支氣管哮喘病人的護(hù)理課件

支氣管哮喘病人的護(hù)理BronchialAsthma1教學(xué)內(nèi)容及要求掌握支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理診斷以及護(hù)理措施。熟悉支氣管哮喘的實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷及預(yù)防了解支氣管哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制2概述俗稱“吼病”，中醫(yī)稱“哮證”，是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題，被世界衛(wèi)生組織列為疾病中四大頑癥之一。每年5月的第一個(gè)周二為世界哮喘日，宗旨是使人們意識(shí)到哮喘是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題；宣傳已經(jīng)取得的科技進(jìn)步；并促使公眾和有關(guān)當(dāng)局參與實(shí)施有效的管理方法。

31998年12月11日，主題“幫助我們的兒童呼吸”2000年5月8日，主題“讓人人正常的呼吸”2001年5月3日，主題“聯(lián)合起來(lái)戰(zhàn)勝哮喘”2002年5月7日，主題“認(rèn)識(shí)哮喘”2003年5月6日，主題“重視哮喘，健康生活”2004年5月4日，主題“重視哮喘，減輕負(fù)擔(dān)”2005年5月3日，主題“哮喘未滿足的需求”2006年5月2日，主題“滿足哮喘患者的需要”2007年5月1日，主題“哮喘是能夠控制的”2008年5月6日，主題“哮喘是能夠控制的”

2009年5月5日，主題“控制哮喘你能行”2010年5月4日，主題是“哮喘是能夠控制的”

2011年5月3日，主題是“哮喘是能夠控制的”4貝多芬1770-182742歲時(shí)哮喘發(fā)作死亡由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納56流行病學(xué)全球約1.6億哮喘患者各國(guó)患病率1%-13%不等，我國(guó)1%-4%13-14歲兒童患病率3%-5%40%患者有家族史兒童多于青壯年，城市高于農(nóng)村，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家7由多種炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解

定義8病因遺傳因素多基因遺傳血緣親屬患病率高于群體患病率雙親多存在氣道高反應(yīng)性9環(huán)境因素吸入物：塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫等感染：病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)食物：魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶藥物：心得安、阿斯匹林氣候變化、運(yùn)動(dòng)病因10發(fā)病機(jī)制不完全清楚變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō)氣道反應(yīng)性增高神經(jīng)—受體失衡學(xué)說(shuō)11變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)免疫學(xué)機(jī)制血管通透性↑平滑肌收縮粘液分泌↑炎C浸潤(rùn)12氣道炎癥學(xué)說(shuō)哮喘的本質(zhì)——?dú)獾姥装Y氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的基本的病理改變和反復(fù)發(fā)作的主要病理生理機(jī)制以肥大細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞在氣道浸潤(rùn)和聚集分泌多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在

13氣道高反應(yīng)性（AHR）氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)的過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一AHR為哮喘患者的共同病理生理特征出現(xiàn)AHR并非都是哮喘長(zhǎng)期吸煙、接觸臭氧、病毒性上感、COPD等也可出現(xiàn)AHR14神經(jīng)-受體失衡學(xué)說(shuō)α-腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性增加，M膽堿能受體功能失調(diào)β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)收縮氣道的受體水平升高α受體，M1受體，M3受體，P物質(zhì)受體舒張氣道的受體水平下降β受體，M2受體，VIP受體15正常人哮喘病人病理16病理17臨床表現(xiàn)癥狀

先兆：干咳、呼吸緊迫感、噴嚏、流淚發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解夜間、凌晨發(fā)作或加重18體征視診：胸廓飽滿，過(guò)度充氣狀叩診：過(guò)清音聽(tīng)診：兩肺廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長(zhǎng)（嚴(yán)重者無(wú)哮鳴音——寂靜胸）嚴(yán)重哮喘時(shí)可出現(xiàn)心率加快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺臨床表現(xiàn)19臨床表現(xiàn)特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘病人以連續(xù)咳嗽為唯一癥狀并持續(xù)1個(gè)月以上，常于凌晨發(fā)作，氣道反應(yīng)性增高，一般治療無(wú)效而解痙劑和糖皮質(zhì)激素治療有效。哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)過(guò)一般治療不能緩解者。表現(xiàn)為氣促明顯，心率增快，嚴(yán)重者血壓下降，大汗淋漓、發(fā)紺、極度焦慮甚至嗜睡和意識(shí)障礙。運(yùn)動(dòng)性哮喘、藥物性哮喘、職業(yè)性哮喘20并發(fā)癥發(fā)作期

氣胸、縱隔氣腫、肺不張、猝死長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染

慢支、肺氣腫、肺心病21輔助檢查血液檢查：一般正常發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高合并感染時(shí) WBC、N%增高痰液檢查嗜酸性粒細(xì)胞夏科雷登結(jié)晶（charcort-leyden結(jié)晶體）Cerola小體（脫落氣道上皮細(xì)胞形成）22輔助檢查肺功能檢查通氣功能檢測(cè)一秒鐘用力呼氣量FEV1↓一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值FEV1/FVC%↓最大呼氣中期流速M(fèi)MEF↓呼氣流速峰值PEF↓FEV1/FVC%低于70%或低于正常預(yù)計(jì)值80%——判斷氣道阻塞的最重要指標(biāo)23支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測(cè)定氣道的可逆改變陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：用支氣管舒張藥后FEV1增加＞15%，且其絕對(duì)值增加＞200ml輔助檢查24肺功能檢查

支氣管激發(fā)試驗(yàn)：測(cè)定氣道反應(yīng)性吸入激發(fā)劑：醋甲膽堿、組胺

適用于：FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70%以上的病人

陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：FEV1下降＞20%

PEF及其變異率測(cè)定：反應(yīng)氣道通氣功能變化日內(nèi)或晝夜PEF變異率≥20%，符合氣道氣流受限可逆性改變的特點(diǎn)

輔助檢查25輔助檢查胸部X線檢查兩肺透光度增加、呈過(guò)度充氣狀態(tài)緩解期無(wú)異常2627血?dú)夥治鯬aO2↓、PaCO2正常、pH正常過(guò)度通氣：PaO2↓、PaCO2↓、pH↑、呼堿氣道阻塞嚴(yán)重：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓、呼酸過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)用于指導(dǎo)避免變應(yīng)原接觸和脫敏治療輔助檢查28診斷29

診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣，物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率≥20％。

符合l～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘301.急性發(fā)作期：氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。2.慢性持續(xù)期：在哮喘非急性發(fā)作期，哮喘病人仍有不同頻率和（或）不同程度的哮喘癥狀或PEF降低3.緩解期：經(jīng)過(guò)或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上分期及病情評(píng)價(jià)31哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)體位心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩脈搏/分無(wú)喘息喘息胸腹矛盾呼吸輔助呼吸肌和三凹征呼吸頻率嗜睡或意識(shí)模糊精神狀態(tài)講話方式呼吸急促危重臨床特點(diǎn)＞120100-120＜100通常響亮響亮中度，常在呼吸末出現(xiàn)常有常有多無(wú)常＞30/分增快增快經(jīng)常出現(xiàn)煩躁時(shí)有煩躁可有煩躁單字成短語(yǔ)能成句休息時(shí)稍事活動(dòng)走路時(shí)

重度中度

輕度可平臥喜坐位端坐呼吸不能講話32初始吸入支氣管擴(kuò)張劑后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%奇脈（收縮壓下降）＜50%（100L/分成人）或作用持續(xù)時(shí)間＜2小時(shí)50~70%＞70%成人＞25mmHg兒童20-40mmHg10-25mmHg消失，提示呼吸肌疲勞常有可有無(wú)危重

重度中度

輕度臨床特點(diǎn)和/或PaCO2≤90%90-95%＞95%SaO2%（吸入空氣）可能出現(xiàn)呼吸衰竭＞45mmHg≤45mmHg＜40mmHg可能有紫紺＜60mmHg60～80mmHg正常PaO2(吸入空氣）pH降低哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)33慢性持續(xù)期哮喘病情分級(jí)34鑒別診斷一、心源性哮喘

見(jiàn)于左心衰竭，可吸入β2受體激動(dòng)劑鑒別，禁用嗎啡和腎上腺素。二、喘息型慢性支氣管炎

實(shí)際上為慢性支氣管炎合并哮喘三、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)

見(jiàn)于熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、外源性變應(yīng)性肺泡炎等。35

支氣管哮喘心源性哮喘病史個(gè)人（或家族）哮喘發(fā)作史或過(guò)敏性鼻炎、濕疹史心臟病史(先心、心肌病、心肌炎、鳳心、高心、冠心)好發(fā)季節(jié)秋、春，明顯季節(jié)性不明顯肺部體征呼氣延長(zhǎng)、呼氣相哮鳴音、彌散雙肺底干濕啰音痰液白痰少泡沫淡、粉紅色胸部X線肺野清晰肺淤血、心臟改變緩解方法β2興奮劑、氯茶堿洋地黃、氨茶堿、嗎啡、利尿劑起病年齡青少年中老年ECG檢查改變不明顯（除肺性β波）改變36

支氣管哮喘喘息型支氣管炎好發(fā)年齡兒童中老年好發(fā)季節(jié)秋晚春冬早春長(zhǎng)期咳嗽少多咯痰癥狀少多哮鳴音以呼氣相為主，彌漫吸呼相均有，彌漫局部偏重發(fā)作性強(qiáng)差可逆性強(qiáng)差對(duì)β2興奮劑敏感差感染癥象少多過(guò)敏體質(zhì)多少37

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀。

2．防止哮喘的加重。

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平。

4．保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。

5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限。

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。

治療—治療目標(biāo)38治療—控制標(biāo)準(zhǔn)最少的(理想，無(wú))哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無(wú)急診就醫(yī)最少(或無(wú))需用

2激動(dòng)劑無(wú)活動(dòng)受限，包括運(yùn)動(dòng)PEF變異率<20%(接近)正常PEF最少的(或無(wú))藥物副作用39一、脫離過(guò)敏原（最有效）：避、移、忌、替

治療40二、藥物治療

緩解癥狀

治療β2受體激動(dòng)劑茶堿類抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑預(yù)防類藥物控制發(fā)作41治療（一）緩解哮喘發(fā)作-支氣管擴(kuò)張劑

1.β2受體激動(dòng)劑-控制急性發(fā)作的首選

作用：激活腺苷酸環(huán)化酶，cAMP升高，鈣離子減少，松弛氣道平滑肌

副作用：心悸，骨骼肌震顫

β2受體下調(diào)氣道反應(yīng)性增高應(yīng)間斷使用421.β2受體激動(dòng)劑

有吸入、口服和靜脈用藥三種劑型

首選吸入法：直接作用于呼吸道，作用迅速，用量小，不良反應(yīng)少持續(xù)霧化吸入多用于重癥和兒童病人

口服：用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘

靜脈：嚴(yán)重哮喘，只在其他療法無(wú)效時(shí)使用治療434445

2.茶堿類作用機(jī)制：

抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的

cAMP濃度，松弛支氣管平滑肌興奮呼吸中樞和呼吸肌抗炎調(diào)節(jié)免疫治療46口服給藥：包括氨茶堿（每日劑量6-10mg/kg）和控(緩)釋茶堿（夜間哮喘）靜脈給藥：用于重、危癥哮喘。氨茶堿首次劑量為4～6mg/kg，注射速度不超過(guò)0.25mg／(kg·min)大于10min，靜脈滴注維持量為0.6～0.8mg／(kg·h)，日注射量一般不超過(guò)1.0g（安全有效濃度6-15ug/ml）不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。治療473.抗膽堿能藥物

機(jī)制：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，減少痰液常用藥物：異丙托溴銨

擴(kuò)張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)老年人的療效不低于年輕人。

尤其適用于夜間哮喘和多痰患者

治療48（二）控制哮喘發(fā)作

1.糖皮質(zhì)激素--控制哮喘發(fā)作最有效的藥物作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞

2受體的反應(yīng)性。

吸人藥物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松（最常用）起效慢，規(guī)律用1周以上起效口服劑：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍（用于吸入無(wú)效或短期加強(qiáng)）

靜脈用藥：首選甲潑尼龍，氫化可的松

重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，提倡及早靜脈給藥，癥狀緩解后逐漸減量，后改口服或吸入劑維持治療49

包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5—脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，包括扎魯司特,孟魯司特和異丁司特

在哮喘治療中的地位：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素?？蓽p少中—重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。

2.白三烯調(diào)節(jié)劑治療503.預(yù)防類藥物色甘酸鈉：職業(yè)性、阿斯匹林性、運(yùn)動(dòng)性哮喘。酮替芬：過(guò)敏性哮喘。治療51三、急性發(fā)作期的治療

目的：糾正低氧血癥，盡快緩解氣道阻塞，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥治療52

治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行

1.輕度

每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)

出現(xiàn)癥狀時(shí)間斷吸入短效β2受體激動(dòng)劑。效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動(dòng)劑控釋片或加用抗膽堿藥。治療532.中度加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服強(qiáng)的松20～60mg/d。規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注。治療54

3.重度至危重度

靜滴氨茶堿或沙丁胺醇?？诜兹┺卓箘ｌo滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d。病情緩解改為口服激素，逐漸減量。持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥。預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。治療55治療1.間歇至輕度：β2-受體激動(dòng)劑（吸入或口服）、茶堿、小劑量糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉2.中度：吸入β2-受體激動(dòng)劑或緩釋片、茶堿、安可來(lái)、異丙托溴銨，定量吸入糖皮質(zhì)激素3.重度：規(guī)律吸入β2

-受體激動(dòng)劑或茶堿+異丙托溴銨、吸入糖皮質(zhì)激素>6000ug∕d或口服強(qiáng)的松維持量≤10ug/d

原則：個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量，副作用最少，最佳控制癥狀哮喘的教育及管理四、哮喘的長(zhǎng)期治療56祛除誘因，抗感染等