呼吸機使用教材

呼吸機使用機械通氣的目的改善肺的氣體交換1緩解呼吸窘迫2改善壓力－容積關(guān)系3主動治療作用4機械通氣的適應(yīng)癥氣管插管（氣管插管術(shù)、氣管切開術(shù)）1呼吸衰竭24機械通氣的并發(fā)癥氣壓傷1相關(guān)性肺炎2減少心排血量3腦水腫4機械通氣的相對禁忌癥肺大皰和肺囊腫1急性心肌梗死2低血壓和休克3咯血、活動性肺結(jié)核4機械通氣的方式有創(chuàng)通氣機械通氣無創(chuàng)通氣無創(chuàng)與有創(chuàng)機械通氣區(qū)別無創(chuàng)有創(chuàng)連接方法面罩或接口器插管或切開死腔增大減小睡眠上氣道阻塞有無清除分泌物困難容易密封緊固性較差好同步觸發(fā)較差較好通氣保障較低較好鎮(zhèn)靜藥物不能用可用患者配合/舒適要求高要求低呼吸機的使用科室：

重癥護理：

ICU、CCU、RCU等內(nèi)科系統(tǒng)：

呼內(nèi)、心內(nèi)、傳染、神經(jīng)內(nèi)等外科系統(tǒng)：

麻醉、燒傷、普外、泌外、神外等急救系統(tǒng)：

急救中心、急診等醫(yī)學(xué)院校：

實驗室、教學(xué)應(yīng)用等其它：……機械通氣的指征機械通氣呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療效果不佳潮氣量<3ml/kgR>35

通氣量<3L或>20LPaO2<50mmHgPaCO2>50-60mmHgPao2/FiO2<200通氣指標(biāo)氣體交換指標(biāo)呼吸機使用以德國西門子900-C呼吸機為例。呼吸機使用呼吸機主機呼吸機空氣壓縮機呼吸機使用呼吸機開機順序主機工作壓呼吸機主機氧氣空壓機呼吸機參數(shù)設(shè)定成人呼吸頻率：10次/分潮氣量：8-10ml/kg＞10kg通氣量：kg×0.2呼吸頻率：1-3歲：30-40次/分

2-7歲：20-25次/分

7-14歲：18-20次/分＜10kg通氣量：kg×0.3呼吸頻率：

新生兒：40-50次/分

1歲：30-40次/分每分通氣量=潮氣量×呼吸頻率呼吸機構(gòu)造空氧混合器濕化器呼吸機構(gòu)造呼吸機構(gòu)造呼吸機構(gòu)造呼吸機構(gòu)造呼吸機構(gòu)造呼吸機構(gòu)造呼吸機構(gòu)造呼吸機構(gòu)造呼吸機構(gòu)造呼吸機構(gòu)造呼吸機構(gòu)造呼吸機構(gòu)造呼吸機構(gòu)造呼吸機構(gòu)造呼吸機構(gòu)造呼吸機報警系統(tǒng)呼吸機使用常用機械通氣模式1，容量控制不管患者自發(fā)呼吸如何，呼吸機以一定的潮氣量及呼吸頻率，有規(guī)律地強制性的向患者送氣。不允許病人有自主呼吸，并且必須服從機械通氣，所有參數(shù)均有呼吸機提供。適用于呼吸停止、嚴(yán)重呼吸功能低下如麻醉、中樞病變、神經(jīng)-肌肉病變、各種中樞抑制藥物過量及嚴(yán)重胸部損傷等。常用機械通氣模式2，同步間歇指令通氣（SIMV）

SIMV為自主呼吸與輔助通氣結(jié)合，每次指令通氣均為患者自主呼吸觸發(fā)，若在等待觸發(fā)期內(nèi)無自主呼吸則呼吸機自行給與控制通氣。同步間歇指令通氣（SIMV）SIMV優(yōu)點減少撤機難度醫(yī)護病心理上安全防止呼堿減低氣道壓減少對心血管影響防止呼吸肌萎縮與運動失調(diào)減少人機對抗同步間歇指令通氣（SIMV）同步間歇指令通氣（SIMV）缺點：病人仍需自主呼吸，使呼吸肌不能完全休息，原發(fā)呼吸肌疲勞不能很快消除。自主呼吸消耗功，尤其是對病情判斷不準(zhǔn)確，參數(shù)設(shè)定過低會加重呼吸肌做功。同步間歇指令通氣（SIMV）同步間歇指令通氣（SIMV）主要用于：呼吸衰竭早期呼吸肌疲勞不明顯，無人機對抗，病人易接受。撤離呼吸機前使用，適當(dāng)減少機械通氣頻率，有利于鍛煉呼吸肌功能，不發(fā)生呼吸機依賴。呼氣末正壓通氣（PEEP）概念：人為地在呼氣末氣道及肺泡內(nèi)保持一個高于大氣壓的壓力水平。優(yōu)點：防止或重新恢復(fù)肺泡膨脹，功能殘氣量增加，防止呼氣末時小氣道或肺泡閉陷，并可減少間質(zhì)水腫。缺點：影響靜脈回流，降低心排出量，可使顱內(nèi)壓增高加重腦水腫，引起腸道及肝臟淤血，增加氣道平均壓。呼氣末正壓通氣（PEEP）對循環(huán)無不良影響而達(dá)到最大肺順應(yīng)性選擇PEEP數(shù)值應(yīng)先從2—5cmH2O開始逐漸增加至有效改善血氣，F(xiàn)iO2≤0.5-0.6PaO2≥70mmHg,血壓心排量無明顯減少一般為10cmH2O，不超過15-20cmH2O最佳PEEPPEEP主要用于低氧血癥肺水腫手術(shù)COPD尤其ARDS，單靠提高FiO2不能改善缺氧。肺炎，肺水腫用PEEP增加氧合，減輕水腫、炎癥。大手術(shù)后預(yù)防治療肺不張。用PEEP支撐小氣道，有利于CO2排出并解除支氣管痙攣。PEEP禁忌癥支氣管胸膜瘺等低血容量肺氣腫嚴(yán)重循環(huán)功能不全氣道管理的幾個問題氣管插管的并發(fā)癥喉損傷:聲帶水腫,聲帶麻痹(雙側(cè)),勺狀軟骨脫位,喉頭水腫,肉芽組織形成,潰瘍導(dǎo)管移位:脫出及過深經(jīng)鼻插管的并發(fā)癥:鼻竇炎,中耳炎氣道管理的幾個問題人機對抗危害:增加呼吸功耗;增高氣道壓;減少通氣量;減少回心血流量;患者恐懼感原因:患者因素呼吸機因素:觸發(fā)靈敏度不當(dāng)吸氣流量過高或過低潮氣量過大或過小吸呼時比I:E不當(dāng)呼吸頻率不當(dāng)氣道管理的幾個問題溫度:32-34℃24小時或1周適當(dāng)?shù)某錃舛〞r放氣氣道濕化管道更換球囊相對濕度:95-100%簡易方法:每次滴入1.5-3ml,每日總量視痰液性質(zhì)而定,

400-500ml正壓通氣對通氣功能的影響機械通氣使肺擴張，使缺氧及CO2潴留得以改善，使肺牽張感受器和化學(xué)感受器傳入呼吸中樞的沖動減少，自主呼吸受到抑制。胸廓和膈肌機械感受器傳入沖動的改變，也可反射性的使自主呼吸抑制。正壓通氣對V/Q的影響V/Q改善：機械性擴張作用使通氣不良肺泡的肺容積增加，增加肺泡通氣使低V/Q趨于正常；能使萎陷肺泡重新復(fù)張，減少分流，并通過改善低氧和CO2潴留，緩解肺血管痙攣，降低死腔通氣，使高V/Q亦趨于正常。V/Q惡化：往往見于氣道壓較高和（或）肺順應(yīng)性較好時。局部肺泡過渡通氣（hyperinflation），肺泡壓增高，使得肺血管受壓，肺血流減少；而過高的胸內(nèi)壓又使回心血量減少，心輸出量降低，導(dǎo)致V/Q增加；如果潮氣量較小，局部肺泡通氣不足，肺泡壓力低，血流增多，分流增加，會造成V/Q降低，同樣不利于氣體交換。正壓通氣對彌散功能的影響彌散功能與膜彌散能力、肺血管床容積與氣體和血紅蛋白的結(jié)合速率有關(guān)。正壓通氣通過減輕肺水腫、增加功能殘氣量和提高肺泡與毛細(xì)血管之間的壓力梯度，使彌散能力增加?；匦难繙p少，使肺血管床容積下降，彌散降低。肺容積變化對循環(huán)系統(tǒng)的影響（1）自主神經(jīng)系統(tǒng)：肺擴張反射地引起副交感神經(jīng)興奮，心率和血壓下降（2）肺血管阻力：使肺泡周圍的肺泡血管受壓，阻力增加。

當(dāng)肺容積增加時，受間質(zhì)壓力影響的肺泡外血管由于間質(zhì)彈性回縮力增加，間質(zhì)壓降低，其阻力下降．但肺容積增加總的凈效應(yīng)往往是使肺血管阻力增加．

肺容積降低時，由于肺彈性回縮力下降，肺泡外血管阻力增加，同時使終末氣道趨于陷閉，產(chǎn)生低氧性肺血管收縮，肺血管阻力進一步增加．

對ＡＲＤＳ和肺間質(zhì)纖維化的患者加用呼氣末正壓（PEEP），使功能殘氣量增加，在一定程度上可降低肺血管阻力。（3）對心包腔的擠壓：類似心包填塞，使回心血量減少，心輸出量降低。嚴(yán)重時使冠脈受壓，心肌供血減少，心功能受損。正壓通氣對其他臟器功能的影響對腦功能的影響：通過增高PaO2改善腦缺氧。通過降低PaCO2使腦血流下降，減輕腦水腫和顱內(nèi)壓力，但如果通氣過度會使腦血管過度收縮，血流減少，加重腦缺氧。

PEEP等會使頸靜脈壓力升高從而使顱內(nèi)壓升高。正壓通氣對其他臟器功能的影響對肝功能及消化道影響：

改善缺氧和二氧化碳潴留，有利于肝功能恢復(fù)，改善消化道癥狀。可影響血液動力學(xué)，并且影響靜脈回流，使肝臟淤血，加重肝功能破壞?？赏ㄟ^增加門靜脈壓力引起消化道出血。會引起應(yīng)急性潰瘍。正壓通氣對其他臟器功能的影響對腎功能影響：

通過增高PaO2、降低PaCO2可改善腎功能。通過影響血液動力學(xué)，使腎血流減少，會加重腎功能損害。撤機指征（1）原發(fā)病已基本痊愈或受到控制，病情穩(wěn)定，營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好。（2）神志清楚或已恢復(fù)到機械通氣前較好的狀態(tài)，肺部感染得到控制。（3）自主呼吸增強，吸痰時暫時斷開呼吸機，患者無明顯的呼吸困難，降低機械氣量患者能自主代償。（4）撤機前已停用鎮(zhèn)靜安定藥物。撤機指征（5）血氣分析在一定時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持在100g/L以上。（6）酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。（7）呼吸頻率＜25～30次/min，通氣量＜10L/min，潮氣量＞5ml/kg體重，停機吸氧FiO2＜40％時，PaCO2＜50～60mmHg，PaO2＞60mmHg。簡單血氣分析正常值動脈血氣靜脈血氣

PH7.35--7.45PH7.35--7.45PCO235--45PCO246--50PO280--120PO260--80BE±3BE±3SaO2＞90%SaO2＞75%簡單血氣分析酸堿平衡紊亂（動脈血氣分析）PH＜7.35酸中毒

＞7.45堿中毒PCO2＜35呼吸性堿中毒（呼吸）＞45