèi)外側(cè)間隙及側(cè)副韌帶處是否有壓痛。.膝關節(jié)主被動活動度的檢查（圖48一12）。?特殊體征（1）浮髕試驗：膝伸直位，檢查者一手掌按壓髕上囊，使關節(jié)液集中于髕骨下，另一手示指以垂直方向擠壓髕骨，如感覺髕骨浮動或有撞擊股骨裸之感覺，即為陽性。見于關節(jié)積液、積血。節(jié)積液、積血。(2)髕骨摩擦試驗：膝關節(jié)伸直，股四頭肌放松，檢查者一手壓住髕骨并使其在股骨裸關節(jié)面上、下、左、右摩擦移動，如有粗糙摩擦感或患者感覺疼痛，即為陽性。見于髕骨軟化癥、骨關節(jié)炎患者。(3)麥氏(McM盯ray)征：患者仰臥位，檢查者一手握住跺部，另一手按住患膝部，使膝關節(jié)完全屈曲，當小腿于內(nèi)收、外旋位，同時伸直膝關節(jié)時，如引起疼痛或響聲為陽性，說明內(nèi)側(cè)半月板損傷。反之小腿外展、內(nèi)旋，同時伸直膝關節(jié)，如有彈響或疼痛，表示外側(cè)半月板損傷。(4)側(cè)方擠壓試驗：膝伸直位，強力被動內(nèi)收或外展膝部，一側(cè)半月板受擠壓，而另側(cè)副韌帶承受張力。此試驗既可檢查半月板有無損傷，又可檢查側(cè)副韌帶有無損傷。(5)重力試驗：患者側(cè)臥位，患肢在上，檢查者托住患者大腿，并囑膝關節(jié)做主動屈伸活動，檢查者可于小腿向下加一定壓力，如引起內(nèi)側(cè)痛說明內(nèi)側(cè)半月板損傷，如引起外側(cè)痛說明外側(cè)副韌帶損傷。反之，當患肢在下側(cè)臥位做重力試驗時，出現(xiàn)內(nèi)側(cè)痛表示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，出現(xiàn)外側(cè)痛，表示外側(cè)半月板損傷。(6)Apley試驗(研磨試驗)：患者俯臥位，屈膝90。，檢查者一條腿壓在患者大腿上，雙手握住足部，向下擠壓并作內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，如出現(xiàn)一側(cè)疼痛，說明該側(cè)半月板損傷。向上提起并作內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)一側(cè)疼痛，說明該側(cè)副韌帶損傷。(7)抽屜試驗：患者仰臥位，屈膝90。，足平放于床上，檢查者握住小腿上部作前拉后推動作，正常時前后有少許動度。如前拉活動度加大，表明前交叉韌帶斷裂。如后推動度加大，表明后交叉韌帶損傷(圖48!13)。(8)關節(jié)內(nèi)響聲：盤狀半月板、關節(jié)內(nèi)游離體等，在膝關節(jié)屈伸活動時常有響聲，有時

伴有疼痛或不適感。（八）踩關節(jié)與足1?足部畸形常見有扁平足、馬蹄足、內(nèi)翻足、外翻足、仰趾足、姆外翻、弓形足等。2?腫脹創(chuàng)傷、關節(jié)炎等均可出現(xiàn)腫脹。?壓痛點創(chuàng)傷及各種關節(jié)炎可有局限性壓痛或較廣泛的壓痛。?足躁部關節(jié)主被動活動度的檢查躁關節(jié)中立位為足與小腿間呈90“角。應檢查腸屈、背屈、內(nèi)外翻的角度。壞趾關節(jié)、趾間關節(jié)以伸直為中立位（圖48一14）。（九）脊柱骨盆的檢查法1?步態(tài)跋行可反映骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎、肢體疼痛、關節(jié)病變及下肢不等長等情況。

.脊柱畸形先天性發(fā)育畸形、特發(fā)性脊柱側(cè)彎均可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎畸形，腰椎間盤突出癥亦可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。強直性脊柱炎可引起駝背畸形，脊柱結(jié)核或椎體壓縮骨折，多有后凸畸形。?脊柱活動度令患者站立，伸直兩膝，作前屈、后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)動作，觀察其活動度及有無疼痛。各種原因的疼痛及腰肌痙攣均可使脊柱活動度受限。脊柱活動度檢查見圖48—15。.局部壓痛讓患者俯臥肌肉松弛時檢查。局部壓痛部位大多是病變所在。如腰肌勞損時髕棘肌大多有壓痛。腰髕和骼骼勞損時，腰：髕1間及髕骼關節(jié)有局限壓痛。棘突壓痛常見于棘上韌帶損傷或棘突骨折；腰椎間盤突出癥多在突出平面的棘突間旁側(cè)（患側(cè)）壓痛，并可（患側(cè)）壓痛，并可引起小腿及足跟部放射痛。?特殊體征（1）直腿抬高試驗：患者仰臥，兩腿伸直，分別作直腿抬高。正常時兩側(cè)抬高幅度相等（＞70〃）且無疼痛。若一側(cè)抬高幅度明顯降低和疼痛，即為陽性（圖48一16）。在腰椎間盤突出癥者，直腿抬高受限，并有向患側(cè)小腿和足放射痛。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再將躁關節(jié)被動背屈，如再度出現(xiàn)放射痛，則稱為直腿抬高加強試驗陽性，為腰椎間盤突出癥的主要診斷依據(jù)。腰髕勞損、急性髕骼勞損時，患側(cè)抬高受限，但無小腿或足部放射痛。（2）頸靜脈壓迫試驗：在腰椎間盤突出癥，壓迫患者兩側(cè)頸靜脈約1分鐘，可引起患側(cè)下肢放射痛和麻木感，咳嗽、打噴嚏、用力解大便時也可引起類似癥狀。（3）骨盆分離及擠壓試驗：患者仰臥，用兩手將骼骨翼由兩側(cè)向中間壓擠或向兩側(cè)分離。如有骨盆骨折，則引起骨折處疼痛，檢查時動作輕柔，以免加重損傷；髕骼關節(jié)有勞損或病變，亦可引起患部疼痛（圖48—17）。（4）跟膝試驗（〃4”字試驗）：將患側(cè)足跟置于對側(cè)膝部并向后推壓膝部，可使骼骼韌帶緊張，如有病變可引起疼痛。（5）拾物試驗：患者拾取地上物件，僅屈膝與髓，而腰挺直不能彎曲者為陽性（檢查脊柱有無屈曲運動障礙），多見于胸腰椎病變。第五節(jié)特殊檢查一、x線檢查骨與關節(jié)損傷、炎癥、退變、腫瘤、瘤樣病變、先天畸形等，常需X線拍片檢查。一般攝正側(cè)位，手足攝正斜位，脊柱必要時加攝斜位，此外，有的還需拍攝特殊位置，如舟狀骨放大位片，跟骨髕骨的軸位片，Cl、2部位的張口位片等。必要時兩側(cè)對照。二、造影檢查關節(jié)內(nèi)病變可通過造影協(xié)助診斷。常用于肩關節(jié)、腕關節(jié)、髓關節(jié)和膝關節(jié)。造影劑有氣體及有機碘劑兩種，造影前需作碘過敏試驗。血管損傷、動脈瘤、動靜脈屢、血管瘤、靜脈栓塞等可通過動脈或靜脈造影協(xié)助診斷。三、計算機體層攝影檢查計算機體層攝影檢查(computertomograPhy,CT)已在骨科臨床廣泛應用，它對許多疾病有重要的診斷價值，如骨腫瘤、椎間盤突出、椎管狹窄、脊柱損傷、骨折、炎癥、骨壞死、先天畸形、退行性變等。螺旋CT可快速重建骨骼的三維圖像。四、磁共振成像磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)是近年來應用于臨床的重要檢查技術。對不同軟組織分辨率高，尤其對脊柱脊髓、關節(jié)、肢體骨與軟組織的疾病具有重要的診斷價值?？勺魇笭?、冠狀、橫斷等多維成像。五、放射性核素檢查通常應用99rnTC標記的磷酸化合物和有機磷酸鹽作顯像劑，靜脈注射后，在血供豐富、代謝活躍的骨組織中分布濃聚。它對骨腫瘤、骨髓炎、骨壞死、骨代謝性疾病、骨移植術后成活情況，具有較重要診斷價值?？勺骶植繖z查，也可進行全身檢查。六、關節(jié)穿刺關節(jié)因創(chuàng)傷積血、關節(jié)內(nèi)感染、慢性創(chuàng)傷性炎癥或其他關節(jié)炎而致的關節(jié)腫脹，為了診斷和治療，常需作關節(jié)穿刺抽液，檢查液體顏色、比重、細胞，必要時涂片染色查找細菌，作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。最常穿刺的是膝關節(jié)，其次為髓關節(jié)、肩關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、躁關節(jié)。膝關節(jié)穿刺點可在髕骨內(nèi)下、外下、內(nèi)上、外上約1Cm處。髓關節(jié)穿刺點在骼前上棘與恥骨蜻連線中點、股動脈外側(cè)Icm處，垂直進針。肩關節(jié)穿刺途徑可在肩關節(jié)前方或側(cè)方，常在三角肌前