復(fù)件Y腹部肝、膽、CT診斷文字部分

上腹CT課件文字部分易文中2024/2/71第一節(jié)肝臟第一節(jié)檢查技術(shù)一、檢查準(zhǔn)備空腹，口服水500-800ml二、平掃三、增強(qiáng)掃描（一）快速滴注增強(qiáng)掃描（二）團(tuán)注動(dòng)非態(tài)掃描（三）團(tuán)注動(dòng)態(tài)掃描（四）CTACTAP四、延遲掃描2024/2/72右葉間裂肝中裂左葉間裂右葉間裂肝裂1）正中裂：此裂在肝膈面相當(dāng)于

肝下緣膽囊切跡中點(diǎn)與腔靜脈窩上緣左側(cè)（肝左靜脈匯入下腔靜脈).將肝分為右半肝和左半肝兩部分，2）右葉間裂：位于正中裂右側(cè)，此裂相當(dāng)于肝下緣的肝右下角和膽囊切跡中點(diǎn)處，斜向左上方至下腔靜脈右側(cè)緣的連線平面，裂中有肝右靜脈經(jīng)過(guò)。將右半肝分為右前葉和右后葉。3）左葉間裂：位于正中裂左側(cè)，起自腔靜脈窩上緣左側(cè)肝左靜脈匯入下腔靜脈處，沿肝的膈面行向前下，到臍切跡處轉(zhuǎn)至肝的臟面，循左縱溝續(xù)延至此裂起始處。此裂將肝左半葉分為左外側(cè)葉和左內(nèi)側(cè)葉。4）左段間裂：于肝左靜脈匯入下腔靜脈處與肝左緣中點(diǎn)的連線延伸，至臟面止于左縱溝中點(diǎn)處的相應(yīng)平面，將肝左外側(cè)葉分為上、下兩段。5）右段間裂：于肝臟面橫溝右側(cè)端向右延伸至肝右緣中點(diǎn)處的連線，繞至膈面經(jīng)肝右面中部連至右葉間裂。此裂將右后葉分為上、下兩段。左段間裂右段間裂2024/2/73右半肝右前葉尾狀葉右段右后葉（上、下段）左半肝尾狀葉左段左內(nèi)葉左外葉（上、下段）肝中裂右葉間裂左葉間裂右葉間裂左葉間裂2024/2/74前緣膽囊切跡肝圓韌帶切跡(臍切跡)

臟面

肝門

（第一肝門）→肝蒂

借“H”形溝—右葉、左葉、方葉

、尾狀葉

肝蒂中主要結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系：肝左、右管居前，肝固有動(dòng)脈左、右支居中，肝門靜脈左、右支居后肝圓韌帶裂

靜脈韌帶裂

靜脈韌帶

膽囊窩

腔靜脈溝

（第2肝門）膽囊方葉肝圓韌帶肝右葉裸區(qū)下腔靜脈肝左葉肝固有動(dòng)脈尾狀葉肝門靜脈靜脈韌帶2024/2/75原發(fā)性肝癌的CT診斷

及鑒別診斷

CTdiagnosisanddifferentialinprimaryhepaticcarcinoma2024/2/76原發(fā)性肝癌的CT診斷

CTdiagnosisinprimaryhepaticcarcinoma

肝細(xì)胞癌是比較常見(jiàn)的惡性腫瘤，占原發(fā)性肝惡性腫瘤的75%～85%,世界各地發(fā)病率不同，亞洲、非洲發(fā)病率較高，歐美較低，我國(guó)為高發(fā)區(qū)。任何年齡都可發(fā)病，40~49歲發(fā)病率最高，男性明顯多于女性。日本統(tǒng)計(jì)五年生存率30～40%。手術(shù)越早越好。2024/2/77臨床表現(xiàn)

clinicalfeatures

早期無(wú)明顯癥狀。一般癥狀有消瘦、無(wú)力、食欲減退、肝區(qū)疼痛，約1/3～2/3患者有低燒。黃疸為晚期癥狀。有的表現(xiàn)為急性腹痛，腫瘤破裂出血性休克，消化道出血以及高燒等。肝細(xì)胞癌合并肝硬化的發(fā)生率很高，統(tǒng)計(jì)約占80%左右。同時(shí)，肝硬化患者中有25%～

40%合并肝細(xì)胞癌。2024/2/78臨床表現(xiàn)

clinicalfeatures

此外HbsAg陽(yáng)性者、特發(fā)性血色病、A1抗胰蛋白酶缺乏癥以及Budd-Chiarisyndrome等肝細(xì)胞癌的發(fā)生率也高。早期肝癌放免法多次AFP>400。2024/2/79病理分型

pathogentyers

1、結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)型；腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，與周圍組織境界清晰，可有纖維性假被膜，一般早期無(wú)或極少向被膜外浸潤(rùn)及形成門靜脈內(nèi)瘤栓。占肝癌的50%以上至2/3。分單結(jié)節(jié)型，多結(jié)節(jié)型（為多中心發(fā)生或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移），可見(jiàn)兩個(gè)以上基本相同的癌結(jié)節(jié)。2024/2/7102、巨塊型，占33%；3、彌漫型，

按大小分類：1、巨塊型≥5cm；2、小肝癌≤3cm；3、微小肝癌≤1cm2024/2/711

肝硬化癌變是一個(gè)逐漸演變的過(guò)程，經(jīng)歷了下列階段：肝內(nèi)再生結(jié)節(jié)——腺瘤樣增生——不典型腺瘤樣增生——癌前病變——早期癌——早期進(jìn)展癌——典型癌。

2024/2/712

病程從出現(xiàn)病灶（1-10mm），到亞臨床期平均26～64個(gè)月。早期及AFP（—）的肝癌分化好，大肝癌分化差。有的2～3年無(wú)變化，一旦開(kāi)始生長(zhǎng)馬上長(zhǎng)大。2024/2/713CT檢查方法

CTmethodofexamination

掃描前空腹，口服白開(kāi)水500-800ml。平掃按設(shè)計(jì)范圍依次掃描，一般選用層厚10mm，層距10mm。肝臟CT檢查常規(guī)應(yīng)行平掃加增強(qiáng)掃描。平掃意義不大。2024/2/714增強(qiáng)掃描作用1、進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)病變，提高病變的檢出率。2、根據(jù)其增強(qiáng)特點(diǎn)，利于確定病變性質(zhì)，有助于定性診斷及鑒別診斷。3，根據(jù)所顯示的肝內(nèi)血管解剖，可鑒別平掃圖像上的血管斷面，擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管斷面，還是小結(jié)節(jié)病變。4，可進(jìn)一步顯示肝靜脈，門靜脈及膽管等結(jié)構(gòu)。平掃增強(qiáng)2024/2/715增強(qiáng)掃描作用1、進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)病變，提高病變的檢出率。2、根據(jù)其增強(qiáng)特點(diǎn)，利于確定病變性質(zhì)，有助于定性診斷及鑒別診斷。3，根據(jù)所顯示的肝內(nèi)血管解剖，可鑒別平掃圖像上的血管斷面，擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管斷面，還是小結(jié)節(jié)病變。4，可進(jìn)一步顯示肝靜脈，門靜脈及膽管等結(jié)構(gòu)。平掃增強(qiáng)2024/2/716螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描的理論依據(jù)

肝臟是具有雙重血供的特殊器官，正常情況下肝動(dòng)脈血供約占20%，門靜脈供血占80%。而肝癌正好相反，幾乎全部（90～99%）由肝動(dòng)脈供血，門脈極少參與，為螺旋CT雙期掃描提供了不可缺少的條件。2024/2/717

螺旋CT雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描

spiralCTdynamicenhencementscan

掃描分單純門脈期掃描、雙期或者三期掃描。掃描方法:采用“二快一長(zhǎng)”技術(shù)。注射方法：團(tuán)注法（intravenourbolusinjectiontechnique

）

造影劑量：80～100ml（1.5ml/kg）。注射V=2～3.5ml/s。掃描時(shí)間：A期：18-30s。V期：60-70s。HAP從開(kāi)始注射到掃描的延遲時(shí)間與注射方式有關(guān)。2024/2/718A期：25-30s。1、肝固有動(dòng)脈顯影。2、花脾。3、門靜脈不顯影。4、桔征。A期判斷標(biāo)準(zhǔn)2024/2/719桔征桔征：對(duì)腎腫塊，一般均需做皮質(zhì)期和實(shí)質(zhì)期雙期掃描，皮質(zhì)期（動(dòng)脈期）：注入造影劑后20～30s后表現(xiàn)為腎皮質(zhì)明顯均勻強(qiáng)化，而髓質(zhì)不強(qiáng)化，此時(shí)腎的橫斷面圖像宛如切開(kāi)桔子的斷面。叫“桔征”；持續(xù)60s左右。2024/2/720

原發(fā)性肝癌的CT表現(xiàn)

CTmanifestationsinprimaryhepaticcarcinoma

平掃(plainscan)：CT、MRI一樣，無(wú)法定性。一般病變與正常組織密度差>10Hu才能對(duì)比出來(lái)。腫瘤一般呈低密度。結(jié)節(jié)型可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀腫塊。

出現(xiàn)高密度的原因：鈣化（5%以下）、出血、合并脂肪肝。

2024/2/721增強(qiáng)掃描

contrastenhancementscan

肝內(nèi)腫塊，有暈圈征（由假包膜形成）。1、A期：腫瘤明顯強(qiáng)化，呈高密度。2、門脈期：密度降低，呈“快進(jìn)快出”（僅見(jiàn)于小肝癌）。3、A-V短路：A脈期增強(qiáng)可見(jiàn)肝癌與鄰近部分肝組織同時(shí)強(qiáng)化。4、A期顯示率為86%；V期為67.3%2024/2/722肝癌的其它CT表現(xiàn)1、靜脈內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)。2、膽管內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)14.4%。3、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移也稱子灶。4、出血。5、肝硬化（80%），脾大。6、肝外浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移。2024/2/723

幾種特殊類型的肝癌

1、外生型肝癌

2、異位性肝癌3、硬化型肝癌4、纖維板層樣肝癌：2024/2/724纖維板層樣肝癌(FLHCC)

為肝細(xì)胞癌的一個(gè)亞型，1965年由Edmondson首先報(bào)道。發(fā)生于無(wú)肝硬化之年輕患者（15～35歲），約占肝細(xì)胞癌的1%

～2%，男女發(fā)病率相等，肝功能一般良好，AFP一般不升高（10%以下）。2024/2/725纖維板層樣肝癌(FLHCC)病理改變：肉眼形態(tài)可見(jiàn)腫瘤邊緣有分葉狀凹陷，中心為纖維化改變，切面觀與局限性結(jié)節(jié)增生類似。2024/2/726CT表現(xiàn)：除有肝細(xì)胞癌之影像學(xué)特征外，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)中心呈低密度區(qū)，還可見(jiàn)鈣化，及少有AV脈短路、門脈癌栓等。

纖維板層樣肝癌2024/2/727鑒別診斷

differentialdiagnosis

P4201、肝海綿狀血管瘤(hepaticcavernoushaemangioma)：為肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，女性居多，絕大部分肝血管瘤無(wú)任何臨床癥狀，單個(gè)多見(jiàn)。2024/2/728CT表現(xiàn)(1)平掃表現(xiàn)：均呈圓形或卵圓形低密度，小血管瘤境界不清楚，密度均勻。大的血管瘤，通常4cm以上，瘤灶中央可見(jiàn)更低密度區(qū)，呈裂隙狀、星形或不規(guī)則形

(2)增強(qiáng)：①早期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，“戒指征”特征性表現(xiàn)。②增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行性向病灶中央擴(kuò)散③延遲掃描呈等密度（T>3min）。2024/2/7292、膽管細(xì)胞癌起源于肝內(nèi)膽管的上皮細(xì)胞。若腫瘤起源于左右肝管或總肝管稱為肝外膽管癌，將在膽道系統(tǒng)討論。臨床表現(xiàn)：膽管細(xì)胞癌在肝臟原發(fā)惡性腫瘤中占第二位。男女比例相近，平均年齡50歲左右，臨床以上腹不適和腫塊為首發(fā)癥狀，均無(wú)乙型肝炎或肝硬化的證據(jù)，血液AFP（—）。2024/2/730CT表現(xiàn)

平掃，無(wú)包膜，輪廓欠清的低密度實(shí)質(zhì)性病灶，部分病灶內(nèi)有不規(guī)則高密度鈣化影其特點(diǎn)為位于病灶內(nèi)，數(shù)目多而小，密度高，形態(tài)不規(guī)則。2024/2/731CT表現(xiàn)增強(qiáng)后：病灶邊緣較平掃時(shí)清楚，病灶有不均勻增強(qiáng)。A期：強(qiáng)化。V期：密度更高。形成一個(gè)由多個(gè)結(jié)節(jié)組成的病灶，還可見(jiàn)小衛(wèi)星灶，遠(yuǎn)段肝管擴(kuò)張。2024/2/7323、肝腺瘤

(hepaticadenoma)本病主要發(fā)生在育齡期婦女，與長(zhǎng)期口服避孕藥關(guān)系密切。病灶呈圓形或卵圓形，幾乎都有包膜。2024/2/733CT表現(xiàn)（1）平掃：在沒(méi)有并發(fā)出血時(shí)，腫瘤密度與正常肝實(shí)質(zhì)接近或略低，邊緣清晰，呈球形，如不仔細(xì)觀察平掃易漏診，有假包膜。出血率大于HCC。C+：周圍可見(jiàn)“透明環(huán)”影，為特異性表現(xiàn)。有時(shí)在CT或病理上都難以與肝癌鑒別。2024/2/734肝腺瘤：有假包膜，周圍可見(jiàn)“透明環(huán)”影，為特異性表現(xiàn)。出血率大于HCC。

2024/2/7354、肝局灶性結(jié)節(jié)增

（Focalnodularhyperplasisofliver）為肝臟非常少見(jiàn)的良性占位病變，實(shí)際上并非真正的腫瘤，無(wú)惡性變，無(wú)出血并發(fā)癥等。該病男女發(fā)病率為1：4，主要見(jiàn)于年輕女性。常無(wú)臨床癥狀，常于腹部或肝臟因其他原因作影像學(xué)檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。與肝腺瘤不同，無(wú)出血傾向，一般不需處理。2024/2/736CT表現(xiàn)1、平掃呈等密度，看到星芒壯瘢痕機(jī)會(huì)只有40%。2、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可充分反映病灶的特點(diǎn)，如早期往往呈均勻高密度，灶中心的疤痕組織無(wú)強(qiáng)化，成為低密度區(qū)域。門脈期呈等密度，中央有一根血管，中心開(kāi)花。3、延遲掃描中心瘢痕強(qiáng)化。2024/2/7375、轉(zhuǎn)移瘤

(metastaticmasses)

轉(zhuǎn)移途徑：1、門靜脈，消化系統(tǒng)臟器的惡性腫瘤主要由門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，其中以胃癌和胰腺癌最為常見(jiàn)。2、肝動(dòng)脈，最常見(jiàn)的為乳腺癌和肺癌。3、淋巴途徑轉(zhuǎn)移到肝臟。2024/2/738CT表現(xiàn)1、大多為多發(fā)，也有形成巨塊的。2、以肝臟表面分布為主。3、多數(shù)為少血供，（病灶血供的多少與原發(fā)腫瘤有一定關(guān)系）。4、病灶周圍一般無(wú)假性包膜。5、有“牛眼征”，病灶中心為低密度、邊緣為高密度強(qiáng)化，最外層密度又低于肝實(shí)質(zhì)。2024/2/739CT表現(xiàn)6、中心鈣化（多見(jiàn)于結(jié)腸粘液癌、胃粘液癌、卵巢癌、乳腺膠質(zhì)癌，其他尚有胰島細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤、黑色素瘤和骨肉溜等）。7、囊腫性轉(zhuǎn)移占（2%～4%）。8、出血多見(jiàn)。9、有腹膜后林巴結(jié)腫大。2024/2/7406、肝膿瘍

(hepaticabscess)

肝膿腫分細(xì)菌性和阿米巴性兩類，前者多見(jiàn)。臨床癥狀嚴(yán)重，死亡率高。主要感染途徑為：①膽道，包括膽囊炎、膽管炎和膽道蛔蟲(chóng)病；②門靜脈，所有腹腔內(nèi)、胃腸道感染均可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，常見(jiàn)相典型例廣為急性化膿性闌尾炎；③肝動(dòng)脈，全身各部化膿性炎癥經(jīng)血行到達(dá)肝臟，患者常有敗血癥。致病茵以革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽(yáng)性菌；④直接蔓延，鄰近組織器官如膽囊等化膿性炎癥。2024/2/741臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛和叩擊痛、肝腫大及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性升高，以及全身中毒性癥狀，在這之前可能已有某處局部感染史。少數(shù)病例發(fā)熱及肝區(qū)癥狀不明顯。2024/2/742CT表現(xiàn)

早期：蜂窩征，車輪征。典型肝膿腫：可見(jiàn)①平掃示低密度占位，其中心區(qū)域CT值略高于水而低于正常肝組織(4—26Hu）左右，圓形為主。②病灶邊緣多數(shù)不清楚。2024/2/743CT表現(xiàn)：③膿腫周圍往往出現(xiàn)不同密度的環(huán)形帶，稱環(huán)征或靶征，可以是單環(huán)、雙環(huán)甚至三環(huán)。三環(huán)表明：(外環(huán))水腫帶、(中環(huán))一般為纖維肉芽組織，強(qiáng)化最明顯、(內(nèi)環(huán))由炎癥組織構(gòu)成，強(qiáng)化不及肉芽組織，如內(nèi)層由壞死組織則不出現(xiàn)強(qiáng)化。④腫塊內(nèi)積氣。2024/2/7447、肝母細(xì)胞瘤（hepatoblastoma

）

為兒童原發(fā)性肝惡性腫瘤，類似成人肝癌。好發(fā)年齡為3歲以下，一歲以下更多見(jiàn)。

2024/2/745

肝母細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)：肝內(nèi)實(shí)性腫快，易液化壞死中心呈低密度，可鈣化。2024/2/7468、肝血管平滑肌脂肪瘤(hepaticangiomylipoma)：有血管、平滑肌、脂肪組織,CT值為-5～-300Hu2024/2/747肝血管平滑肌脂肪瘤2024/2/748二、慢性血吸蟲(chóng)肝病日本血吸蟲(chóng)的成蟲(chóng)寄生于腸系膜下靜脈內(nèi)，產(chǎn)生大量蟲(chóng)卵，主要累及結(jié)腸和肝臟，晚期導(dǎo)致血吸蟲(chóng)病肝硬化，其CT表現(xiàn)幾乎是特征性的，CT檢查可幫助確診及了解有無(wú)合并癥。2024/2/749CT表現(xiàn)

(1)肝硬化和門脈高壓。(2)肝內(nèi)鈣化：沿鄰近小葉表面延伸縱橫交叉成地圖狀或網(wǎng)狀形態(tài)，又叫龜背征。(3)肝內(nèi)匯管區(qū)低密度灶及中心血管影(4)門靜脈系統(tǒng)鈣化：沿門脈系統(tǒng)分布(5)腸系膜纖維收縮：(6)結(jié)腸壁增厚鈣化(7)合并肝占位2024/2/750(2)肝內(nèi)鈣化：沿鄰近小葉表面延伸縱橫交叉成地圖狀或網(wǎng)狀形態(tài)。

結(jié)腸壁增厚鈣化2024/2/751第八節(jié)肝臟彌漫性病變

肝臟既是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)器官，又參與代謝過(guò)程，故肝臟的彌漫性病變病種甚多，包括各種原因的肝硬化，代謝異常如脂肪肝、尼曼-匹克氏病、糖元貯積病、肝淀粉樣變性、血色素沉著癥和肝豆?fàn)詈俗冃裕z原結(jié)締組織病變?nèi)缂t班狼瘡，血液系統(tǒng)疾病如白血病和淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)等等。2024/2/752

一、肝硬化

(CirrhosisofLiver)

肝硬化病因甚多，如肝炎、酒精和藥物中毒、膽汁郁積、肝臟淤血及其他少見(jiàn)因素(代謝、寄生蟲(chóng)病等)，國(guó)內(nèi)以乙型肝炎為主要病因。肝細(xì)胞大量壞死，正常肝組織代償性增生，形成許多再生結(jié)節(jié)，同時(shí)伴肝內(nèi)廣泛纖維化，致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝臟體積縮小。2024/2/753CT表現(xiàn)

1、肝臟大小和形態(tài)(1)肝臟體積和肝葉比例改變。(2)纖維組織增生和肝葉收縮的結(jié)果致肝裂增寬和肝門區(qū)擴(kuò)大。

(3)肝臟結(jié)節(jié)增生使表面高低不平。

2024/2/754CT表現(xiàn)2、肝臟密度：纖維化、結(jié)節(jié)再生、變性壞死和脂肪變性等病理改變常致肝臟密度高低不均。3、繼發(fā)性改變①脾腫大；②腹水；③門脈高壓，表現(xiàn)為門脈主干擴(kuò)張，常人直徑<13mm，>18mm有擴(kuò)張。4、合并癥（肝癌）。2024/2/755

二、肝脂肪變性

(FanttyDegeneration)

脂肪肝為肝臟的一種代謝功能異常。系過(guò)量脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)的過(guò)度沉積，又名肝臟脂肪浸潤(rùn)。發(fā)病機(jī)制與下列因素有關(guān)：喝酒；內(nèi)分泌和代謝性疾病，如糖尿病、柯興氏綜合征和高血脂病，以及肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠、化療和激素治療等。2024/2/756CT表現(xiàn)1、肝密度降低（正常高于脾）2、肝內(nèi)血管陰影的改變，肝靜脈和門靜脈的主要主支清晰可辯；3、有時(shí)可見(jiàn)正常肝島。2024/2/757鑒別診斷無(wú)論局灶型脂肪浸潤(rùn)或彌漫型脂肪肝中的正常肝島，均須與以病變鑒別：浸潤(rùn)型肝癌轉(zhuǎn)移癌血管瘤肝膿腫等